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A ufnah m eunterlagen für d ie A ufnahm em anagem ent der H eiligenfeld K liniken A ltenbergw eg 6 9768 8 B ad K issingen T el: 0971 84-0 s Fax: 097 1 84-4195 w w w.heiligenfeld.de s info@ heiligenfeld.de

Fragebogen zur Vorbereitung des stationären psychosomatischen Klinikaufenthalts Version: G174 Seite 1 von 6 1. Angaben zur Person: Name, Vorname: Adresse : E-Mail-Adresse: Telefon tagsüber: Telefon mobil: Geburtsdatum: 2. Angaben zum Versicherungsstatus: Kostenträger / Krankenkasse: Versicherungsnummer: ggf. Zusatzversicherung: Versicherungsnummer: 3. Lebenssituation: a) Familienstand ledig mit Partner/in in Lebensgemeinschaft getrennt lebend b) Wohnsituation bei den Eltern lebend Wohngemeinschaft mit der Familie zusammen verheiratet geschieden wieder verheiratet verwitwet alleinlebend mit Partner/in zusammen mit Kind/ern zusammen c) Anzahl, Geschlecht & Alter Ihrer Kinder: d) Berufliche Situation: derzeit ausgeübter Beruf: Branche/Behörde/Institution/Schule: Beschäftigungsverhältnis: angestellt Beamter Ausbildung/Studium Schüler Freiberufler selbständig im Ruhestand ohne Arbeit Führungskraft/Leitungsfunktion: ja nein arbeitsunfähig seit: motiviert, (wieder) zu arbeiten: ja nein Rentenantrag gestellt am: berentet seit: wegen:

4. Wie sind Sie auf die Heiligenfeld Kliniken aufmerksam geworden? Mitarbeiter/ehemaliger Mitarbeiter Internet (Suchmaschine oder Anzeige) ehemaliger Patient behandelnder Arzt/Therapeuten Empfehlung (Bekannte, Familie, Freunde) Empfehlung der Krankenversicherung Veranstaltung/Vorträge Prospekt Heiligenfelder Gesundheitsreferent Anzeige 5. Waren Sie bereits Gast an einem unserer Besuchertage? Ja, am Nein 6. Für welche Behandlungsmaßnahme möchten Sie sich anmelden? stationäre Krankenhausbehandlung stationäre Rehabilitationsmaßnahme 7. Im Falle einer angestrebten Rehabilitationsmaßnahme: Wurde bereits das Antragsverfahren zur Kostenübernahme bei Ihrem Kostenträger (i. d. R. Deutsche Rentenversicherung oder anderer Rentenversicherungsträger) eingeleitet? JA, Antragsverfahren beim Rententräger läuft bereits. NEIN, Antragsverfahren wird erst noch eingeleitet 8. Wurden Sie bereits in einer Heiligenfeld Klinik stationär behandelt? Nein Ja, in der Parkklinik Heiligenfeld Bad Kissingen Fachklinik Heiligenfeld Bad Kissingen Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen Psychosomatischen Privatklinik Bad Grönenbach Heiligenfeld Klinik Uffenheim Heiligenfeld Klinik Waldmünchen Schweigepflichtsentbindung zur Anforderung von Entlassberichten aus den Heiligenfeld Kliniken: Ich entbinde hiermit oben angekreuzte Klinik(en) von der Schweigepflicht, soweit dies für die vorstationäre medizinische Prüfung meiner Aufnahme und meine Behandlung erforderlich ist. Ich bin damit einverstanden, dass die Befunde, Untersuchungsergebnisse, Krankheitsgeschichten, Entlassberichte und ähnliche Unterlagen, welche die oben angekreuzte(n) Klinik(en) über mich besitzen, zur Sachaufklärung und zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen dem Zentralen Aufnahmemanagement der Heiligenfeld Kliniken zur Verfügung gestellt werden. Mir ist bekannt, dass die Erklärung zur Schweigepflichtsentbindung freiwillig abgegeben wird und jederzeit widerrufen werden kann. Ort, Datum Unterschrift Seite 2 von 6

9. Waren Sie schon einmal in einer anderen stationären psychotherapeutischen/psychiatrischen Einrichtung? Falls ja, geben Sie uns bitte den Zeitraum und ggf. die Klinik an. ambulant psychotherapeutisch: ambulant psychiatrisch: stationär psychotherapeutisch: stationär psychiatrisch: Im Falle stationärer psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlungen innerhalb der letzten 5 Jahre senden Sie uns bitte mit Ihren Aufnahmeunterlagen die jeweiligen Entlassungsberichte. 10. Bitte geben Sie Ihren einweisenden Arzt und aktuellen Behandler an: Fachrichtung: Name, Vorname: einweisender Arzt: Straße: PLZ, Ort: Telefon & Fax: Fachrichtung: Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon & Fax: behandelnder Therapeut: 11. Vorerkrankung, Behinderung, Pflege-/Hilfsmittel a) Gibt es wichtige körperliche (Vor-)Erkankungen, körperliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen? b) Sind Sie auf spezielle Pflege- oder Hilfsmittel angewiesen? (z. B. Katheter, Rollator, Rollstuhl o. ä.) Falls ja, auf welche? ja nein 12. Nehmen Sie aktuell Psychopharmaka oder andere Medikamente ein? ja nein Falls ja, geben Sie bitte den Namen und die Dosierung an: Haben Sie Medikamente kürzlich abgesetzt? ja nein Falls ja, welche(s) und seit wann? 13. Haben Sie Allergien? Wenn ja, welche und welche Medikamente nehmen Sie hierfür? Seite 3 von 6

14. Bitte lesen Sie zuerst alle Aussagen durch und kreuzen Sie danach an, was auf Sie zutrifft: unangenehme (& unsinnige) Gedanken unangenehme (& unsinnige) Handlungen dauernder Hunger Übergewicht Appetitverlust Vermeidung dickmachender Speisen Gefühl zu dick zu sein, trotz besseren Wissens Hungern Gewichtsverlust Untergewicht ausbleibende Regelblutung Essanfälle mit großen Nahrungsmengen Erbrechen etc., um Nahrung loszuwerden Scham Sexuelle Probleme mangelnde Alltagsbewältigung starke Bedrohung erlebt plötzliches Wiedererleben der Bedrohung Gefühl, selbst nicht wirklich da zu sein eigene Gefühle fühlen sich fremd an Gefühl, Umgebung ist unwirklich Umwelt wirkt fremd und uninteressant Ohnmachtsanfälle Neigung zu Wutausbrüchen plötzliches Handeln ohne Nachzudenken Unsicherheit bezüglich eigenem Selbstbild Verunsicherung in der weiblichen Identität und Körperlichkeit intensive aber nur kurze Beziehungen Selbstverletzungen chronisches Gefühl einer inneren Leere andauerndes Misstrauen gegenüber der Welt andauerndes Bedrohungsgefühl Übertreibung eigener Leistungen und Talente häufiger Neid auf andere Kritik & Verachtung für Autoritätspersonen schlechtere Arbeit bei unliebsamen Aufgaben Unbeteiligtsein bei Gefühlen anderer Unfähigkeit, Beziehungen aufrecht zu erhalten Neigung zu Aggressionen & Gewalt übermäßiger Alkoholkonsum o. Drogenkonsum gesteigerte Aktivität vermindertes Schlafbedürfnis riskantes Verhalten starke Überzeugung, die nicht geteilt wird Gedanken werden gemacht oder hörbar Hören von Stimmen Drang zum Glücksspiel, trotz Verlusten Drang zum Diebstahl ohne materielle Not Drang zur Brandstiftung Konflikt mit dem Gesetz vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Verlust an Interessen und Angenehmem verminderte Aktivität Einschlafstörungen Durchschlafstörungen Albträume früheres Erwachen als gewöhnt (2 h & mehr) am Schlimmsten ist es morgens anhaltende grundlose Erschöpfung & Müdigkeit übermäßige Schlafneigung während des Tages sozialer Rückzug Einsamkeit Hoffnungslosigkeit Verzweiflung häufige Suizidgedanken Furcht vor Menschenmengen Furcht, den sicheren Ort zu verlassen Furcht vor Aufmerksamkeit Furcht, peinlich zu sein Furcht nur vor etwas Speziellem plötzliche Panikattacken ständige Befürchtungen im Alltag übertriebenes Vermeidungsverhalten nicht feststellbares körperliches Leiden ständige starke nicht feststellbare Schmerzen Misstrauen gegenüber beruhigenden Ärzten ständige Sorge um körperliche Symptome anhaltende Ohrgeräusche Schwindel Atembeschwerden Herzklopfen und Herzrasen Speiseröhrenbeschwerden Übelkeit häufiger Durchfall Schmerzen beim Wasserlassen Taubheitsgefühl oder Kribbelgefühl Schweißausbrüche Wechseljahresbeschwerden stark schwankende Gefühle starkes Bemühen, äußerlich attraktiv zu sein Neigung zu starkem Zweifel Beeinträchtigung durch eigen. Perfektionismus Sorge, im Sozialen kritisiert zu werden Unterordnung und Nachgiebigkeit Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können Schwierigkeit, herzliche Gefühle auszudrücken Einzelgängertum Seite 4 von 6

15. Essverhalten: a) Gibt es Auffälligkeiten in Ihrem Essverhalten? (Unregelmäßigkeiten der Mahlzeiten, Diäten, Hungerphasen, Essanfälle, Erbrechen oder Einnahme von Abführmitteln oder Appetitzüglern) b) Bitte geben Sie Ihre Körpergröße und Ihr Gewicht an: cm kg Sind Sie mit Ihrem Gewicht zufrieden? ja nein Wohlfühl-Gewicht: kg c) Bestehen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Allergien gegen Lebensmittel? Falls ja, welche? ja nein Ist diesbezüglich eine besondere Zubereitung der Speisen erforderlich? ja nein Falls ja, senden Sie bitte zusammen mit Ihren Aufnahmeunterlagen ein entsprechendes ärztliches Attest über die angegebenen Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder Lebensmittel-Allergien ein. Wir werden prüfen, ob eine Berücksichtigung und damit eine Aufnahme in unser Haus möglich ist. 16. Umgang mit Suchtmitteln: a) Rauchen Sie Tabak? ja nein ab und zu Möchten Sie den Aufenthalt nutzen, um mit dem Rauchen aufzuhören? ja nein b) Trinken Sie Alkohol? Wenn ja: wieviel, was, wann zuletzt? ja nein ab und zu c) Nehmen Sie Drogen? Wann ja: was, wann zuletzt? ja nein ab und zu Während der stationären Therapie vereinbaren wir mit Ihnen eine Alkoholpause und es besteht Drogenverbot, auch wenn Sie keine Suchterkrankung haben. Können Sie sich darauf einlassen? ja nein 17. Verletzen Sie sich selbst? Falls ja: Welche Verletzungen, wie oft und wann zuletzt? ja nein Seite 5 von 6

18. Haben Sie Zwänge? Falls ja: Welche Zwänge, wie oft und wann zuletzt? ja nein 19. Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen? Falls ja: Anzahl der Suizidversuche, wie, wann zuletzt? ja nein Halten Sie sich aktuell für suizidgefährdet? ja nein 20. Spielt Religion/Spiritualität bei Ihnen eine große Rolle? ja nein 21. Bitte beschreiben Sie kurz Ihre wichtigsten Probleme, aufgrund derer Sie einen Klinikaufenthalt wünschen (sowohl psychisch als auch körperlich): 22. Worin sehen Sie die Ursache Ihrer Probleme? Bitte beschreiben Sie diese in Stichworten: 23. Welches sind Ihre wichtigsten Ziele für den stationären Aufenthalt? Beschreiben Sie diese möglichst konkret: Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen! Seite 6 von 6

Wahlleistung Unterbringung Rosengarten Klinik Heiligenfeld + Heiligenfeld Klinik Uffenheim Unterbringungsmöglichkeiten Name: geb.: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Es werden folgende Leistungen für den Aufenthalt von mir in Anspruch genommen (bitte beachten Sie auch die Hinweise auf Seite 2): Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen (Aufnahme möglich im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme) Bitte beachten Sie hierzu die Patienteninformation "Besondere Bedingungen für Ihren Aufenthalt mit..." für die Rosengarten Klinik Heiligenfeld) Aufenthalt mit Hund Aufenthalt mit Katze Aufenthalt mit Kleintier Durch die Aufnahme mit Tier verlängern sich die Wartezeiten. 10,00 / Tag 10,00 / Tag 10,00 / Tag Heiligenfeld Klinik Uffenheim (Aufnahme möglich im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung) Bitte beachten Sie hierzu die Patienteninformation "Besondere Bedingungen für Ihren Aufenthalt mit..." für die Heiligenfeld Klinik Uffenheim Aufenthalt mit Hund Aufenthalt mit Katze Aufenthalt mit Kleintier Durch die Aufnahme mit Tier verlängern sich die Wartezeiten. Einbett-Zimmer (Selbstzahler) Einbett-Zimmer (private Zusatzversicherung) 5,00 / Tag 5,00 / Tag 5,00 / Tag 50,00 / Tag Kostenzusage Mit der Vereinbarung der oben genannten Wahlleistung verpflichten Sie sich als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts. Sie erhalten hierfür jeweils für 14 Tage eine Vorausrechnung (die erste Rechnung erhalten Sie mit der Einladung, danach erhalten Sie die Rechnungen 14tägig in Ihr Patientenpostfach). Die Begleichung der Rechnungen jeweils im Voraus ist obligat. Datum: Unterschrift: Version 162 Seite 1 von 2

Wahlleistung Unterbringung Rosengarten Klinik Heiligenfeld + Heiligenfeld Klinik Uffenheim Angebotene Wahlleistungen in den Heiligenfeld Kliniken In der Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen und der Heiligenfeld Klinik Uffenheim werden unterschiedliche Wahlleistungen zusätzlich angeboten. Mit der Vereinbarung der oben genannten Wahlleistungen verpflichten Sie sich als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts. Bei der Wahl eines Einbett-Zimmers in der Heiligenfeld Klinik Uffenheim empfehlen wir, im Voraus sorgfältig zu prüfen, ob Ihre private Zusatzversicherung (falls vorhanden) die entstehenden Kosten erstattet (Kostenzusage). Bitte beachten Sie folgende Hinweise: - Bei einem gewünschten Aufenthalt mit Hund oder Katze verlängern sich die Wartezeiten ggf. enorm aufgrund der hohen Nachfrage. Die Aufnahme mit Tier ist in diesem Falle über eine Krankenhausbehandlung ausschließlich in der Heiligenfeld Klinik Uffenheim, über eine Rehabilitationsmaßnahme ausschließlich in der Rosengarten Klinik Heiligenfeld Bad Kissingen möglich. - Die Fachklinik Heiligenfeld in Bad Kissingen sowie die Heiligenfeld Klinik Uffenheim verfügen sowohl über Zweibett- als auch Einbettzimmer. Die Standardleistung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet bei einer stationären Krankenhausbehandlung maximal ein Zweibettzimmer. Die Zuteilung der Zimmer findet kurzfristig vor Ihrer Anreise statt und ist von der entsprechenden Belegungssituation abhängig. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir vor Ihrer Aufnahme keinerlei Auskünfte zur Zimmerbelegung erteilen können. - Die nachstehenden Wahlleistungen werden unter dem Vorbehalt angeboten, dass die dafür erforderlichen Räume/Plätze zum Zeitpunkt der Aufnahme vorhanden sind. - Leistungen der Zusatzversicherungen können nur dann wirksam werden, wenn die Kostenzusage der Versicherung vor der Aufnahme im Aufnahmemanagement der Heiligenfeld Kliniken vorliegt. - Sämtliche in Anspruch genommene Zusatzleistungen werden nicht direkt mit einer evtl. vorhandenen Zusatzversicherung, sondern ausschließlich mit Ihnen direkt abgerechnet. - Bei Buchung eines Einzel- oder Tierzimmers ist eine Vorauszahlung für jeweils 14 Tage fällig. Dies gilt auch für den Fall, dass eine Kostenzusage einer privaten Zusatzversicherung vorliegt. Version 162 Seite 2 von 2

Hinweise zur Unterbringung in der Fachklinik Heiligenfeld oder der Heiligenfeld Klinik Uffenheim Die Fachklinik Heiligenfeld in Bad Kissingen sowie die Heiligenfeld Klinik Uffenheim verfügen sowohl über Zweibett- als auch Einbettzimmer. Die Standardleistung der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet bei einer stationären Krankenhausbehandlung ein Zweibettzimmer. Die Unterbringung kann daher je nach Belegungssituation auch im Zweibettzimmer erfolgen.

Heiligenfeld GmbH - Altenbergweg 6-97688 Bad Kissingen Bad Kissingen Postanschrift: Postfach 12 60 97662 Bad Kissingen Hausanschrift: Altenbergweg 6 97688 Bad Kissingen Telefon 0971 84-0 Fax 0971 84-4195 info@heiligenfeld.de www.heiligenfeld.de Informationen zur Aufnahme von gesetzlich versicherten Patienten in der Parkklinik Heilgenfeld Bad Kissingen Bankverbindungen: Sparkasse Bad Kissingen Kto.-Nr. 815 15 16 BLZ 793 510 10 Castell-Bank Würzburg Kto.-Nr. 201 46 79 BLZ 790 300 01 Guten Tag, Sie interessieren sich für einen Aufenthalt in der Fachklinik Heiligenfeld oder Heiligenfeld Klinik Uffenheim zur stationären Krankenhausbehandlung? Aufgrund der hohen Anzahl von Patienten auf unserer Warteliste informieren wir Sie bereits im Vorfeld über voraussichtlich längere Wartezeiten bis zur Aufnahme (abhängig von der Behandlungsgruppe, Behandlungsdauer, verfügbaren Behandlungsplätzen). Hiermit möchten wir Sie als gesetzlich Versicherten auf eine Möglichkeit aufmerksam machen, mit der Sie ggf. eine zeitnahe Aufnahme erwirken können. Nach dem 13 Absatz 2 SGB V (Sozialgesetzbuch) können gesetzlich Versicherte anstelle der Sach-/Dienstleistung die Kostenerstattung wählen. Hierfür ist im Vorfeld ein Antrag bei der Krankenkasse notwendig. Dies könnte es ermöglichen, dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt in einem Privatkrankenhaus wie der Parkklinik Heiligenfeld bezahlt oder bezuschusst wird. Voraussetzung für die Zustimmung zur Kostenerstattung sind spezielle medizinische oder soziale Gründe, die z. B. eine stationäre Krankenhausbehandlung in einem Privatkrankenhaus rechtfertigen. Ein solcher Grund liegt beispielsweise dann vor, wenn keine freien Heiligenfeld GmbH Geschäftsführer: Dr. Joachim Galuska, Stephan Greb, Michael Lang Sitz Bad Kissingen Registergericht Schweinfurt HRB 2271 Gerichtstand: Amtsgericht Bad Kissingen/Landgericht Schweinfurt

- 2 - Behandlungsplätze in zugelassenen psychosomatischen Fachkliniken verfügbar sind und damit die Krankenkasse eine nicht verschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. In vielen psychosomatischen Fachkliniken bestehen mehrmonatige Wartezeiten. Die Aufnahme in die Parkklinik Heiligenfeld (Privatklinik) kann in der Regel unmittelbar erfolgen. Falls Sie sich für eine zeitnahe Aufnahme in der Parkklinik Heiligenfeld interessieren, wenden Sie sich zunächst direkt an das Aufnahmemanagement unter der Telefonnummer 0971 84-4444 oder per E-Mail an info@heiligenfeld.de. Sollten Sie über eine private Zusatzversicherung für einen stationären Krankenhausaufenthalt verfügen, prüfen Sie bei dieser, ob sie ggf. den Aufenthalt in einem Privatkrankenhaus ebenso bezuschusst oder gar Restkosten vollständig übernimmt. Haben Sie noch weitere Fragen oder benötigen Sie zusätzliche Informationen zur Aufnahme in die Parkklinik Heiligenfeld? Dann rufen Sie uns unverbindlich an! Wir sind von Montag bis Donnerstag von 07:30 Uhr bis 18:00 Uhr sowie Freitag von 07:30 Uhr bis 15:00 Uhr telefonisch unter 0971 84-4444, per Mail unter info@heiligenfeld.de oder per Fax unter 0971 84-4195 für Sie erreichbar. Wir freuen uns auf Sie! Herzliche Grüße Heiligenfeld GmbH Aufnahmemanagement