Osteonekrose des Kiefers Sicht der Radioonkologen. Frank Zimmermann Institut für Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel

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1 Osteonekrose des Kiefers Sicht der Radioonkologen Frank Zimmermann Institut für Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel

2 Inhalt Strahlentherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Techniken Zielgebiete Strahlendosen Wechselwirkung mit anderen Therapien Häufigkeiten von Nebenwirkungen Risikogruppen der Osteonekrose Prophylaxe der Osteonekrose Therapie der Osteonekrose

3 Strahlentherapie bei Kopf-Hals-Tumoren Techniken Zielgebiete Konzepte und Strahlendosen

4 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie

5 Hohe Präzision der Lagerung Invasiver stereotaktischer Ring < 1 mm Stereotaktische Kopfmaske < 2 mm Konventionelle Kopfmaske Plus Beisskeil < 3 mm

6 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie Paulsen et al, Onkologe 2003

7 Intensitätsmodulierte Strahlentherapie

8 IMRT beim Nasoparynxkarzinom Schonung kontralaterale Parotis - Mediane Dosis 35 (32,9-36,5) Gy Signifikante Erholung von der Xerostomie (CTC II) - Nach 3 Monaten: 64 % - Nach 24 Monaten: 2,5 % IMRT vs. konventionelle Planung - Nach 24 Monaten: 12 % vs. 67 % Xerostomie > I Liu et al. 2006; Lee et al. 2006

9 Individuelles Zielgebiet Nasopharynx Parotis Kieferhöhle Harter Gaumen ALLE Mundhöhle Oropharynx Wu et al. 2003

10 Konzepte und Strahlendosen Kurativ vs. palliativ Grosses vs. kleines Zielvolumen Gy Gesamtdosis 1,2-6,0 Gy Einzeldosis Alleine, postoperativ oder simultan mit Chemotherapie

11 Wechselwirkung mit anderen Therapien Radiotherapie plus Cetuximab (rand.) Besseres Überleben mit Cetuximab (57 % vs. 44 % 3-JÜL) Vorteil: geringe Nebenwirkungsrate (schwere Dermatitis) Nachteil: nur 1 positive, pharmagesponserte Studie Kein Vorteil gegenüber klassischer RCT Osteonekrose? Vermorken et al., Cohen et al. Bonner et al. Proc ASCO 2005

12 Häufigkeit von Nebenwirkungen Akute Nebenwirkungen - Mukositis 100 % - Schwere Mukositis > 50 % - Geschmackstörungen bis 100 % - Mundtrockenheit bis 100 % - Dermatitis bis 100 % Späte Nebenwirkungen: - Xerostomie > 50 % - Osteonekrose bis 10 % - Zahnverlust bis 50 % - Geschmacksstörungen bis 100 %

13 Akute Mukositis

14 Verlauf der akuten Mukositis Acute Mucositis Percent % Therapy Weeks Mucositis 0 Mucositis I Mucositis II Mucositis III

15 Verlauf Xerostomie Chronic Xerostomia 60,00% Percentt % 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Xerostomia 0 Xerostomia I Xerostomia II Xerostomie III 0,00% First Half-Year Second Half-Year 2. Year Time

16 Zahndefekte

17 Zahndefekte Walker et al., 2011

18 Karies und Osteomyelitis

19 Ursache der Osteonekrose Unzureichende Compliance der Patienten - mangelhafte Mundhygiene - Unzureichende Nutzung der Fluoridierungsschiene - Vorschäden der Zähne - weiche kohlenhydratreiche Kost Direkten Strahlenschädigung des Zahnes Indirekten kariöse Schädigung - Xerostomie - Veränderungen der Mikroflora - mehr azidogene / kariogene Bakterien In 89 % dentogene, trauma-induzierte Ursachen bei der infizierten Osteoradionekrose

20 Ursache der Osteonekrose Betreuung bei klinisch symptomlosem Knochen: - nicht konsequent durchgeführte zahnärztliche Behandlung vor und nach der Radiotherapie - mangelnder Erfahrung im Umgang mit strahlengeschädigtem Kieferknochen - keine adäquate Therapie bei Zahnextraktion 8.2% der Patienten entwickeln eine Osteoradionekrose in 50% aller Fälle Zahnextraktionen nach Radiotherapie nur 40% davon chirurgisch und antibiotisch geheilt Reuther et al. 2003

21 Risikogruppen der Osteonekrose 1. Gruppe: keine Vorbehandlung bzw. Extraktion Zahnlose Patienten ohne Weichteil-Knochen-Wunden Patienten ohne Karies mit sehr guter Mundhygiene, Vorsicht: eventuelle enossale Befunde 2. Gruppe: Totalsanierung Schwere nicht konservierbare Schäden 3. Gruppe: zurückhaltende bzw. selektive Zahnentfernung therapierbare Karies keine parodontalen Sondierungswerte grösser als 3mm

22 Prophylaxe der Osteonekrose Entfernung harter und weicher Beläge am Restzahnbestand Extraktion von devitalen, fortgeschritten parodontal geschädigten, kariös zerstörten oder teilretinierten Zähnen mit Risiko einer Schlupfwinkelinfektion konservierende Therapie am Restzahnbestand (auch Glättung scharfer Kanten an Zähnen oder Zahnersatz) chirurgische Sanierung persistierender Epitheldefekte (Mukosaläsionen) Abtragen scharfer Knochenkanten

23 Prophylaxe der Osteonekrose Sanierung Herstellung eines Medikamententrägers - Tiefziehschiene auf Basis einer Alginatabformung Applikation einer Fluoridverbindung - Verhinderung einer Demineralisation - Förderung der Reminalisation - hemmende Wirkung gegen kariogenen Lactobacillus Beetz et al Dreinzen et al Epstein et al. 1998

24 Prophylaxe der radiogenen Nebenwirkung Vermeidung v. Alkohol, Nikotin, heißen u. scharfen Speisen Vor Beginn der Strahlentherapie: Zahnsanierung (Wurzeltaschen, Karies, Füllungen) Fluoridierung mittels Schiene (10 min täglich mit Fluoridgel, Pause während der RT?) Während der Strahlentherapie: Intensivierung der Mundhygiene (Mundspülungen mit Wasser, Kochsalzlösung, Salbeitee) Benzydamin (Tantum) prophylaktisch effektiv; Compliance jedoch eingeschränkt

25 Prophylaxe der Osteonekrose Keine Eingriffe während und kurze Zeit nach der Radiotherapie Bei Extraktionen antibiotische Prophylaxe Zahnärztliche Nachsorge alle 6-8 Wochen im 1. Jahr Kontrollen alle drei bis sechs Monate ab 2. Jahr Grötz et al. 2000, Filippi et al. 1994

26 Therapie der Osteonekrose

27 Therapie der radiogenen Nebenwirkungen Gewichtsverlust vermeiden (PEG, PORT) Xerostomieprophylaxe: IMRT, Stimulation des Speichelflusses (z.b. Kaugummi, Flüssigkeit) Prothesenkarenz während RT und bis 6 Monate nach RT Einsatz einer Zahnschiene während RT Soormukositis: top. Antimykotikum Ggf. Antibiotikagabe Schmerzen: WHO-Stufenschema

28 Therapie der Osteonekrose/Xerostomie Bei schweren chron. Reaktionen: HBO Bei Xerostomie Versuch mit Pilocarpin (Parasympathomimetikum) bei Restfunktion der Speicheldrüse; Mundspülungen Kein künstlicher Speichelersatz auf Cellulosebasis (Schädigung des Zahnschmelzes) Schlucktraining, Logopädie

29 Therapie von Weichteil-/Knochen-NW Chronische Weichteilnekrosen: Pentoxifyllin (Trental), Vitamin E Ggf. OP, ggf. HBO Versuch mit Bisphosphonaten (Vorsicht Unterkiefernekrose)

30 Beispiel palliative Strahlentherapie Palliativ: Ergebnis: 2 x 6,0 Gy / pro Woche bis 30 Gy GD 4 x 3,5 Gy / 2 Tagen, jeden Monat bis 42 Gy GD 80 % Remission > 60 % Symptombesserung Medianes Überleben 6 Monate 2-Jahresüberleben ca. 15 % Geringe Osteonekrosegefahr!

31 Beispiel Strahlentherapie bei NHL Primäre kurative Strahlentherapie - Gesamtdosis: Gy - Lokale Kontrolle: > 90 % - 10-Jahresrezidivfreiheit: % Rein palliative Strahlentherapie: - Gesamtdosis: 4,0 Gy - Remissionsraten: > 80 % - Lokale Kontrolle: > 50 % Geringe Osteonekrosegefahr!

32 Schlussfolgerung Moderne Techniken erlauben mehr Dosis, aber nicht immer nötig Optimale zahnärztliche Betreuung erforderlich Kritische Überlegungen: Indikation / Zielsetzung? Was ist erreichbar? Resourcen vs. Wartezeiten