So gut wie noch nie und bei jedem Tumortyp: Heilung und Palliation mit perfekter Strahlentherapie

Transkript

1 So gut wie noch nie und bei jedem Tumortyp: Heilung und Palliation mit perfekter Strahlentherapie Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie und MVZ Lörrach Prof. Dr. Frank Zimmermann und Mitarbeiter

2 Die drei Säulen der Krebsbehandlung: Chirurgie, Radiotherapie, systemische Behandlung Kurative Behandlung primäre Radiotherapie im Stadium I/II NSCLC primäre Radiochemotherapie im Stadium III NSCLC adjuvante Radiotherapie im Stadium III NSCLC primäre Radiochemotherapie für limited disease SCLC Palliative Behandlung Symptomlinderung & Verlängerung des Überlebens im lokal fortgeschrittene NSCLC/SCLC

3 Neue Techniken: Stereotactic ABlative Radiotherapy (SABR) Standard of care für radikal inoperable Patienten mit Stadium I NSCLC (NCCN ) Höhere lokale Kontrolle als sublobäre Resektion (VATS & Wedge) im retrospektiven Vergleich (Grills, JCO 2010) Vergleichende randomisierte Studien laufen (schlecht) Mögliche Perspektive: Dosiseskalation bei der primären Radiochemotherapie für Stadium III NSCL

4 Stereotaktische Ablative Radiotherapie Für welche Tumoren?

5 Neue Techniken: Stereotactic ABlative Radiotherapy (SABR) hohe Präzision steiler Dosisabfall jenseits des Zielvolumens Dosiseskalation hohe lokale Kontrolle eigene Daten ct1-2: 5J-Kontrolle 94 %

6 Therapeutische Optionen beim frühen NSCLC - Standard = radikale Resektion - Lobektomie ( Pneumonektomie ) - niedrige Rezidivraten & pathologisches TNM-Staging - Problem: funktionell inoperable Patienten - Chirurgie = sublobäre Resektion - Stereotaktische Ablative Radiotherapie (SABR)

7 Stereotaktische Ablative Radiotherapie Was heisst das? - 3D-Koordinatensystem mit hoher Genauigkeit (<1mm) - hohe Strahlendosen für eine direkte Tumorzellabtötung - perfekte Technik für eine optimale Organschonung

8 Lagerung & Immobilisation - präzise Lagerung und Immobilisation mit patientenindividuellen Matten & Folien

9 Welches Bestrahlungsgerät? herkömmlicher LINAC LINAC mit CT Cyberknife Tomotherapie Protonetherapie

10 Bestrahlungsplanung

11 Bestrahlungsplanung Zielvolumen Tumorvolumen

12 Bestrahlungsplanung Zielvolumen Tumorvolumen

13 Bestrahlungsplanung

14 Überprüfung der Tumorlage - Überprüfung der Tumorlage mit Computertomograhie direkt vor jeder Bestrahlung am Linearbeschleuniger CT

15 IGRT = Image Guided Radiation Therapy bildgeführte Strahlentherapie millimetergenaue Zielerfassung, bei Bedarf Positionskorrektur

16 Bestrahlung - Bestrahlung aus vielen Richtungen mit hohen Einzeldosen (z.b. 20 Gy) und Dosiseskalation im Tumorzentrum (biologisch über 100 Gy) - Behandlungsdauer: - eine Woche Sitzungen, jeweils 30 min inkl. Lagekontrolle - ambulant - nicht invasiv

17 Bewegliches Zielvolumen

18 atemgetriggerte Bestrahlung

19 Calypso : GPS for the body optisches System mit 3 Kameras elektromagnetsicher Sender & Empfänger Verfolgungsstation elektromagnetische Transponder Konsole

20 Calypso : GPS for the body

21 Effektivität bei ca Patienten in Phase I/II-Studien - lokale Rezidive ~ 5% - regionäre Rezidive < 5% (meist gut behandelbar mit erneuter RT) - systemische Kontrolle ~ 70% lokoregionäre Kontrolle 90% - lokoregionäre Kontrolle nach 5 Jahren in modernen Studien: ct1a-ct2a cn0 : 98% (Timmermann et al, JAMA 2010) ct1a-ct2a cn0 : 98% (Nagata et al, IJROBP 2005) ct1a-ct2a cn0 : 94% (Videtic et al, IJROBP 2009) ct1a-ct2a cn0 : 92% (Onishi, JTO 2007) ct1a-ct2a cn0 : 94% (Zimmermann et al, Acta Oncol 2006)

22 Beispiele

23 Pneumonitis Grad 6 Wochen 4 Monate 6 Monate I 20% 10% 10% II 10% 25% 15% III 0 2% 2% Grad Bild Massnahmen I II leichte Symptome und/oder radiologische Veränderungen mässige Symptome und/oder radiologische Veränderungen keine ambulant Steroide über ~ 6 Wochen III Hospitalisation Steroide, O2

24 steiler Dosisabfall = wenig Pneumonitis 30 Gy

25 Direkter Vergleich Chirurgie vs. SART? - Keine publizierten randomisierten Studien - matched-pair-analysis zur lokoregionären Kontrolle: Lobektomie 88% SABR 90% (Crabtree, JTS 2010) - prospektiver Vergleich zur lokoregionären Kontrolle: Lobektomie 73% SABR 91% (Grils, JCO 2010)

26 Beispiel der SABR im Stadium II: > 80 % lokale Kontrolle

27 FDG-PET in der Nachsorge FDG-PET-CT-scan wenn CR: SUV < 3 Tumorpersistenz > 12 Monate Neuer Tumor (vs. Pneumonitis) Verdächtiger Lk im CT

28 Stadium III (cn2) NSCLC: Operieren oder bestrahlen? Intergroup 0139 EORTC Radiochemotherapie = standard of care (NCCN )

29 Strahlentherapie im Stadium III NSCLC: Standard

30 Kontroversen im Stadium IIIA: individuelle Entscheidung von Tumorboard und Patient

31 Kontroversen im Stadium III A: Subgruppen Stratifikation nach Risiko: IIIA1: postoperativ entdeckte Lk-Filiae IIIA2: intraoperativ gesicherte Lk-Filiae IIIA3: präoperativ vermutete Lk-Filiae IIIA4: präoperativ gesicherte «bulky» fixierte Lk-Filiae

32 4 randomisierte Studien zur definitiven RCT Neoadjuvante Therapie und Op vs. primäre konservative RCT : RTOG : MRC : Intergroup : EORTC Keine überlegene Therapie Für IIIA3-4: definitive RCT (NCCN / ) Johnstone 2002, Stephens 2005, van Meerbeeck 2005, Albain 2009

33 4 randomisierte Studien zur Sequenz der RCT sequentielle vs. simultane RCT : Japan : RTOG : NPC : Prag Überlegenes Überleben mit simultaner RCT Induktions-CTx mit Nachteil (LAMP) Furuse 1999, Curran 2003, Fournel 2005, Zatloukal 2004, Belami 2005

34 Technik der RT: intensitätsmodulierte RT (IMRT)

35 Technik der intensitätsmodulierten Strahlentherapie

36 Verteilung der Dosis an Lungenfunktion angepasst Lavrenkov et al. Radiother Oncol 2007

37 Strahlentherapie auch in der Palliation mit Überlebensvorteil Strom 2013

38 Palliative Behandlungsmöglichkeiten: perkutane Radiotherapie & Brachytherapie Radiotherapie als effektive Behandlung in NSCLC / SCLC bei Bronchuskompression (oft kombiniert mit Laser/Stent), Blutungen, oberer Einflussstauung Hypofraktionierte Behandlung (1-3 Wochen) oder Brachytherapie (1-3 Sitzungen)

39 Frühe Strahlentherapie beim frühen kleinzelligen Lungenkarzinom und Hirn-Prophylaxe

40 Strahlentherapie auch beim metastasierten kleinzelligen Lungenkarzinom Jeremic 1999, Slotman 2014

41 Zusammenfassung - Die Stereotaktische Ablative Radiotherapie ist Standard bei der konservativen Behandlung früher NSCLC - Die simultane Radiochemotherapie ist sehr gut im Stadium ct1-3 cn2 - Die prophylaktische Hirnbestrahlung gehört zur Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms - Die Strahlentherapie des Primärtumors sollte bei jedem kleinzelligen Lungenkarzinom bedacht werden - Die palliative Strahlentherapie verbessert das Überleben