Stereotaktische Bestrahlung von Lungen- und Lebermetastasen. Evidenz oder Eminenz? Stephan Koswig. Helios Klinikum Bad Saarow

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1 Stereotaktische Bestrahlung von Lungen- und Lebermetastasen Evidenz oder Eminenz? Stephan Koswig Helios Klinikum Bad Saarow

2 Strahlentherapie bei Oligometastasierung - von den Chirurgen lernen - Lokale chirurgische Therapie in der metastasierten Situation Ca. 20% Langzeitüberleber! Von den Chirurgen lernen! SBRT 1

3 Gründe für die Entwicklung der SBRT - stereotactic body radiatio therapy- 2

4 Klassische Definition der stereotaktischen Strahlentherapie Verwendung eines externen Koordinatensystems zur Definition der Isozentrumsposition Invasives Fixierungssystem Berechnung stereotaktischer Zielpunktkoordinaten Positioniergerät Stereotaktische Konvergenzbestrahlung mit irregulären Feldern Stereotaktische Konvergenzbestrahlung mit 9 nicht koplanaren Bogenbestrahlungen 3

5 Definition SBRT- Stereotactic Body Radiation Therapie Verwendung eines externen Koordinatensystems zur Definition der Isozentrumsposition 4

6 Rahmenlose Stereotaxie Maske mit Infrarot Marker Infrarot-Marker Nicht invasive Fixierung, exakte Positionierung, eingeschränkte Atembeweglichkeit 5

7 Imaging ersetzte den stereotaktischen Rahmen IGRT- image guided radio therapy- 6

8 Extrakranielle Stereotaxie atemgetriggerte Strahlentherapie 7

9 Definition- SBRT -stereotactic body radiatio therapy SBRT ist: - Eine Methode der externen Strahlentherapie (EBRT) - die hochpräzise (exakte Lagerung-Fixierung, Atemgating, IGRT..) - eine hohe Bestrahlungsdosis (steiler Dosisabfall, Dosierung auf 63-80%- Isodose, Dmax >> 107%) - in einer oder wenigen Fraktionen - in ein extrakranielles Zielvolumen einstrahlt (Definition der DEGRO AG- Stereotaxie, in agreement with AAPM, ASTRO & ACR, CARO-SBRT, national radiotherapy implementation group UK) 8

10 SBRT- stereotactic body radiatio therapy bei einer Oligometastasierung Kranielle Stereotaxie Hirnmetastasen Extrakranielle Stereotaxie - Lungenmetastasen - Lebermetastasen - Nebennierenmetastasen Lokale Kontrollraten von 70-90% - Wirbelsäulenmetastasen - Lymphknotenmetastasen 9

11 SBRT pulmonale Metastasen Patientenselektion für die pulmonale Metastasektomie: - Kontrollierter Primärtumor - Möglichkeit der R0-Resektion aller Läsionen - Keine extra pulmonalen Läsionen (mit Ausnahme von resektablen Leberläsionen) - Funktioneller Status ausreichend Thomford

12 Lokale chirurgische Therapie in der metastasierten Situation 5 a OS 10a OS Epithelial tumors 37% 21% Sarcomas 31% 26% Germ cell tumors 68% 63% Melanoma 21% 14% Prognosefaktoren: Tumorentität; DSF, Anzahl der Metastasen Friedel, Zentralbl Chir 1999 Komplette Resektion ist ein bedeutender Prognosefaktor Casiraghi JTO

13 Lokale Therapie von Lungenmetastasen- Was muss beachtet werden? CT-Bildgebung unterschätzt die Anzahl von Metastasen in ~ 25% der Patienten (McCormack Ann ThoracSurg1993) Benötigt man eine erweiterte Chirurgie jenseits der sichtbaren Läsion? Bilaterale Thorakotomie bei einseitigen Lungenmetastasen verbessert OS nicht (YounesWorld J Surg2002) VATS (mit/ ohne Palpation) beeinträchtigt OS nicht im Vergleich zur Thorakotomie (Mutsaerts EurJ Surg Oncol 2002, ChaoThorac Cardiovasc Surg2012) Lymphknoten- PE / -dissektion : Wert unklar Lokale "perkutane" TX von sichtbaren Metastasen ausreichend 12

14 Prospective Trials SBRT for lung oligometastases Studie Patienten Therapierte Läsionen pro Pat. Salama Cancer 2012 Rusterhoven JCO 2009 Milano IJRBP 2012 Zielvolumen /Größe 61 1,9 Median: 2,5 cm Max: 9,8 cm 38 1,7 Median 4.2 cm³ Max. 52 cm³ 121 1,3 Median 28 cm³ Max. 422 cm³ Sorgfältige Patientenauswahl in Bezug auf Tumorgröße und Anzahl der behandelten Läsionen 13

15 SBRT pulmonale Metastasen Bestrahlungsdosis: Erforderliche Dosis und Sicherheit in metastatischer Situation N = 159 Guckenberger IJROBP 2009 Salama 2012 MTD nicht erreicht 3x14 Gy 100 Gy BED Rusterhoven 2009 MTD nicht erreicht 3x 20 Gy 180 Gy BED 100Gy BED erforderlich für LC von > 90% Allgemeine Anwendbarkeit unter Berücksichtigung der großen Variabilität zwischen den Patienten? 14

16 SBRT pulmonale Metastasen Risikoadaptierte Fraktionierung Tumorvolumen Tumorlokalisation eine Fraktion Gy 1 3 Fraktionen 12 cm³ Peripher/ zentral 3-5 Fraktionen bis Gy 5 8 Fraktionen Trakul IJROBP 2012 Salama Cancer 2012 Erfahrungen aus Stadium I NSCLC bestätigt Anpassung an die Anzahl der Läsionen und ihre räumlichen Beziehungen 15

17 SBRT pulmonale Metastasen Studie Patienten/Läsionen Medianes FU Salama Cancer 2012 Rusterhoven JCO 2009 Milano IJROBP 2012 Trakul IJROBP 2012 Dhakal IJROBOP 2012 Takeda Radiother Oncol 2011 Guckenberger IJRBP 2009 Phase I 61/113 36% lung 21 Mo Phase I /II 38/63 15,6 Mo Phase II 121/154 41% lung 7,3 J Retrospektiv x/38 13,5 Mo Retrospektiv 14/74 Retrospektiv 34/44 29 Mo Retrospektiv 84/ Mo Konsistente Lokale Kontrolle von > 80-90% Inkonsistentes OS durch sehr variable Patientenmerkmale 16

18 SBRT pulmonale Metastasen Langzeit Überleben nach SBRT von Lungenmetastasen Langzeit- ÜL ist ähnlich wie in chirurgischen Serien! Milano IJROBP

19 SBRT pulmonale Metastasen - Toxizität Salama Cancer 2012 Rusterhoven JCO 2009 Milano IJROBP 2012 Guckenberger IJRBP 2012 Trakul IJROBP 2012 Dhakal IJROBP 2012 Takeda Radiother Oncol 2011 Study Patienten Läsionen Tox Grad 3 Phase I % Phase I/II % Phase II ,8% retrospektiv ,0% retrospektiv x 38 4,8% retrospektiv % retrospektiv ,2% Grade 3 Tox < 10% Keine Grad 4 oder 5 Tox. 18

20 Chirurgie oder SBRT? Retrospektive Analyse: n = 110 SBRT Progression 76% 75% Lokale Progression 10% 10% Chirurgie Widder Radiother Oncol

21 SBRT - Lungenmetastasen Rationale für lokale Tx der Lungenmetastasen ist ansprechend, aber harte Beweise fehlen Patientenauswahl ist der Schlüssel zum Erfolg Die Zahl der pulmonalen Metastasen ist ein gut etablierter prognostischer Faktor Patienten mit einer (bis zu drei) Meta: VATS / perkutanem Tx ausreichend Was kann SBRT in dieser Situation anbieten : - Hervorragende lokale Kontrolle von 90% - Non-invasive Tx in einer ambulanten Umgebung - Geringe Toxizität und keine negativen Auswirkungen auf QoL 20

22 SBRT-Lebermetastasen Prognose der Patienten abhängig von: CRC - Histologie des Primärtumors - Anzahl der Lebermetastasen - Größe der Lebermetastasen - Extrahepatische Tumorkontrolle - Bei solitärere Lebermetastase, kontrollierter Tumorerkrankung und R0 -Resektion 5 JÜL von 50%!! Aktuelle Konsensus für operatives Vorgehen - Komplettresektion der Lebermetastasierung (R0) - Eradikation einer vorhandenen limitierten extrahepatischen Metastasierung - Keine Level I Evidenz (beruhrt im Wesentlichen auf retrospektiven Studien) 21

23 SBRT-Lebermetastasen Lokale Therapiemaßnahmen - Chirurgie - Radiofrequenzablation - Thermoablation - Chemoembolisation - SIRT (selektive interne Radiotherapie - Betastrahler Yttrium-90 markierte Mikrokügelchen ) - Brachytherapie - SBRT 22

24 Scorsetti 2013 SBRT - Lebermetastasen Vautravers- Dewas 2011 Patienten (Metastasen) Medianes TM-Volumen (cm³) Bestrahlung Follow-up (Monate) Lokale Kontrolle 1-J (%) Overall survival Median (Mo) 2 Jahre (%) 61 (76) 18,6 3x17,3-15 Gy Mo: (62) x Gy 14, Rule (36) 8,2 3 x 10 Gy 5 x10-12 Gy Va der Pool et al 2010 Lee et al 2009 Rusthoven et al 2009 Katz et al 2007 Kavanagh et al 2006 Wulf et al 2006 Herfarth et al (31) 6,4 3 x 2,5-15 Gy ,2 6 x 4,7-10 Gy 10, ,6 18 Mo:47 47 (63) 10,3 3 x Gy , (174) 10, x 2-6Gy 14, ,5 20 Mo (28) 14,3 3 x 20 Gy (51) 53 3 x 12,5 Gy 1 x (66) 18 1 x14-26 Gy 6,

25 SBRT-Lebermetastasen Colo-rektal 24

26 SBRT- Lebermetastasen Nebenwirkungen - Grad I-II Fatigue Grippe-ähnliche Symptome Bei Nähe zu Darmstrukturen milde Gastroduodenitis sowie transiente Leberenzymerhöhung - Grad III-V Sehr selten, wenn dann vor allem Leberveränderungen Transiente Transaminasenerhöhungen (2 Fälle) Gastrointestinale Ulcera (3 Fälle) Radiogenes Leberversagen (bisher nur in einer Studie als Verdacht) 25

27 SBRT-Lebermetastasen Bei insgesamt ungünstiger Patientenselektion im Vgl. zu operativen und interventionellen Serien in Bezug auf Größe, Vortherapien und Lage der Metastasen sehr hohe Ansprechrate bei lokalen Kontrollraten nach 1-3 Jahren zwischen 60-90% Bei analoger Selektion und hoher biologisch effektiver Dosis ist die lokale Kontrolle mit der chirurgischer Serien vergleichbar Geringe Nebenwirkungen Nicht invasiv 26

28 SBRT von Metastasen Oligo-metastatic Oligo-recurrence - Nach primärer Metastasentherapie - Vermeidung einer neuen Chemotherapie Oligo-progression - stable disease, eine oder zwei Metastasen progredient, - Verzögerung eines Chemotherapie-Switch s 27

29 SBRT- pulmonale Metastasen 80-jährige Patientin, solitäre Metastase CRC funktionell inoperabel Therapie 09/15 3 x 15 Gy, dosiert auf die 80%-Isodose atemgetriggerte RT (Phase 90-10) IGRT 01/17 28

30 SBRT- Lebermetastasen 77-jährige Pat. metast. Urethel-Ca Solitäre Hirnmeta. und Lebermeta S8 (11/15) Op und Chemoth. abgelehnt 3 x 12,5 Gy (80%-Isodose) im Verlauf NN-Meta, SBRT 11/15 diss. Metastasierung (1/17) aktuell Chemotherapie ein Jahr Chemoth. Herausgezögert! 11/16 29

31 SBRT- Oligometastasierung Evidenz oder Eminenz? Ein weiteres sicheres lokales Therapieverfahren zur Behandlung einer Oligometastasierung Keine Konkurrenz sondern Ergänzung zu den anderen Verfahren Sicher, nicht invasiv, ambulant möglich Hohe lokale Kontrollraten (> 90%) Langzeitüberleber möglich Vernünftige Patientenselektion im interdisziplinären Tumorboard aber: große prospektive randomisierte Studien fehlen! 30