KNAIB Kompetenz Netzwerk Außerklinische Intensivpflege Bayern Verfahrensablauf zum Überleitmanagement Intensivpflege Autoren: - Herr C. Plösser (PGS Bayern GmbH) - Herr Dr. P. Demmel (MDK Bayern) - Frau M. Knöferl (MDK Bayern) - Herr A. Nusser (Intensivpflegedienst Kompass GmbH) - Frau I. Ranzinger (Alpenpark) - Herr M. Lehner (AOK Bayern) - Herr S. Hille (Heimbeatmungsservice) - Frau R. Strasser (Vivisol) - Frau A. Mosbauer (Asklepios Klinik Gauting) - Herr R. Winkler (WKM) Seite 1 von 7
Vorwort: Verfahrensplan zum Überleitmanagement Intensivpflege Durch den technischen Fortschritt ist es heute möglich, dass intensivpflegebedürftige Menschen in verschiedenen Versorgungsformen auch außerhalb des Krankenhauses/der Klinik versorgt werden können. Die Praxis zeigte immer wieder, dass ein unstrukturiertes Überleitmanagement zu Problemen in der Patientenversorgung führt, vor allem in der Anfangsphase der Betreuung. KNAIB hat es sich zur Aufgabe gemacht, sich in einer Arbeitsgruppe dieser Thematik anzunehmen und eine Empfehlung zu erarbeiten, welche die Überleitung des Patienten von der Klinik in den außerklinischen Bereich optimieren soll. 1. Zielgruppe: Dieser Verfahrensablauf richtet sich an das Überleitmanagement der Kliniken (Sozialdienst, Case - Manager, etc.), Kostenträger, Hilfsmittellieferanten und die weiterversorgenden Pflegeeinrichtungen. 1.1 Klinik Die Gespräche der Klinik sollten durch den Sozialdienst/Case-Manager erfolgen. Des Weiteren ist verpflichtend, dass interessenunabhängige Informationen vermittelt werden. 1.2 Kostenträger (z.b. Krankenkasse/Pflegekasse, Sozialhilfeträger, Berufsgenossenschaft, etc) Die Aussagen der betroffenen Kostenträger sind im Rahmen der Auskunfts- und Beratungspflicht gemäß Sozialgesetzbuch umfassend. 1.3 Pflegeeinrichtungen Unter Pflegeeinrichtungen sind folgende Einrichtungen zu verstehen: ambulanten Pflegedienste Kurzzeitpflegeeinrichtungen vollstationäre Pflegeeinrichtung Die Pflegeeinrichtungen, die die Pflege von intensivpflegebedürftigen Menschen übernehmen, müssen nach Ansicht von KNAIB verschiedene wichtige Kriterien erfüllen. Ein Teil dieser Kriterien wurde in den verschiedenen Arbeitsgruppen definiert. 1.4 Hilfsmittellieferanten Die Hilfsmittellieferanten müssen einen entsprechenden Vertrag über die Versorgung mit den jeweiligen Kostenträgern haben. Seite 2 von 7
Anlagen: 1. rechtliche Grundlagen 2. Hilfsmittelliste 3. Überleitungs- und Berichtsbogen Anmerkung zum Ablaufdiagramm: Auf den folgenden zwei Seiten ist ein Ablaufdiagramm abgebildet, aus dem Schritt für Schritt die erforderlichen Tätigkeiten, die Verantwortlichkeiten und die jeweils dazugehörigen Zeitvorgaben hervorgehen. Auf der darauf folgenden Seite befinden sich Erläuterungen zu den (nummerierten) Punkten im Ablaufdiagramm, welche nicht selbsterklärend sind. Seite 3 von 7 KNAIB
3. Ablaufdiagramm 1) Klinik/Arzt erstellt die medizinische/pflegerische Prognose über eine langfristige bzw. dauerhafte Intensivpflegebedürftigkeit 2) Klinik/ Sozialdienst psycho-soziales Beratungsgespräch mit Betroffenen und/ oder Angehörigen mit folgenden Inhalten: Versorgungsmöglichkeiten Versorgungsumfang evtl. Bestellung von Betreuer Evtl. Ortstermin/Hausbesuch vereinbaren 3) Klinik 4) Kostenträger 5) MDK 6) Arzt, Patient, Angehöriger, Kostenträger, Medizintechnik 7) Versorgungsformen erstellt den Überleitungs- und Berichtsbogen (Anlage 3) und sendet diesen an den Kostenträger leitet Überleitungs- und Berichtsbogen an MDK weiter zur Feststellung von Intensivpflegebedürftigkeit und Pflegestufe ambulante Versorgung/WG erstellt Gutachten Fallkonferenz über die weitere Versorgung und den Versorgungsumfang Kurzzeitpflege vollstationäre Versorgung Voranfrage an entsprechende Einrichtungen 1 2 Tage 1 2 Tage 8) HKP-Fallmanager des Kostenträgers/ Klinik/ Pflegeeinrichtung/ Medizintechniker Seite 4 von 7 Einbindung der nachfolgenden Pflegeeinrichtung und des weiterbehandelnden Arztes Pflegevisite der weiterversorgenden Einrichtung in der Klinik Bedarfskonkretisierung o Hilfsmittel (s. Anlage Hilfsmittelliste) o Verlegung: Wahl des Transportmittels und der Begleitung (verordnungspflichtig) Verordnungen werden erstellt
9) Pflegeeinrichtung/ Hilfsmittelfirma Kostenvoranschlag der nachfolgenden Pflegeeinrichtung und der Hilfsmittelfirmen für den Kostenträger 1 Tag 10) Kostenträger Erstellen der Kostenzusagen 7 Tage 11) Pflegeeinrichtung/ Hilfsmittelfirmen Kostenübersicht für Klienten Klärung mit Klienten über finanzielle Unterstützung erstellt Klientenvertrag 12) Klinik 13) Hilfsmittelfirma 14) Klinik/ Pflegeeinrichtung Abstimmung des Entlassungstermins mit weiterbehandelndem Arzt, Patienten, Angehörigen, Kostenträger, Hilfsmittelfirmen und weiterversorgender Einrichtung Lieferung der Hilfsmittel incl. Geräteeinweisung Entlassung in Begleitung der weiterversorgenden Pflegeeinrichtung mit Entlassbrief und pflegerischem Überleitungsbericht mind. 24 Stunden vor Klinikentlassung Zeitrahmen: Grundsätzlich sollte von der Voranfrage bis zur Entlassung nicht mehr als 3 Wochen vergehen. Die vorgegebenen Zeiten der einzelnen Prozessabschnitte sind einzuhalten um dieses Ziel zu erreichen. Seite 5 von 7
Erläuterungen zum Ablaufdiagramm: Die folgenden Texte beziehen sich jeweils auf die oben durchnummerierten Punkte. Es erfolgen nur dort Erläuterungen, wo die Punkte im Ablaufdiagramm nicht selbsterklärend sind! Zu Punkt 1) Der verantwortliche Arzt in der Klinik erstellt nicht nur die Prognose, er führt bereits erste Aufklärungsgespräche mit dem Patienten, den Angehörigen oder dem Betreuer. Zwischen den Punkten 2 4) steht rechts: Voranfrage an entsprechende Einrichtungen Hier ist zu verstehen, dass bereits im Vorfeld abgeklärt werden soll, ob noch Aufnahmekapazitäten bei den verschiedenen Pflegeeinrichtungen verfügbar sind. Zu Punkt 6) Die Fallkonferenz bedeutet ein ausführliches Gespräch zwischen dem behandelnden Arzt, dem Sozialdienst, dem Patienten, den Angehörigen (oder Betreuer), den Kostenträgern und Vertretern der Medizintechnik, bei dem geklärt wird, welche Versorgungsform letztendlich für die Weiterversorgung des Patienten in Frage kommt. Hier ist (wie in Punkt 7) beschrieben zu unterscheiden zwischen: - ambulante Versorgung/WG - Kurzzeitpflege - vollstationäre Pflegeeinrichtung Bei der Fallkonferenz sollten auch schon die Kontaktadressen der verschiedenen Pflegeeinrichtungen an die Patienten, bzw. deren Angehörige oder Betreuer weitergegeben werden, damit diese sich die für sie passende Alternative entscheiden können. Zu Punkt 11) Erst nach Erteilung der Kostenzusage der Kostenträger, und Eingang des MDK-Gutachtens ist es der weiterversorgenden Einrichtung möglich, eine konkrete Auskunft über eventuell notwendige Zuzahlungen zu geben. Seite 6 von 7
Anlagen: Anlage 1a / 1b Anlage 2 Anlage 3 (rechtliche Grundlagen) "ambulante Versorgung.doc" "vollstationäre Versorgung.doc" Hilfsmittel-Liste.doc "Überleitungs- und Berichtsbogen.doc" Verordnungen/ Rezepte: Verordnung häuslicher Krankenpflege Rezepte für Arzneimittel Rezepte Hilfsmittel Rezepte Heilmittel Seite 7 von 7