RiSK Kopf-Hals-Bogen Basisdokumentation

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1 RiSK- Studienzentrale Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Radioonkologie Universitätsklinikum der Westfälischen Wilhelms- Universität Münster Albert-Schweitzer-Campus 1 Gebäude A1 Tel: 0251/ (auszufüllen durch Studienzentrale Münster) RiSK Kopf-Hals-Bogen Basisdokumentation Primärtherapie (inkl. primärer Metastasierung) Therapie im Fall eines Krankheitsrezidivs oder Progresses Nr. Name: Geburtsdatum: Vorname: Geschlecht: männlich weiblich Diagnose: Datum ED: Therapiestudie / Behandlungsprotokoll: Therapiekonzept: kurativ palliativ/symptomorientiert Behandelnde Kinderonkologie: (Anschrift/Tel./ Adresse beh. Arzt, ggf. Stempel) Behandelnde Radioonkologie: (Anschrift/Tel./ Adresse beh. Arzt, ggf. Stempel) Tumorsitz: Zielgebiete der Bestrahlung: (Definierungshilfen nach Dokument XXX oder mitschicken der DRRs möglich) Körperhöhe vor Bestrahlungsbeginn: Körpergewicht vor Bestrahlungsbeginn: cm kg RiSK- Einverständniserklärung: beigefügt nicht extra erforderlich (Ewing-/Hodgkin-/CWS-Guidance-/ALL-/NPC-/SIOP-LGG-/Kraniopharyngeom-Studien) wird nachgereicht RiSK_CRF_Kopf-Hals_V3.0_ docx 1 von 6 12 January 2015

2 RiSK- Studienzentrale, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Radioonkologie,Universitätsklinikum der Westfälischen Wilhelms- Universität Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1 (Studienzentrale Münster) Präradiotherapeutische Funktionseinschränkungen, Anomalitäten (z.b. Blutwerte), Organschäden und Funktionseinschränkungen: im Bestrahlungsgebiet:, welche: außerhalb Bestrahlungsgebiet:, welche: Bestrahlungsplanung Bestrahlter Organbereich: Zielvolumen I Zielvolumen II (Feldeinschränkung, Boost) Zielvolumen III (Feldeinschränkung, Boost) Stehfeld Gegenfelder > 2 Felder Stehfeld Gegenfelder > 2 Felder Stehfeld Gegenfelder > 2 Felder Zahl der Strahlenfelder: Isodosenplan CT/MRT gestützt 3 D Planung Dosisvolumenhistogramm ICRU 50 Umschließende Isodose % % % ½ Durchmesser Sonstige Dosierung Röntgen- Simulation CT- Simulation Linac- Photonen Linac-Elektronen Energie: MeV MeV MeV IMRT Protonen Mischtechnik Bolusmaterial Stereotakt. Bestrahlung Brachytherapie IORT Seed-Implantation PTV (ml): RiSK_CRF_Kopf-Hals_V3.0_ docx 2 von 6 12 January 2015

3 RiSK- Studienzentrale, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Radioonkologie,Universitätsklinikum der Westfälischen Wilhelms- Universität Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1 (Studienzentrale Münster) Lagerungshilfen: Bestrahlung Gesichtsmaske Gipsschale Stereotaxiering Vakuumkissen Sedierung/Kurznarkose andere: Zielvolumen I Zielvolumen II Zielvolumen III Bestrahlungsbeginn Bestrahlungsende Anzahl der Bestrahlungstage Bestrahlungspausen, Tage, Tage, Tage Grund der Pausen Gesamtdosis im Zielvolumen(Gy) Einzeldosis (Gy) Fraktionierung... x... Gy/Woche... x... Gy/Woche... x... Gy/Woche Bemerkungen: Bereits früher Strahlentherapie erfolgt? Zielgebiet Überschneidung mit akt. ZV Dosis (Einzel-, Gesamtdosis) Bestrahlungszeitraum (genaue Datumsangaben, wenn möglich) Operation im Bestrahlungsfeld: nicht bekannt vor Bestrahlung erfolgt: nicht bekannt nach Bestrahlung vorgesehen: nicht bekannt Art der Operation: RiSK_CRF_Kopf-Hals_V3.0_ docx 3 von 6 12 January 2015

4 RiSK- Studienzentrale, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Radioonkologie,Universitätsklinikum der Westfälischen Wilhelms- Universität Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude A1 (Studienzentrale Münster) Chemotherapie vor Radiotherapie: nicht bekannt Chemotherapie simultan zur Radiotherapie: nicht bekannt Chemotherapie nach Radiotherapie (geplant): nicht bekannt Kommentare zu therapieassoziierten Akut-Toxizitäten während der Strahlentherapie (bitte immer zusätzlich den Bogen zur Akuttoxizität ausfüllen) a) b) c) Wenn möglich relevante Unterlagen beilegen, v.a. Arztbriefe Datum Name des Arztes Unterschrift/Klinikstempel RiSK_CRF_Kopf-Hals_V3.0_ docx 4 von 6 12 January 2015

5 RiSK_CRF_Kopf-Hals_V3.0_ docx 5 von 6 12 January 2015 RiSK Radiotherapie - Organdosen WIRBELSÄULE UND RÜCKENMARK Dosisdokumentation u. Toxizitätsnachsorge für Wirbelkörper und Myelon 10Gy Angabe der bestrahlten Wirbelkörper: von bis D-max in den bestrahlten WK: Gy D-min in den bestrahlten WK: Gy Dosisgradient unterhalb 20 Gy im bestrahlten Wirbelkörper? Angabe der bestrahlten Myelonabschnitte: von bis D-max im bestrahlten Segment: Gy D-min im bestrahlten Segment: Gy KNOCHEN UND WEICHTEILE Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge bei (Teil)Dosis 10 Gy D-max (Gy) Gesamter Knochen im ZV Proximale Epiphysenfuge im Feld distale Epiphysenfuge im Feld partiell partiell Kalotte Rippen re. Rippen li. Gesamte Extremitäten-Zirkumferenz im Feld : (ohne Lymphstreifen) ZNS Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge wenn im Zielvolumen Helmfeld bei ZNS Prophylaxe / ZNS-Befall bei ALL / AML, verordnete Dosis: Gy Ganzhirn-Bestrahlung, verordnete Dosis: Gy Teilhirn-Bestrahlung < 20 Gy hier keine weitere Dokumentation notwendig > 20 Gy D-max (Gy) D-min (Gy) Hypophyse Chiasma opticum Hirnstamm

6 RiSK_CRF_Kopf-Hals_V3.0_ docx 6 von 6 12 January 2015 ORBITA Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge bei jeder eingestrahlten Dosis D-max (Gy) Gesamtes Organ im ZV D-max (Gy) Gesamtes Organ im ZV Auge re. Auge li. Linse re. Linse li. Tränendrüse re. Tränendrüse li. Nervus optic. re. Nervus optic. li. OHR Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge bei jeder eingestrahlten Dosis D-max (Gy) D-max (Gy) Parallele Chemo mit Cisplatin: Mittelohr re. Mittelohr li. Innenohr re. Innenohr li. SPEICHELDRÜSEN Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge bei (Teil)Dosis 20 Gy Gl. parotis re., D-max: Gy, komplett im ZV: Gl. Sub-mandibularis re., D-max: Gy, komplett im ZV: Gl. parotis li., D-max: Gy, komplett im ZV: Gl. Sub-mandibularis li., D-max: Gy, komplett im ZV: ZÄHNE / KIEFER Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge bei jeder eingestrahlten Dosis. Bestrahlte Zähne: Kiefergelenk links im Bestrahlungsfeld, D-max: Gy Kiefergelenk rechts im Bestrahlungsfeld D-max: Gy SCHILDDRÜSE Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge bei jeder eingestrahlten Dosis im Zielvolumen, D-max: Gy, komplett im ZV: nicht im ZV, Dosimetrie: Abstand zum Feldrand: cm Erfassung von Streustrahlung auf Dosimetrie-Bogen KEHLKOPF Dosisdokumentation und Toxizitätsnachsorge bei (Teil)Dosis 20 Gy D-max: Gy Ausmaß des bestrahlten Organanteils 20 Gy: < 1/3 1/3 2/3 > 2/3 komplett Datum Name des Arztes Unterschrift/Klinikstempel