Radio-Chemotherapie Rektumkarzinom - Gliederung -

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1 Die Radio-Chemotherapie im multimodalen Behandlungskonzept des Rektumkarzinoms André Buchali Klinik und Praxis für Strahlentherapie und Radioonkologie, Neuruppin Praxis für Strahlentherapie, Brandenburg/H. - Gliederung - Epidemiologie Indikationen Ablauf der Bestrahlung Strahlenbiologie neoadjuvante Therapie moderne Strahlentherapie palliative Strahlentherapie Akutnebenwirkungen, Pflege 1

2 kolorektale Karzinome Land Brandenburg - stadienbezogene Inzidenz - Qualitätsbericht des klinischen Krebsregisters 2012 Tumorzentrum Land Brandenburg Rektumkarzinome Land Brandenburg - (neo-) adjuvante Therapie: Stadium II / III - Qualitätsbericht des klinischen Krebsregisters 2012 Tumorzentrum Land Brandenburg 2

3 Kolorektale Karzinome Land Brandenburg - altersbezogene Inzidenz - Qualitätsbericht des klinischen Krebsregisters 2012 Tumorzentrum Land Brandenburg Rektumkarzinome Land Brandenburg - (neo-) adjuvante Therapie: Stadium II / III - Qualitätsbericht des klinischen Krebsregisters 2012 Tumorzentrum Land Brandenburg 3

4 Rektumkarzinome Land Brandenburg - (neo-) adjuvante Therapie: Stadium II / III - Qualitätsbericht des klinischen Krebsregisters 2012 Tumorzentrum Land Brandenburg Zielgebiet der Strahlentherapie 4

5 - prognostische Bedeutung - Op vs. Op + postoperative Strahlentherapie *1 - Lokalrezidivrate: (24% vs. 20%) - Überleben: (43% vs. 52%) postoperative Strahlentherapie vs. Radio-Chemotherapie *3 - Lokalrezidivrate: (17% vs. 8%) - 5-J krankheitsfreies ÜL: (55% vs. 72%) - 5-J Gesamtüberleben: (53% vs. 66%) *1 GITSG NEJM 1985 *3 GITSG NEJM 1985 Bosset NEJM 2006 Gerard JCO prognostische Bedeutung - postoperative RCT: Bolus vs. Dauerinfusion *4 - Lokalrezidivrate: (47% vs. 37%) - Fernmetastasen: (40% vs. 31%) - Überleben: (60% vs. 70%) *4 O Connell, NEJM,

6 - prognostische Bedeutung - postoperative vs. neoadjuvante Langzeit-RCT *5 - Lokalrezidivrate: (13% vs. 6%) - Überleben: = - akute Toxizität III /IV (40% vs. 27%) - späte Toxizität III /IV (24% vs. 14%) - Spinktererhalt tiefsitzender Ca: (19% vs. 39%) GH HH-01 *5 Sauer et al. NEJM, Indikationen - vor großer Primärtumor (T3, T4) Lymphknotenbefall Operation non in sano (R1,2) keine radikale Operation Inoperabilität (lokal, internistisch) Symptomlinderung, Palliation nach ID MR-01 6

7 - zeitlicher Ablauf - 1. Aufklärungsgespräch, Terminierung zu hart! Bitte ruhig liegen! 2. Bestrahlungsplanungs-CT - zeitlicher Ablauf - 3. ärztliche Bestrahlungsplanung ID KU-01 7

8 - zeitlicher Ablauf - 3. ärztliche Bestrahlungsplanung ID KU-01 - zeitlicher Ablauf - 3. ärztliche Bestrahlungsplanung ID KU-01 8

9 - zeitlicher Ablauf - 4. physikalische Bestrahlungsplanung ID KU-01 - zeitlicher Ablauf - 4. physikalische Bestrahlungsplanung ID KU-01 9

10 Überlebensfraktion zeitlicher Ablauf - 5. Radio- Chemo- therapie 5 x 1.8 Gy / Woche, Gesamtdosis 50.4 Gy simultane Chemotherapie: 5-Fluorouracil, 1000 mg/m 2 / 24h, d 1-5, Wo. 1,5 5-Fluorouracil, 225 mg/m 2 / 24h, d Fraktionierung - Strahlung schädigt alle Zellen gleich Höhe der ED korreliert mit irreparablem Strahlenschaden alle Zellen reparieren einen Teil des Strahlenschadens Tumorgewebe repariert schlechter als Normalgewebe Normalgewebe Tumorgewebe 10

11 Rektumkarzinom: neoadjuvante Therapie - Grundlage - Bestrahlungsfeld Rektumkarzinom: neoadjuvante Therapie - Grundlage - Sauerstoffgehalt ist perfusionaabhängig! O 2 O. O. 11

12 - prognostische Bedeutung - neoadjuvante Kurzzeit-RT vs. Langzeit RCT - Downsizing - R1 Resektionsrate - pathologische CR (1% vs. 16%) - CRM + (13% vs. 4%) - Akuttoxizität III /IV (3% vs. 18%) - Lokalrezidivrate: = (11% vs. 16%) - 5-J Gesamtüberleben: = (67% vs. 66%) - Spättoxizität III /IV (10% vs. 7%) Bujko, Radiother Oncol, Behandlungsstrategie - Langzeitvorbehandlung Strategie: - 28 x 1,8 Gy = 50,4 Gy - Radio-Chemotherapie - Op. Intervall: 4-6 Wo. Indikation: - guter AZ - wenig Komorbidität - Tumorverkleinerung Kurzzeitvorbehandlung Strategie: - 5 x 5 Gy = 25 Gy - Radiotherapie - Op. Intervall: 3-7 Tage Indikation: - höheres Alter - höhere Komorbidität 12

13 Rektumkarzinome Land Brandenburg - neoadjuvante Therapie: Stadium II / III - 100% 80% 60% 40% Kurzzeit Langzeit 20% 0% Qualitätsbericht des klinischen Krebsregisters 2012 Tumorzentrum Land Brandenburg - wozu moderne Bestrahlungstechniken gut sind - Stockholm I Stockholm II 3D Planung IMRT BH GR-01 13

14 - intensitätsmodulierte Strahlentherapie: IMRT - Konzept: individuelle Modulation der Dosisleistung innerhalb der einzelnen Bestrahlungsfelder - Berücksichtigung der Tumormasse und Risikoorgane - intensitätsmodulierte Strahlentherapie: IMRT - Ziele: - optimalere Schonung von Risikoorganen - komplette Erfassung des meist irregulären Zielvolumens - Senkung des integralen Hochdosisvolumens - Dosiseskalation im makroskopischen Tumor GR-01 14

15 volumenadaptierte Strahlentherapie: VMRT - ID MH-01 kolorektale Karzinome - palliative Strahlentherapie Strategie: - kürzere Gesamtbehandlungszeit - höhere Einzeldosis - weniger Fraktionen Ziele: - wenig Nebenwirkungen - Schmerzlinderung - Knochenstabilisierung, Osteosynthesesicherung - Blutungsstillung - Passageerhalt - Linderung der Neurologie / Hirnödem 15

16 kolorektale Karzinome - palliative Strahlentherapie - ID UC-01 kolorektale Karzinome - palliative Strahlentherapie - ID KJ-01 ID JK-01 ID SB-01 16

17 - Therapiemorbidität: was können wir erwarten - Zielvolumina - Rektum - LA - perirektal - präsacral - iliacal intern - iliacal commun Risikoorgane - Haut - Darm - Blase - Sphinkter - Blase - Anus - Vagina - Uterus - Nervenplexus - Knochen BW-01 - Therapiemorbidität: Haut - akut Erythem, feuchte Epitheliolyse Pigmentierung spät Pigmentierung, Fibrose Pflege: - Waschen mit klarem Wasser oder milder Seife - keine Kosmetika, Parfümstoffe - trocken lassen - ggf. Lin.aquosum, Panthenol, Calendula, Cortisonsalbe 17

18 - Therapiemorbidität: Blase - akut Dysurie, Algurie spät (Schrumpfblase) Pflege: - Bestrahlung mit voller Blase - viel trinken - Ausschluß bakterielle Infektion - Infektionstherapeutika (Acimethin) - Analgetika (Novalgin) - ggf. Antibiotika - Therapiemorbidität: Darm - akut Diarrhoe, erhöhter Stuhldrang Blähungen, Schleimabgang spät Narben, Blutung, Stenose Pflege: - stopfende Mittel (Kaoprompt, Aplona, Mucofalk) - peristaltiksenkenden Mittel! (Imodium) - Ernährung! 18

19 - Therapiemorbidität: Übelkeit - Pflege: - Ernährung! - Gastroprokinetika (MCP, Vergentan) - 5-HT 3 -Antagonisten (Ondansetron, Granisetron) - ggf. Kombination mit Dexamethason - Ernährung 1 - allgemein: - fett-, ballaststoffarme Kost - mehrere kleine Mahlzeiten - Weißmehlprodukte (Weißbrot, Zwieback) Blähungen, Diarrhoe: - Hafer-, Reisschleim, Nudeln, - Banane, Apfel, Kartoffel, Spinat, Karotte Übelkeit, Erbrechen: - kühle, leicht gewürzte Speisen - kalte Getränke 19

20 - Ernährung 1 - bei Diarrhoe nicht empfohlen: - Säfte, Kaffee, Alkohol - Rohkost, frisches Obst - Vollkornprodukte - Kohl, Pilze - Milch- Milchprodukte - Fette - Gebratenes - wer eine Strahlentherapie vermeiden will - 20