Prostatakarzinom Techniken der konformalen Strahlentherapie

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1 Prostatakarzinom Techniken der konformalen Strahlentherapie Dr. med. O. Waletzko, Praxis für Strahlentherapie am Klinikum Dortmund

2 Einsatzgebiete für externe Strahlentherapie Primäre Strahlentherapie des Prostatakarzinoms als Alternative zur Operation Strahlentherapie postoperativ ( adjuvant ) Strahlentherapie bei Rezidiv ( Salvage -RT) Strahlentherapie bei Metastasen Strahlentherapie bei Gynäkomastie

3 Externe Strahlentherapie Grundlagen Strahlentherapie bei Prostatakarzinom ist immer ein lokales Therapieverfahren (im Gegensatz zur Hormontherapie oder Chemotherapie). Ebenso wie bei einer OP ist gute Balance zwischen notwendiger Radikalität am Tumor und Schonung der gesunden Organe zum Funktionserhalt wichtig: So viel wie nötig, aber nur so wenig wie möglich!

4 Externe Strahlentherapie Grundlagen Unabhängig von der technischen Ausstattung ist ein hohes Maß an Fachwissen über die Anatomie der Beckenorgane und über das biologische Verhalten des Prostatakarzinoms Grundlage für eine gute Therapie. Die Konzeption der Bestrahlung muss auf die individuelle Risikosituation eines jeden Patienten genau zugeschnitten werden um einen maximalen Nutzen für den bestrahlten Patienten zu erzielen.

5 Externe Strahlentherapie Grundlagen Individuelle Risikosituation - Berücksichtigung von: Alter und Begleiterkrankungen sowie Beschwerden und Wünsche des Patienten PSA, PSA-Verlauf, Histologie (Gleason Grading) T-Stadium, N-Stadium, M-Stadium

6 Externe Strahlentherapie Grundlagen Individuelle Risikosituation: Wie ausgedehnt muss das Bestrahlungsgebiet sein? Müssen die LK-Stationen bestrahlt werden? In wieweit müssen die Samenblasen bestrahlt werden? Welche Strahlendosis ist erforderlich? Ist ggf. zusätzliche Hormonbehandlung notwendig?

7 Externe Strahlentherapie Grundlagen Erst nachdem all diese Fragen geklärt sind kommt die Überlegung nach der optimalen Bestrahlungstechnik zum Tragen. Zunächst also braucht man einen guten Plan...

8 Externe Strahlentherapie Grundlagen

9 Externe Strahlentherapie Grundlagen Dann braucht man für ein gutes Ergebnis eine gute Technik! Erst der Mensch - dann die Technik!

10 Externe Strahlentherapie Grundlagen Dann braucht man für ein gutes Ergebnis eine gute Technik! Erst der Mensch - dann die Technik!

11 Externe Strahlentherapie Grundlagen Im Therapieverlauf ist eine kontinuierliche Überwachung der technischen Parameter und damit der Behandlungsqualität notwendig Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Information der Patienten über Verhaltensmaßregeln Überwachung und Therapie von ggf. erkennbaren Nebenwirkungen

12 Strahlentherapie Grundprinzipien Unterschiedliche Reparaturfähigkeiten von gesunden und malignen Geweben: Prinzip der Fraktionierung - Aufteilen der Strahlendosis in Einzelfraktionen zur Erholung der Normalgewebe Meist ca. 8-9 Wochen Behandlungsdauer

13 Dreidimensionale Probleme:

14 Dreidimensionale Lösungen!

15 Wassily Kandinsky: Kreise im Kreis, 1923

16 Was aber hier tun????

17 Die Lösung lautet: 3D-CRT: 3-dimensionale Computer-gestützte, konformale Strahlentherapie IMRT: IntensitätsModellierte RadioTherapie

18 Strahlentherapie Historische Aspekte 1895 W.C. Röntgen entdeckt die X-Strahlen 1895 erste Skelett-Röntgenaufnahme 1896 erste Durchführung einer Strahlentherapie 1898 Entdeckung des Radiums (Curie) 1899 Heilung eines Hauttumors durch Bestrahlung 1907 Strahlentherapie eines Gebärmutterkrebses 1922 Radioonkologie wird eigene Fachdisziplin 1988 Facharzt für Strahlentherapie in Deutschland

19 Tiefendosisverläufe Tag der Organkrebszentren am Klinikum DO

20 Tiefendosisverläufe Tag der Organkrebszentren am Klinikum DO

21 Kobaltbombe, Victoria Hospital 1951

22 GE Maxitron und 1965

23 Strahlentherapie der 60er Jahre Einfache Technik mit 2-4 Bestrahlungsfeldern Primärblenden begrenzen das Strahlenbündel Form der Strahlenfelder ist rechteckig oder quadratisch Strahlung trifft gesundes Gewebe genau so wie Tumor Pink = Bestrahlungsfeld bzw. durchstrahltes Gebiet Dosis muss niedrig gehalten werden um Schäden am gesunden Gewebe zu vermeiden

24 Dosisprofil: Einfaches Feld

25 Geformte Bestrahlungs- Felder - 70er Jahre Abschirmblöcke und Keilfilter werden eingesetzt und schonen erstmals gesundes Gewebe Abschirmblöcke helfen bei der Ausblendung Abschirmblöcke werden per Hand für jedes Bestrahlungsfeld ausgetauscht Eine typische Bestrahlung umfasst 4 Bestrahlungsfelder Dosis ist noch immer relativ niedrig Grob angepasste Bestrahlungsfelder

26 3-D Strahlentherapie späte 80er Jahre Individuell gegossene Blöcke passen den Strahl an die Tumorform an Die Modellierung des Strahls aus vielen Richtungen passt die Strahlendosis an das Tumorvolumen an Eine typische Bestrahlung umfasst 4-6 Einstrahlrichtungen Die Dosis ist immer noch relativ niedrig Die Blöcke werden immer noch per Hand ausgetauscht

27 Konformale 3-D Strahlentherapie Ausblendungen werden mit den ersten Multileaf-Kollimatoren automatisiert (MLC) Weniger arbeitsintensiv der Bestrahlungsraum muss zum Blockwechsel nicht betreten werden Einführung des Multileaf- Kollimators (MLC) Die Strahlentherapeuten benutzen CT- Untersuchungen um den Tumor für präzisere Bestrahlungsplanung zu genau sehen Die Behandlung besteht aus 4-6 Einstrahlrichtungen

28 Dosisprofil MLC - Feld

29 Dosisprofil MLC Feld mit Keilfilter

30 Vom Block zum MLC

31 Anfänge der 3D-Technik Zunächst simple 4-Felder Box-Technik

32 Anfänge der 3D-Technik Zunächst simple 4-Felder Box-Technik Später Umstellung auf mehrere Schrägfelder Gesamtdosen von ca Gy

33 Anfänge der 3D-Technik Erstmalig vorhersehbare Verteilung der Strahlendosis durch Berechnung der Dosisbeiträge in allen drei Raumachsen Dokumentation der Erfassung des Tumorgebietes Erstmals Optimierung der Schonung von gesunden Organen

34 Anfänge der 3D-Technik Nachteile: Durch die nach heutigen Maßstäben nicht mehr zeitgemäße Technik blieb die maximal erreichbare Strahlendosis begrenzt - Dosis-Eskalation nur unter Inkaufnahme von Risiken oder Komplikationen möglich.

35 Perfektionierung der 3D-Technik Prinzip: Durch Erhöhung der Einstrahlrichtungen, ggf. in Verbindung mit kleinen Sub-Feldern (Overlays) ist eine weitere Optimierung der Dosisverteilung möglich:

36 Perfektionierung der 3D-Technik Prinzip: Durch Erhöhung der Einstrahlrichtungen, ggf. in Verbindung mit kleinen Sub-Feldern (Overlays) ist eine weitere Optimierung der Dosisverteilung möglich: Bessere Tumor-Erfassung bei reduzierter Belastung der angrenzenden Normalgewebe

37 1. Serie mit 7 Feldern

38 2. Serie mit 7 Feldern

39 3. Serie mit 5 Feldern

40 Aufwändige Technik:

41 Gute Dosisverteilung

42 Gute Rektumschonung

43 Intensitätsmodulierte RT ab Ende der 90er Jahre Teilt jedes Feld in zahlreiche Segmente (bis zu 500/Winkel) Erlaubt Dosissteigerung bei aggressiven Tumoren; bester Schutz für gesundes Gewebe Revolution der Strahlentherapie IMRT liefert eine exakte Dosis für jedes Gebiet 9 und mehr Felder mit 1000en von Segmenten im Einsatz Verbessert Präzision / Genauigkeit

44 Technik der IMRT Der MLC wird dynamisch: Es bewegen sich die Lamellen während der Bestrahlung dynamisch über das Strahlenfeld ( Sliding Window -Technik)

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46 IMRT der Prostata

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49 Bildfusion CT - MRT

50 Bildfusion CT - MRT

51 Komplexe Anatomie Enge Nachbarschaft von Prostata und gesunden Nachbarorganen Herausforderung für RT-Planung IMRT: Überlegene Möglichkeiten

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53 IMRT: Dosisverteilung

54 IMRT: Dosisverteilung

55 Ablauf der Bestrahlung

56 Ablauf der Bestrahlung

57 Ablauf der Bestrahlung

58 Fazit externe Strahlentherapie - Primärtherapie - Zur OP gleichwertige Heilungsraten, auch in frühen und gut operablen Stadien Dank moderner Strahlentherapie-Verfahren. Langzeit-Ergebnisse sind verfügbar: Krankheitsfreiheit nach 10 Jahren: 78-89%

59 Fazit externe Strahlentherapie - Primärtherapie - Dank fortschrittlicher 3D-CRT oder IMRT: Belastung von Rektum und Harnblase erheblich reduziert, geringe Rate an NW, minimale Rate an Komplikationen. Dank moderner Vielfelder-Technik minimale Hautbelastung, durch Tätowierung Waschen, Duschen, Baden problemlos möglich.

60 Fazit externe Strahlentherapie - Allgemeines - Auch bei älteren Patienten mit mehrfachen Begleiterkrankungen durchführbar Auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien erfolgreich, ggf. mit simultaner HT Komplett ambulant durchführbar, Kostenerstattung ist gesichert

61 Fazit externe Strahlentherapie - Ausblick - Weiterhin gemeinsam für Erfolge kämpfen, Gutes noch besser machen!

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63 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!