Hirnmetastasen PRO Radiochirurgie: Indikation und Technik M. Kocher

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1 Hirnmetastasen PRO Radiochirurgie: Indikation und Technik M. Kocher Klinik für Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie, UniKlinik Köln & Institut für Neurowissenschaften und Medizin 4, FZ Jülich Seite 1

2 Klassische Indikation zur Radiochirurgie: DGN-Leitlinie 2015 Singuläre oder solitäre zerebrale Metastase Oligometastasierung (2 4 Hirnmetastasen < 2.5 cm), auch postoperativ Keine oder stabile (> 3 Monate) extrakranielle Tumormanifestationen Kleine, tief gelegene Läsionen Operativ nicht gut zugängliche Läsionen, z.b. Hirnstamm Geringer raumfordernder Effekt der Metastase (Durchmesser < 3 cm) Rezidivmetastase nach Ganzhirnbestrahlung oder nach Operation Guter Allgemeinzustand Internistische Komorbidität Seite 2

3 Radiochirurgie Hirnmetastasen: Technik Fixierung / Lokalisation: - invasiver Stereotaxierahmen - spezielle Maske/ Fixierung am Oberkiefer mit Gebißabdruck - frameless / IGRT Bestrahlungsgerät: - LINAC mit Rundkollimator oder MLC - g-knife - Cyber-Knife Zielvolumen/ Bestrahlungstechnik: - Definition GTV/ CTV/ PTV und Risikostrukturen - ein oder mehrere Zielpunkte - Stehfelder / Arcs / VMAT Seite 3

4 Radiochirurgie Hirnmetastasen: Technik: Essentials Fixierung: - möglichst präzise / reproduzierbar (< 1mm), rigide oder IGRT Bestrahlungsgerät/-technik: - auch bei optimaler Planung möglicher Einfluss auf Planqualität Zielvolumen/ Bestrahlungsplanung - GTV in T1KM, CTV-Saum 0-1mm, PTV-Saum 0-1mm (?) - möglichst steiler Dosisabfall (je nach Technik 50-65%-Isodose) - keine Dosisspitzen im Hirngewebe - geringe Volumendosis im Gehirn - Toleranzdosen der Hirnnerven beachten Seite 4

5 Cyberknife-Radiochirurgie: 1x18Gy/ 65%-Isodose NSCLC, links parietale Metastase Bestrahlungsplanung Initiales MRT MRI 4 Mon. Seite 5

6 Bestrahlungsgerät/-technik: Einfluss auf Planqualität Seite 6

7 Bestrahlungsgerät/-technik: Einfluss auf Planqualität Seite 7

8 Dosis-Wirkungsbeziehung crude rate crude rate Seite 8

9 Radiochirurgie Hirnmetastasen: Outcome in Phase-III-Studien Phase-III Studie n Anzahl/ max. DM JROSG 99-1 (Aoyoma 2006) EORTC (Kocher 2011) N0574 (Brown 2016) Dosis Mets: 3cm < 2cm: 22-25Gy > 2cm: 18-20Gy Met: 3.5cm 1-3 Mets: 2.5cm 20Gy (14-25 Gy) Mets: 3cm < 2cm: 24Gy > 2cm: 20Gy Lokale Kontrolle Neue Hirnmets ÜL Radionekrose 73% / 1y 64% / 1y 8.0 m 1/67 69% / 2y 48% / 2y 10.9 m 1/100 73% / 1y 30% / 1y 10.4 m 5/105 Seite 9

10 Local Recurrence Distant Brain Mets Seite 10

11 Overall Survival Cognitive Function Seite 11

12 Radiochirurgie Hirnmetastasen: Spezielle Indikationen Multiple (> 5) Metastasen Große (> 3cm) Metastasen Postoperativ (Resektionshöhle) Rezidiv mit Re-Radiochirurgie Seite 12

13 Multiple (> 5) Hirnmetastasen g-knife, largest tumor < 10ml, total volume < 15ml Seite 13

14 Postoperative Radiochirurgie Local Control Distant brain failure Overall Survival Seite 14

15 Postoperative normofraktionierte RT Lokale RT: 40Gy / 2.67Gy Seite 15

16 Postoperative normofraktionierte RT vs. Radiochirurgie SRS: 12Gy (30ml) -20Gy (4ml) 2mm margin WBRT: 30.0Gy/ 3.0Gy 37.5Gy/ 2.5Gy Seite 16

17 Hypofraktionierte stereotaktische Bestrahlung Lokale Kontrolle vs. Biologische Dosis (BED, a/ß = 10Gy) n=525 Pat. / 729 Mets. Seite 17

18 Erneute Radiochirurgie nach Lokalrezidiv Seite 18

19 Zusammenfassung Standardindikation: 1-4 Hirnmets <2.5(-3) cm, adjuvante WBRT verbessert ÜL nicht Multiple Hirnmets (>5): RS möglich und sinnvoll, Gesamtvolumen! Große Hirnmets (> 3cm): bei Inperabilität hypofrakt. Stereotakt. RT Postoperativ: frakt. RT bessere lokale Kontrolle als RS Rezidiv nach RS: erneute RS möglich, reduzierte Dosis, Radionekrose im Verlauf! Seite 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 20

21 PET MR hybrid imaging T1 / T2 fmri DTI MRSI PWI T1-weighted + contrast Dynamic FET PET 0-50 Seite 21

22 Klinik für Stereotaxie und funktionelle Neurochirurgie 1 Institut für Neurowissenschaften und Medizin 2 Structural and Functional Connectivity Analysis in Brain Tumor Patients Following Radiotherapy Seite 22

23 n= 58, KPS > 70%, 1-3 brain mets RS 15-24Gy + WBRT 30/2.5Gy Hopkins Verbal Learning Test after 4 months Overall Survival Seite 23

24 Seite 24

25 Seite 25

26 Case-Matched Study, n = 720/1814 Seite 26

27 Randomized Clinical Trials: SRS vs. WBRT for Multiple Brain Mets: - NCT (by North American Gamma Knife Consortium) - 5 brain mets (KPS 70), SRS vs. WBRT (30 Gy in 10 fractions) - primary end point: cognitive function after 6 months - sec. endpoints: cognitive function after 12 months, - quality of life, salvage treatment and OS - NCT / NCT (by MD Anderson Cancer Center) brain mets, SRS vs. WBRT - neurocognitive outcome in melanoma / non melanoma patients - and many other RCT trails registered at clinicaltrails.gov Seite 27