Strahlentherapie beim Bronchial-Ca.
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- Nicole Morgenstern
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1 Strahlentherapie beim Bronchial-Ca. Dr. Marcel Ott Strahlentherapie Klinikum Wolfsburg Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
2 Standards Strahlentherapie bei Bronchial-Ca. Kleinzeller: simultane Radio-Chemother. ab 3. Zyklus PCI (Ganzhirn-RT) mit Hippocampusschonung NSCLC: Stad. I: stereotakt. Strahlentherapie als OP- Alternative Stad. II/III: postop. bei pn2 Stad. III: definitive RCT mit Cisplatin/Vinorelbine Stad. IV: insb. bei Symptomen: Hirn- u. Knochenmet., Dyspnoe, auch Oligometastasierung TKI kann weiter gegeben werden auch simultan Immuntherapie, hier evt. Synergismus! Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
3 Magnuson et al., J Clin Oncol 2017 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
4 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
5 Immunologisches Modell (Hu, Curr Breast Cancer Rep (2017) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
6 Checkpoint-Blockade: Zulassungen Nivolumab (PD-1) Pembrolizumab (PD-1) Ipilimumab (CTLA-4) Avelumab (PD-L1) Atezolizumab (PD-L1) (Opdivo) (Keytruda) (Yervoy) (Bavencio) (Tecentriq) Melanom (+ Kombi) Melanom (+ Kombi) NSCLC NSCLC (NSCLC) Nieren-Ca. Kopf-Hals M. Hodgkin-Rezidiv Hodgkin-Rezidiv Urothel-Ca. (Urothel-Ca.) Merkel-Zell-Ca. Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
7 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
8 Lancet Oncol Previous radiotherapy and the clinical activity and toxicity of pembrolizumab in the treatment of non-small-cell lung cancer: a secondary analysis of the KEYNOTE-001 phase 1 trial. Shaverdian et al. Analyse: 97 Patienten (1 teilnehmende Institution) 42 (43%) hatten eine RT vor der Pembrolizumab-Therapie 38/42 extrazerebral (überwiegend thorakal) Ergebnisse: signifikanter Vorteil im PFS und Overall survival für Patienten mit vorausgegangener Radiotherapie Radiotherapie starker prädiktiver Faktor für OS Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
9 Lancet Oncol Previous radiotherapy and the clinical activity and toxicity of pembrolizumab in the treatment of non-small-cell lung cancer: a secondary analysis of the KEYNOTE-001 phase 1 trial. Shaverdian et al. Overall survival: RT zerebral RT extrazerebral mos: 10,7 vs. 5,3 Mon. mos: 11,6 vs. 5,3 Mon. Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
10 Abskopaler Effekt: Definition (lat.) ab = fern von; (gr.) scopos = Ziel Rückbildung von distanten Metastasen bei Bestrahlung anderer Tumoranteile erstmals 1953 von Mole beschrieben Systematic review of case reports on the abscopal effect: 47 Fälle bis 2014 (Abuodeh, Venkat, Kim: In: Current Problems in Cancer 2015) besser: systemischer immunvermittelter Strahlentherapie-Effekt Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
11 RT Abscopal effect Abscopal effect Grimaldi 2014 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
12 Mechanismus Lokale Strahlentherapie führt zu distanter T-Zell-Immunantwort Ablauf: 1. Antigenfreisetzung durch Tumorzellnekrose und Freisetzung von Entzündungsmediatoren 2. Präsentation durch dendritische Zellen im Tumor 3. Einwandern der DC in LK 4. Priming der CTL und Freisetzung in Blutbahn In-situ Vakzinierung Effekt wird durch zusätzliche Immuntherapie verstärkt Meist 1 Monat nach RT Nach Standard-Dosis 2 3 Gy und nach hoher Dosis (Stereotaxie) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
13 Immunologisches Modell Nach Torigoe et al, 2009; Gaipl, 2017 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
14 Mausmodell: verstärkte Wirkung der PD-1-Hemmer bei Melanom u. Nierenkarzinom +/- Bestrahlung (SBRT) (Park, Cancer Immunol Res. 2015) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
15 Interaktion IT / RT: Bsp. Melanom Ipilimumab + RT bei met. Melanom: retrospekt. Studien Grimaldi / 120 Pat. erhielten RT (60% Hirn) bei lokalem Progreß unter Ipilimumab Response systemisch bei 52% (11/21, davon 9 PR, 2 SD), median nach 1 Monat OS 22,4 Monate vs. 8,3 Monate (+/- abscopal effect) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
16 RT-Einzeldosis relevant? Chandra Pat., 65 Läsionen nur teilweise lokal bestrahlt Tumorregreß in: 11% nach Ipi-Mono 25% nach Ipi + RT (distant) RT-Dosis <= 3 Gy prognost. günstig (konventionelle Fraktionierung) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
17 Schlussfolgerungen: Nach Bestrahlung wirkt Pembrolizumab besser, d.h. wenn man PD-1-Hemmer geben will, ist eine vorherige Bestrahlung sinnvoll Wo man bestrahlt (thorakaler Primärtumor, extrakranielle Metastasen, Hirnmetastasen) ist vermutlich weniger wichtig. Offene Fragen: optimales Zeitintervall zwischen RT und Pembrolizumab? Ist der synergistische Effekt abhängig von RT-Dosis und/oder Fraktionierung Spielt die Menge des bestrahlten Tumorvolumens eine Rolle? Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
18 Fazit Klinisch zahlreiche Hinweise auf abscopal effect als hoffnungsreicher Synergismus, insb. bei Melanom und NSCLC aber: Unklares Zeitschema (Zeitpunkt AK-Gabe > 2 Tage nach RT für T-Zell-Priming) Unklare RT-Dosis-Wirkungs-Beziehung: hohe RT-Dosis für Tumor-Nekrose (> 5 Gy?) niedrige RT-Dosis für Mikromilieu ( Gefahren-Stoffe IL-2, TGF-alpha) und Erhalt der T-Zellen (LK-Schonung) (< 1-3 Gy?) Recall-Toxizitäten möglich, z.b. Pneumonitis Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
19 Vielen Dank! Dr. med. Marcel Ott Chefarzt Klinik für Radioonkologie Sauerbruchstraße Wolfsburg Tel.: Fax: Sekr-ronk@klinikum.wolfsburg.de Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
20 Immunologisches Modell Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca Gaipl Onkologe 2017
21 Nichtkleinzeller: Therapieformen I / II => OP, neu: stereotaktische Strahlentherapie III => Radio-Chemotherapie (+/- OP) IV (M1) => palliative Chemotherapie +/- RT: - Hirnfiliae - Knochenfiliae - (mediastinal) Dyspnoe neu: Oligometastasierung (1-3-5): OP, Stereotaxie-RT Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
22 Nicht-Kleinzelliges Karzinom Stadium I: PET-CT Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
23 SBRT (Stereotactic Body Radiotherapy) hohe Dosis pro Fraktion (> 3 Gy, Hypofraktionierung) hohe Konformation (steiler Dosis-Gradient) hohe Präzision (IGRT: Image guided Radiotherapy) therapeut. Effekt durch DNA-Schädigung und Mikroembolisation (Endothel-Ödem mit Gefäßverschluß) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
24 Konformation: Dosisverteilung eng umschließend 3D-RT > 80 % Dosis SBRT Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
25 CT-Röntgen zur exakten Tumor- Erfassung Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
26 Stereotaktische Strahlentherapie Lungenmetastase Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
27 davor Stereotaxie danach Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
28 Bronchial-Ca. Stad. I: Überlegenheit der Strahlentherapie (?) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
29 durch bessere Verträglichkeit Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
30 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
31 Oligo-Metastasierung: Langzeit-Überleben bei aggressiver (operativer) Therapie (?) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
32 Prognosefaktoren Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
33 Fortführung der Systemtherapie mit SBRT Bsp. Lungen-Ca.: Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
34 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
35 Kleinzelliges Karzinom Begrenzte Erkrankung: simultane Radio-Chemotherapie mediastinal (50-60 Gy) mit Cis/Carbo-Platin / Etoposid + prophylaktische Hirn-Bestrahlung (30 Gy, Hippocampus-Schonung) Extensive Erkrankung: palliative Chemotherapie + prophylaktische Hirn-RT +/- mediastinale RT Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
36 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
37 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
38 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
39 Kleinzeller : prophylaktische Hirn-RT auch bei extensive disease (Slotman 2007) Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
40 Ganzhirn-Bestrahlung: Erhalt neurokognitiver Funktionen Gedächnisstörung in 30 % (histor. Serien) mit Hippocampus-Schonung: 7% Progressionsrisiko: 8% Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
41 Ganzhirn-Bestrahlung: Hippocampus- Schonung Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
42 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
43 Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
44 Mediastinal-RT nach Chemotherapie im Stadium extensive disease Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
45 Fazit Stereotaktische Strahlentherapie kann Lungenkarzinome im Stad. I äquivalent zur OP heilen Hippocampus-Schonung bei (prophylaktischer) Hirn- Bestrahlung erhält Gedächtnis-Funktion Mediastinale Bestrahlung beim kleinzelligen Lungenkarzinom (nach Chemotherapie) verbessert Prognose Ablative Strahlentherapie bei Oligometastasierung Ärzteverein WOB: Strahlentherapie beim Bronchial-Ca
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