September 2015 1
Warum ein Patientenprotokoll? Informationsfluss vom Ersthelfer bis zum Krankenhaus Vereinfachte Notizen, vom Bergretter bis zum Bergrettungsarzt Schwindelzettel Durchschlag für die Ortsstelle Unterlagen bei späteren Nachfragen Verpflichtung zur Dokumentation Patientenprotokoll www.bergrettung.at A B C D E Name Vorname Straße, Nr. Land PLZ Ort Einsatzzeiten Uhrzeit des Notfalls Gefühl in Armen und Beinen Fast Test Verdacht auf Schmerzen Patient trug Sucheinsatz abgängig seit: Atemwege Intubation: (Be)Atmung CPR Circulation/ Kreislauf Reanimation Disability/ Neurologie Patient orientiert Schmerzmedikation: Weitere: frei unauffällig Exposure/Körperliche Untersuchung Medikamentengabe normal Geburtsdatum Unterkühlung ja Telefonnummer Versicherung Ankunft der Bergrettung verlegt Oberkörper hoch seit: Larynxtubus Schocklagerung erschwert Schläfrig auffällig Glasgow-Coma-Scale: nein Schmerzskala: Einsatzort Transportziel Zeit : : : : Puls Notarzt Ende der technischen Rettung unauffällig Kribbeln gefühllos Lähmung Helm Protektor Lawinenairbag ja nein Bewusstlos Pupillen mild (I) mittel (II) schwer (III) Vakuumschiene Atemwege freigelegt Schädelverletzung Wirbelsäulenverletzung Vergiftung: Halskrause Wärmepackung ET Sauerstoffgabe: Schienung: Qualifikation Atemfrequenz: > 25 < 10 l/min Verdachtsdiagnose Defibrillator Anzahl Schocks: BR AS RS NFS Beatmung ja Alkohol Universalschiene nein Datum Seehöhe Übergabe Atem-/Kreislaufstillstand unauffällig (drohender) Schock starke Blutung Erschöpfung Herzfrequenz: > 100 < 50 (Druck-)Verband Beckenschlinge Abbinden seit: Ankunft Wendel-/Guedeltubus Thoraxpunktion Abbruch: Erbrochen Lichtreaktion beidseits Vakuummatraze Oberkörperhochlagerung stabile Seitenlage 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Messwerte selbst RTW NEF NAH Prellung / Fraktur Wunde Erfrierung / Verbrennung Schmerzen Gefühls- / Durchblutungseinschränkung Rufname Blutdruck / / / / ja nein auffällig Notfallsituation Sauerstoffsättigung Gestaltung: Robert Haselbacher, info@roberthaselbacher.com Blutzucker Unterkühlungsstadium Atmung Blutung Bewusstsein Lagerung Wärme 2
Fachreferat Medizin Richtiges Ausfüllen: Im Idealfall der Sanitäter bzw. der Bergretter der den Patienten versorgt, direkt beim Patienten. Mit Kugelschreiber auf A 5 Klemmbrett (Kunststoffprotokollkarte) Durchschlag von selbst Von oben nach unten durcharbeiten. Nur ausfüllen was getan wurde und je nach Qualifikation möglich ist. 3
Fachreferat Medizin Schnee? Regen? Was nun? Sollte die Witterung so schlecht sein, dass nicht mehr mit Kugelschreiber auf Papier geschrieben werden kann: Direktes schreiben auf die Kunststoffprotokollkarte mit möglichst weichem Bleistift (z.b. 4 B) : 4
Nach dem Einsatz: Falls benötigt Umschreiben der Kunststoffprotokollkarte auf Papierprotokoll. Original bleibt beim Patienten, gelber Durchschlag zum Einsatzleiter. Eingeben der abgefragten Daten im Rahmen der Einsatzdatenerfassung. Aufheben des Durchschlags für mindestens 7 Jahre in der Ortsstelle unter Verschluss. 5
Beispielprotokoll Erster Block: Persönliche Daten, Einsatzdaten, Verdachtsdiagnose Qualifikation : Je nach Maßgabe des Landesarztes kann hier der Name des Sanitäters / Bergretters eingetragen werden 6
Beispielprotokoll Zweiter Block: Befunde und nach ABCDE sortiert. Nach jedem Befund kommen mögliche und Platz für Zusätzliches. 7
Beispielprotokoll Dritter Block: Dokumentation einer möglichen Medikamentengabe Notfallsituation: kurz und knapp ein Bild des Notfalls beschreiben. Besonders wichtig: Absturzhöhen, Verschüttungstiefe... Messwerte: Befunde und Abhaken der im Rahmen der Prolonged Care kontrollierten Gefahren 8