Interdisziplinäre Therapieentscheidung

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1 Clinical Pathway Hirnmetastasen Klinisch neurologische Untersuchung Hirndruckzeichen Extrazerebrale Tumormanifestationen MRT Schädel mit KM CT Schädel mit KM bei Kontraindikationen gegen MRT CT Schädelbasis bei Frage nach Knocheninfiltration Ggf. Liquoruntersuchung Multiple Metastasen und Bekannter Primärtumor und Unzweifelhafter bildmorphologischer Befund Singuläre oder solitäre Metastase Histologische Diagnosesicherung oft verzichtbar Histologische Diagnosesicherung (Biopsie oder offene OP) vor allem, wenn die Diagnose des Primärtumors länger zurück liegt (> 4 Jahre) Interdisziplinäre Therapieentscheidung Argumente für Operation: o Singuläre oder solitäre Metastase o Guter Allgemeinzustand (KPS %) o Geringe neurologische Defizite o keine oder stabile (> 3 Monate) extrakranielle Tumormanifestationen o Unbekannter Primärtumor o Neuroradiologisch nicht sicher als Metastase einzuordnende Läsion o Operativ gut zugängliche Läsion o Raumfordernde Metastase (> 3 cm) o infratentorielle Lokalisation mit drohendem Liquoraufstau o Kein hohes Risiko schwerer neurologischer Defizite durch die Operation o Relevanz molekularer Testung des Metastasengewebes o Längeres Intervall (> 4 Jahre) zur Diagnose des Primärtumors Argumente für fraktionierte Ganzhirnbestrahlung: o Multiple Himmetastasen o 1-4 Metastasen, die nicht für Operation oder Radiochirurgie in Frage kommen o Kontrovers: adjuvant nach Resektion einzelner Metastasen o Progrediente extrazerebrale Tumormanifestationen, insbesondere bei weniger chemotherapieempfindlichen Tumoren (wahrscheinliche Lebenserwartung > 3 Monate) o Bei kleinzelligem Bronchialkarzinom als Teil des multimodalen Therapiekonzeptes und prophylaktisch o Bei Keimzelltumoren als Teil des multimodalen Therapiekonzeptes Supportive Therapie Steroide, z.b. Dexamethason 4-8 mg/d ( so viel wie nötig, so wenig wie möglich ) Ggf. Antikonvulsiva Ggf. primäre prophylaktische antikonvulsive Therapie bei erhöhtem intrakraniellen Druck und multiplen Knochenmetastasen Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie Palliativmedizinische Maßnahmen Nachsorge MRT (CCT bei Kontraindikationen) alle 3 Monate oder nach Klinik Überprüfung Indikation zur Steroidtherapie Überprüfung Indikation zur Behandlung mit Antikonvulsiva Endokrinologische Untersuchung bei Hinweis Hypophyseninsuffizienz 1

2 Primärtumor unbekannt Primärtumorsuche: Inspektion der Haut Röntgen Thorax Thorax-CT Mammografie Abdomensonografie mit Darstellung der Nieren Ggf. Ösophagogastroduodenosk opie und Koloskopie Ggf. CT Abdomen und Becken alternativ FDG- PET als primäre Diagnostik Argumente für Radiochirurgie: o Singuläre oder solitäre Metastase (< 3 cm Durchmesser) o Oligometastasierung (2-4 Läsionen, < 2.5 cm Durchmesser) o Keine oder stabile (> 3 Monate) extrakranielle Tumormanifestation o Rezidiv in vorher bestrahlter Region o Kleine, tief gelegene Läsionen o Hirnstamm-Metastasen o Radiochirurgie (oder fokale fraktionierte Bestrahlung) der Resektionshöhle statt Ganzhirnbestrahlung Verdacht auf Meningeosis neoplastica oder Diskrepanz zwischen Metastasenlokalisation und klinischen Befunden oder Hinweise auf spinale Läsionen Liquoruntersuchung Argumente für : o -Sensitivität des Primärtumors, insbesondere bei progredienter systemischer Metastasierung o Progression nach Strahlentherapie o Primäre Therapie bei lymphohämatopoetischen Neoplasien o Bei kleinzelligem Bronchialkarzinom und Keimzelltumoren als Teil des multimodalen Therapiekonzepte Argumente gegen tumorspezifische Therapie o Unkontrolliertes systemisches Tumorleiden mit Lebenserwartung < 3 Monate 2

3 Verdacht auf Progression oder Rezidiv nach Primärtherapie CT oder MRT Progression/Rezidiv eindeutig Interdisziplinäre Therapieentscheidung Argumente für erneute Resektion: o Solitäre Metastasen o Radioresistenter Tumor (Nierenzellkarzinom, gastrointestinaler Tumor) Argumente für Bestrahlung: o Bisher unbestrahlte Patienten o Multiple Metastasen Nach CT/MRT keine eindeutige Unterscheidung zwischen Rezidiv/Progression und Strahlennekrose Aminosäure/FDG- PET Argumente für Radiochirurgie: o Wenige (2-4) Metastasen mit geringem raumfordernden Effekt o Z.n. Ganzhirnbestrahlung Argumente für : o Sinnvolle Option gemäß Primärtumor verfügbar 3

4 Clinical Pathway Spinale Metastasen Neurologische Untersuchung: o Fokale segmentale Defizite? o Querschnittsymptome? Allgemein körperliche Untersuchung: o Extrazerebrale o Tumormanifestationen? ohne und mit Kontrastmittel Liquoruntersuchung: o Druckmessung o Zytologie o Immunzytologie o Albumin oder Gesamtprotein o IgG, IgG-Index o Glukose o Laktat Indikation zur notfallmäßigen Operation: o Rasch progredientes, nicht länger als 24 h bestehendes komplettes Querschnittsyndrom Indikationen zur notfallmäßigen Strahlentherapie: o bei medizinisch inoperablen Patienten Dringliche OP-Indikation: o Zunahme neurologischer Defizite o Indikation zur dringlichen medizinisch inoperablen Patienten Elektive OP-Indikation: o Strahlen und resistenter Primärtumor Fehlende Ausfälle Interdisziplinäre OP- Entscheidung unter Berücksichtigung von Metastasierungsstatus Karnofsky-Score Operationsrisiko Geschwindigkeit der Progredienz des Tumorleidens Metastasen von Wirbelbögen und Dornfortsatz Laminektomie bei Kompressionssyndrom fehlendem Kompressionssyndrom oder Inoperabilität Wirbelkörpermetastasen Wirbelkörperersatz, Stabilisierungsoperationen, Vertebroplastie bei Frakturgefährdung oder neurologischen Ausfällen fehlender Operationsindikation oder Inoperabilität Intradurale, extramedulläre Metastasen Resektion soweit möglich medulläre Metastase nur bei foudroyant verlaufender Querschnittsymptomatik Weiterbehandlung je nach Primärtumor und bereits erfolgter Therapie: Strahlentherapie (auch zur Schmerztherapie) bei neurologischen Defiziten Steroide, z.b. Dexamethason 4-8 mg/d ( so viel wie nötig, so wenig wie möglich ) 4

5 Clinical Pathway Meningeosis neoplastica Liquoruntersuchung: Druckmessung Zytologie Albumin oder Protein IgG, IgG-Index Glucose Laktat Klinische Untersuchung Hirndruck- Zeichen Hirnnervenausfälle Segmentale Defizite Extrazerebrale Tumormanifestationen Liquordiagnostik unergiebig V.a. Keimzelltumoren Wiederholte Liquoruntersuchungen (bis 3mal) Immunzytochemie Durchflusszytometrie PCR (Klonalitätsanalyse) Fluoreszenz-in-situ- Hybridisierung (FISH) Bestimmung von α- Fetoprotein (AFP) und ß- Choriongonadotrophin (ß-hCG) im Liquor Diagnose Meningeosis neoplastica Knotig/rasenartig-solide Tumorabsiedlung Diffuse/nicht adhärente Tumorabsiedlung Systemische Metastasen Solide Hirnmetastasen nein nein Fokale Strahlentherapie (+ Systemische ja Helmfeldbestrahlung + Fokale spinale Bestrahlung (+ Systemische ja nein Systemische (+ lokale spinale Strahlentherapie) ja Systemische + Helmfeldbestrahlung + lokale spinale Strahlentherapie nein nein Intrathekale ja Intrathekale + Helmfeldbestrahlung Supportive Therapie Dexamethason 2 x 2 mg Nachsorge MRT (CCT bei Kontraindikation) alle 3 Monate oder nach Klinik Überprüfung Indikation zur Steroidtherapie Überprüfung Indikation zur Behandlung mit Antikonvulsiva Endokrinologische Untersuchung bei Zeichen der Hypophyseninsuffizienz ja nein Systemische (+ Intrathekale ja Systemische + Helmfeldbestrahlung (+ Intrathekale 5