-< f Vereinbarung zwischen Kassenärztliche Vereinigung Saarland Europaallee 7-9, 66113 Saarbrücken und AOK Rheinland-Pfalz / Saarland - Die Gesundheitskasse Landesdirektion Saarland Halbergstraße 1, 66121 Saarbrücken zur KV-übergreifenden Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bei Teilnahme eines Versicherten mit Wohnort im Saarland an Hausarztverträgen gemäß 73b SGB V in anderen KV-Bezirken MGV-Bereinigungsvereinbarung AOK / KVS / 2015 Seite 1 von 7
1 Vertragsgegenstand Gegenstand dieser Vereinbarung ist das Verfahren zur KV-übergreifenden Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung auf Grund von Hausarztverträgen gemäß 73b SGB V (Anlage 1) für die Quartale 1/2015 bis 4/2015. Sie führt die bis dahin bestehende Vereinbarung vom 13.11.2013 lückenlos fort. 2 Vorgaben des Bewertungsausschusses Es gelten die Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 333. Sitzung am 20.08.2014, soweit im Folgenden keine abweichenden oder ergänzenden Regelungen getroffen werden: Teil B: Vorgaben gemäß 87a Abs. 5 Satz 7 SGB V für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch das SGB V vorgesehenen Fällen für das Jahr 2015 Anlage zu Teil B: Datenschnittstellen zur Übermittlung von Daten zur Bereinigung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs bei Teilnahme eines Versicherten an einem Selektiwertrag gemäß 63, 73b, 73c und 140a SGB V an die Kassenärztlichen Vereinigungen und an die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene für das Jahr 2015 3 Anzeigepflichten (1) Die jeweilige AOK hat den Vertragspartnern der vorliegenden Vereinbarung den Abschluss eines HZV-Vertrages gemäß 73b SGB V frühzeitig anzuzeigen, im Falle einer Fusion spätestens einen Monat nach Fusion darüber zu informieren, spätestens drei Monate vor Beendigung der Teilnahme am HZV-Vertrag gemäß 73b SGB V (auch aufgrund von Fusionen) über das Ende der Vertragsteilnahme zu informieren. Diese Vereinbarung gilt ausschließlich für die in Anlage 1 aufgeführten HZV-Verträge gemäß 73b SGB V. (2) Neu abgeschlossene HZV-Verträge nach 73b SGB V, die den Vertragspartnem von einer AOK angezeigt werden, sind in Anlage 1 aufzunehmen. Die Anzeige der jeweiligen AOK hat bis spätestens 12 Wochen vor Beginn des erstmals zu bereinigenden Quartals zu erfolgen, ansonsten kann die Bereinigung erstmals Im darauffolgenden Quartal vorge- MGV-Bereinigungsvereinbarung AOK / KVS / 2015 Seite 2 von 7
^ nommen werden. Die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland aktualisiert die Anlage und übermittelt sie zur Herstellung des Einvernehmens kurzfristig der KVS. 4 Notfalldienst Die KVS stellt entsprechend 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V den Notdienst im Auftrag und zu Lasten der jeweiligen AOK für HZV-Versicherte gemäß 73b Abs. 4 Satz 7 SGB V sicher. Die entsprechenden Aufwendungen der KVS sind im pauschalen Bereinigungsbetrag gemäß 5 entsprechend berücksichtigt. 5 Pauschaler Bereinigungsbetrag (1) Gemäß Teil B Ziff. 3.1.5 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 20.08.2014 können die Partner der Verträge zur KV-übergreifenden Bereinigung einvernehmlich pauschale Bereinigungsbeträge vereinbaren. (2) Die Vertragspartner vereinbaren für die wirksam eingeschriebenen Neueinschreiber einen pauschalen Bereinigungsbetrag in Höhe von 37,- Euro Je Quartal und Versichertem, der an einem HZV-Vertrag gemäß Anlage 1 teilnimmt und seinen Wohnsitz im Saarland hat. (3) Der pauschale Bereinigungsbetrag gemäß Abs. 2 berücksichtigt bereits <t die Kosten der KVS für die Organisation des Notdienstes in Höhe von 1, Euro je wirksam eingeschriebenem Versichertem, die Erstattung der Kosten des Bereinigungsaufwandes an die KVS, die Korrektur der bereinigten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung wegen Beendigung der HZV-Teilnahme im laufenden Quartal (Wechsel der Krankenkasse, Tod etc), Leistungen im FKZ. Diese wechselseitigen finanziellen Forderungen sind mit dem pauschalen Bereinigungsbetrag gemäß Abs. 2 abgegolten. (4) Der quartalsbezogene Gesamtbereinigungsbetrag ermittelt sich aus der Saldierung der Bereinigungsbeträge der Neueinschreiber mit den Bereinigungsbeträgen der Rückkehrer. MGV-Bereinigungsvereinbarung AOK / KVS / 2015 Seite 3 von 7
6 Datenlieferungen (1) Zur Identifikation der Neueinschreiber und der Rückkehrer liefert die jeweilige AOK der KVS fristgerecht die Satzart L04 "Teilnehmende Versicherte". Rückkehrer sind u.a. Versicherte, die im Vorjahresquartal vergütungswirksam an einem angezeigten HZV-Vertrag gemäß 73b SGB V (Anlage 1) teilgenommen haben und im Abrechnungsquartal nicht mehr teilnehmen (Krankenkassenwechsler, Wohnortwechsler, Verstorbene etc). (2) Desweiteren liefert die jeweilige AOK folgende Daten an die KVS - Satzart L01 "Vertragsstammdaten", - Satzart LOS "Versorgungsauftrag gemäß EBM des Vorjahresquartals" Satzart LOS "Versorgungsauftrag gemäß EBM des Bereinigungsquartals" und Satzart L10 "Versichertenhistorie". u (3) Die KVS stellt der jeweiligen AOK jeweils einen sftp- oder FTPS-Server zur Verfügung, auf dem die in dieser Vereinbarung definierten Dateien abgelegt werden. Die jeweilige AOK ist in der Lage, mit Standardsoftware eine gesicherte Verbindung zum Server der KVS aufzubauen.. (4) Die von der jeweiligen AOK zu liefernden Dateien sind einzeln vor der Übertragung zu komprimieren und zu verschlüsseln. Hierzu werden die Algorithmen deflate64 (Kompression) und AES-256 (Verschlüsselung) verwendet (z.b. mit der Software 7- ZIP). Alle Dateien einer Lieferung werden gemeinsam in einem Zip-Archiv verpackt. Dieses Archiv mit dem Dateinamen "KV_übergreifende_Bereinigung.zip" beinhaltet lediglich die Datenlieferung nach dieser Vereinbarung.. (5) Hinsichtlich der Datenübermittlung gelten im Übrigen die Festlegungen der Anlage zum Beschluss Teil B des Bewertungsausschusses in seiner 333. Sitzung am 20.08.2014. 7 Rechnungslegung (1) Der quartalsbezogene Gesamtbereinigungsbetrag nach 5 wird bei der Kassenrechnung des jeweiligen Quartals gegenüber der jeweiligen AOK von der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in Abzug gebracht. Der Ausweis erfolgt im Formblatt 3 unter der Kontenart 995 ohne Aufteilung auf Mitglieder, Familienangehörige und Rentner. (2) Nehmen in HZV-Verträge gemäß 73b SGB V eingeschriebene Versicherte Leistungen, für die eine Bereimgung erfolgt ist, im Kollektiwertrag in Anspruch, vergütet die jeweilige AOK die erbrachten Leistungen zu den Preisen der EURO- Gebührenordnung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Hinsicht- MGV-Bereinigungsvereinbarung AOK/ KVS,2015 Seite 4 von 7
lich der hierfür erforderlichen Daten und der Übermittlungsfristen gelten die Festlegungen unter Teil B Nr. 3.5 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 333. Sitzung am 20.08.2014. 8 Datenschutz Die jeweilige AOK und die KVS stellen die Einhaltung der jeweils gültigen datenschutzrechtlichen Anforderungen sicher und verwenden die Daten ausschließlich zum Zwecke der Bereinigung und der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben. 9 Auswirkungen auf den Kollektiwertrag Die Vertragspartner werden frühzeitig vereinbaren, wie mit gegebenenfalls stattfindenden unerwünschten Belastungen der kollektiwertraglichen Versorgung umzugehen ist, wenn die im HZV-Vertrag gemäß 73b SGB V vereinbarten Inhalte zur Versorgung der Versicherten nicht beachtet werden. Dabei werden sowohl Verlagerungen von den der Bereinigung unterliegenden Leistungen des Selektiwertrags in den Kollektivvertragsbereich als auch Verlagerungen von zunächst nicht der Bereinigung unterliegenden Leistungen vom kollektivverträglichen Bereich in den Selektiwertragsbereich berücksichtigt. 10 Salvatorische Klausel Sollte eine Bestimmung des Vertrages unwirksam sein oder werden, oder sollte die Vereinbarung unvollständig sein, so wird der Vertrag in seinem übrigen Inhalt davon nicht berührt. Die unwirksame Bestimmung wird durch eine solche Bestimmung ersetzt, die dem Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung in rechtswirksamer Weise und wirtschaftlich am nächsten kommt. Gleiches gilt für etwaige Vertragslücken. 11 Inkrafttreten (1) Diese Vereinbarung tritt am 01.01.2015 in Kraft und gilt für das Jahr 2015. MGV-BereinigungsvereinbarungAOK/KVS/2015 Seite 5 von 7
(2) Die Vertragspartner werden im Bedarfsfall zeitnah Verhandlungen über eine Anschlussvereinbamng aufnehmen. Kommt ein Folge-Bereinigungsvertrag nicht rechtzeitig vor der Frist zur Lieferung der Bereimgungsdaten zustande, gilt die Vorjahresvereinbarung zur Bereinigung fort, bis sich die Vertragspartner auf einen neuen Bereinigungsvertrag einigen. Teil B Nr. 3.1.1 Nr, 5 des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 333. Sitzung am 20.08.2014 gilt. (3) Sollten während der Laufzeit dieser Vereinbarung gesetzliche Änderungen oder Änderungen der einschlägigen Beschlüsse des Bewertungsausschusses erfolgen, werden die Vertragspartner diese Vereinbarung entsprechend anpassen. Saarbrücken, den 01 10.2014 EINGEGANGEN 0 8, Okt. 20H Loglatikzentrum Saarbrücken Kassenärztliche Vereinigung Saarland AOK Rheinland-Pfalz / Saarland Die Gesundheitskasse Landesdirektion Saarland l^tion;!n \ Dr. r/ed. Günter Hauptmann VopSitzender des Vorstandes Christiane Fi Landesgesch0 sführerin Anla e Bereinigungsrelevante Verträge MGV-Bereinigungsvereinbarung AOK / KVS / 2015 Seite 6 von 7
Anlage 1 "Bereinigungsrelevante Verträge" 1. Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGB V vom 08.05.2008 in der Fassung vom 16.07.2013 zwischen deraok Baden-Württemberg, der HÄVG Hausärztliehe Vertragsgemeinschaft e.g., dem Mediverbund AG, teilnehmenden Hausärzten, dem Deutschen Hausärzteverband, Landesverband Baden-Württemberg e.v. sowie der BVKJ- Service GmbH Erstmalige Bereinigung: 3. Quartal 2013 2. Vertrag zur Durchführung einer Hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b Abs. 4 Satz 1 SGB V vom 02.02.2012 zwischen deraok Hessen, dem hessischen Hausärzteverband e.v. und der HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft eg Erstmalige Bereinigung: 2. Quartal 2014 3. Vertrag zur Durchführung einer Hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b Abs. 4 Satz 1 SGB V vom 18.01.2013 zwischen der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse, dem Deutschen Hausärzteverband, Landesverband Rheinland-Pfalz e.v. und» der HAVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft eg Erstmalige Bereinigung: 2. Quartal 2014 MGV-Bereinigungsvereinbarung AOK / KVS / 2015 Seite 7 von 7