J. Gensichen, M. Beyer, C. Küver, F.M. Gerlach Einfaches versus komplexes Case-Management in der Primärversorgung - Eine kritische Übersicht Koblenz, 20.09.2002
Inhalt Case-Management» Definition, Konzepte, Kernelemente, Ziele, Vergleichskriterien Case-Management bei Herzinsuffizienz» Grundlagen, Fragestellung, Methoden, Ergebnisse, Diskussion, Schlußfolgerungen Case-Management in der Allgemeinmedizin
Definition Case-Management (CM) ist ein Angebot zur Koordination der medizinischen Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen. Es beinhaltet umfassende Aktivitäten eines Case-Managers zur kontinuierlichen Betreuung, Behandlungsplanung, Überweisung und zu Folgekontakten (nach Ferguson, 1998)
Konzepte Sozialarbeit (seit 1850):» u.a. Jugend-, Sucht-, Wohnungslosenhilfe oder Reintegration (Wendt, 2002) Medizin (seit 1960):» Psychiatrische Erkrankungen (Marshall, 2001)» Diabetes mellitus (Norris, 2002)» Asthma (Mayo, 1990)» Geriatrische Versorgung (Bernabei, 1998)» Krankenhausentlassung (Naylor, 1999)
Kernelemente 1. Identifikation von geeigneten Patienten 2. Assessment der Patientenbedürfnisse 3. Planung der Behandlung 4. Koordination der Umsetzung 5. Monitoring der Ergebnisse (nach Norris, 2002)
Ziele unserer Untersuchung Ermittlung der Studienevidenz für das Case- Management bei chronischen Erkrankungen in der ambulanten Versorgung Entwicklung von Vergleichskriterien als Grundlage für einen Review zu dieser Interventionsform Fokus auf eine Zielkrankheit aus Gründen der Eindeutigkeit
Vergleichskriterien Einfaches CM Verstärktes CM Komplexes CM Patienten - Stärkung Self-Monitoring + Self-Management idem Versorgungsablauf Integration Fallorientierung (Protokolle) Patientenorientierung (individuelle Pläne) Umfassende interdisziplinäre Programme Aspekte der Versorgung medizinische Parameter + soziale Versorgung + psychologische Unterstützung Personal Hilfskraft professioneller CM Team (nach Mueser, 1998)
Grundlagen Herzinsuffizienz in der Primärversorgung:» Komplexe chronische Erkrankung mit Tendenz zur Verschlechterung (Cowie, 2002)» Kontinuierliche Therapiestrategie mit Pharmako-, operativer Therapie und Lebensstil im Einzelfall (Cowie, 2002)» Schnittstellenproblematik durch häufige Krankenhausaufenthalte (Moser, 2002)
Methoden I. Suchstrategie:» Recherche in MEDLINE nach MeSH Terms» Einschluß: Kontrollierte und Prä/Post-Studien, Aspekt der ambulanten Versorgung» Ausschluß: Reine Terminalversorgung, rein stationäre Intervention, reine Pharmakotherapie
Methoden II. Kritische Übersicht» Kein Systematischer Review möglich, durch große Heterogenität der Studien in Interventionen und Ergebnisparametern» Schlußfolgerungen auf der Grundlage einer qualitativen bzw. semiquantitativen Analyse
Ergebnisse - Studiensample I. 461 Artikel (u.a. Editorials, Reviews) identifiziert Nach Überprüfung der Studienqualität wurden 23 Studien (16 RCTs, 7 kontrollierte oder Prä/Post- Studien) in die Analyse aufgenommen 9 primäre Entlassungsstudien, 11 Studien zur Entlassung mit anschließender Langzeitbetreuung und 3 Studien zur reinen ambulanten Betreuung
Zielgruppe : Schweregrad der Erkrankung Personal: Differenzierung Ergebnisse - Studiensample II. Parameter - NYHA - Nebendiagnosen - Risikofaktoren - Ausbildung - Kooperation Anzahl der Studien 11 unselektiert 5 leichtgradig 7 hochgradige selektiert 0 mit Hilfskraft 17 mit a usgebildeten CM 6 mit multidiszipl. Team Intervention : Komponenten - DMP 6 > 3 Elemente - Telefonrecall - Leitlinie 17 < 3 Elemente - Angehörigenarbeit - Patientenbuch Ort der Intervention 0 Praxis 19 zuhause 4 zuhause + clinic Focus des Behandlungsablaufs 0 anlaßbezogen 0 fallbezogen 14 patientenbezogen 9 umfassende Programme Patientenausrichtung (Empowerment) 8 keine individuelle Schulung oder kein Selbstmanagement 15 beides
Ergebnisse - Komplexität I. Fünfstufiger Score für Komplexität beruhend auf:» Anzahl der Elemente (>3)» Integration in die Versorgung (umfassende Programme)» Professionalisierung des Case-Managers (bzw. Teams)» Patientenstärkung (individuelle Schulung + Self-Monitoring)
Ergebnisse - Komplexität II. einfaches Case-Management :» 1 Studie Komplexitätsscore = 0» 7 Studien Komplexitätsscore = 1 komplexes Case-Management :» 12 Studien Komplexitätsscore = 2» 3 Studien Komplexitätsscore = 3» 0 Studie Komplexitätsscore = 4
Ergebnisse - Komplexität III. Einfaches CM Komplexes CM Anzahl der Studien mit sign. / ohne sign. Verbesserung Krankenhausaufenthalte (n=23) Krankenhaustage (n=22) Kosten (n=17) Lebensqualität (n=10) Mortalität (n=7) Funktionsstatus (n=7) Adherence (n=4) 4 / 3 4 / 3 3 / 2 0 / 2 1 / 0 1 / 0 0 / 1 13 / 3 11 / 4 10 / 2 6 / 2 3 / 3 4 / 2 3 / 0
Ergebnisse - Patientenselektion Krankenhausaufenthalte (n=23) Case-Management unselektiert selektiert (niedrig/hoch) Anzahl der Studien mit sign. / ohne sign. Verbesserung 8 / 3 9 / 3 (3/2 u. 6/1) Krankenhaustage (n =22) Kosten (n =17) Lebensqualität (n =10) 4 / 6 4 / 2 4 / 2 9 / 3 (3/2 u. 6/1) 9 / 2 (3/1 u. 6/1) 2 / 2 (1/1 u. 1/1) Mortalität (n = 7) 1 / 1 2 / 2 (1/1 u. 1/1) Funktionsstatus (n =7) 2 / 0 3 / 2 (0/1 u. 3/1) Adherence (n =4) 3 / 1 0 / 0 (0/0 u. 0/0)
Ergebnisse Krankenhaustage Case-Management Krankenhaustage (alle Ursachen / Stud. mit ambul. Bezug) n interv Tage (interv.) n kontr. Tage (kontr.) rel. Diff. abs. Diff. p (Autoren) Typ Kurz. 3-6 Monate Weinberger 1996 695 10,2 701 8,8 0,16 1,40 0.04 E/F Riegel 2002 130 3,5 228 4,8-0,27-1,30 0.11 E/F Prä/Post-Study Tage prä Tage post Whellan 2001 117 6 5 4 k.a. F Hershberger 2001 108 4,3 2,9 1,4 k.a. F Lang. 12 Monate Blue 2001 84 10,3 81 16,7-0,38-6,40 0.08 E/F Krumholz 2002 44 10,2 44 15,2-0,33-5,00 0,09 E/F Doughty 2002 100 10,7 97 12,1-0,11-1,32 n/a E/F Cline 1998 80 4,2 110 8,2-0,49-4,00 0.08 E/F Prä/Post-Study Tage prä Tage post Shah 1998 27 9,5 0,8 8,7 k.a. E/F
Ergebnisse - Mortalität
Ergebnisse - Lebensqualität Case-Management Lebensqualität Study Instru. Expt. Mean(SD) Ctrl Mean(SD) Interv Typ Test / Bemerkung Kurz. Effekt (3 6 Mo.) RCt Rich 1995 MlwHFQ 94,3 (21,3) 85.7(19) Entlass. P= 0,001 Harrison 2002 MlwHFQ 38,3 (18) 25,7 (19) Entlass. P= 0,001 Stewart 1999 MlwHFQ -19 (-41 1) -1(-29-10) Entlass. P= 0,04 Oddone 1999 SF-36pcs 31,5 30,1 Entlass. P=>0,2 SF-36mcs 47,1 45,1 P=>0,2 Kasper 2002 MlwHFQ 35,7 (33) 45,3 (51) Entlass. / Langzeitbetr. P = 0,01 Weinberger 1996 SF-36 k.a. k.a. Entlass. / Langz eitbetr. P= 0,53 Prä/Post Study Hershberger 2001 MlwHFQ +10,7 keine ambulant P<0,001 Lang. Effekt (12-18 Mo.) RCT Hughes 2000 SF-36pcs SF-36mcs -0,1 (3,5) 12,7 (6,3) -0,1 (1,5) 1,8 (2,8) Entlass. P= 0,42 P= 0.001 Doughty 2002 MlwHFQ -11 (1) -5 (8) Entlass. / Langzeitbetr. P=0,05 Cline 1998 MlwHFQ 3.5 (1,1) 3,5 (1,3) Entlass. / Langzeitbetr. n.s. MlwHFQ = Minnesota Living with Heart Failure Questionaire SF -36 pcs = physical component summary / mcs = mental component summary
Schlußfolgerungen I. Positive Effekte bei Krankenhausaufenthalten bzw. - tagen, Kosten und Lebensqualität in Studien zum komplexen Case-Management Kurzfristige positive Effekte (6 Mo.) bei Mortalität in allen Studien (d.h. unabhängig von Komplexität bzw. Setting) Langfristige positive Effekte (12 Mo.) bei der Reduktion von Krankenhaustagen in allen Studien mit ambulantem Bezug
Schlußfolgerungen II. Defizite:» Unzureichende Studienlage insbesondere zu Parametern: Funktionsstatus, Patientenzufriedenheit, Adherenz und Depression
Schlußfolgerungen III. Anforderungen an ein effektives Case-Management bei Herzinsuffizienz:» Komplexes Case-Managment mit individuell strukturierten Entlassungs- und Langzeitversorgungsprotokollen» Gewährleistung von ausreichendem kardiologischer input» Kontinuierliches Assessment der Patientenbedürfnisse» Qualifizierung der Case-Manager
Schlußfolgerungen IV. Kurzfristige positive Effekte (6 Mo.) bei Lebensqualität in allen Studien (d.h. unabhängig von Komplexität) Positive Tendenz bei Krankenhausaufenthalten bzw. - tagen und Kosten in Studien zu selektierten Hochrisiko-Patienten Positive Effekte bei Krankenhausaufenthalten bzw. - tage und Kosten in Studien mit umfassender Patientenstärkung (individ. Schulung und Förderung der Patientenfertigkeiten)
Case-Management in der Allgemeinmedizin I. Kann ein hausarztpraxisbasiertes Case-Management die Patientenversorgung optimieren? 1. Projekt Herzinsuffizienz: Intensivierte qualifizierte Betreuung reduziert Krankenhausaufenthalte 2. Projekt Major Depression: Strukturiertes Recall verbessert die Depression 3. Projekt Kolorektale Tumornachsorge: Reminder und Informationen für Hausarzt und Patient erhöhen die Nachsorgebereitschaft
Case-Management in der Allgemeinmedizin II. Kann ein komplexes Case-Management zu Herzinsuffizienz in deutschen Hausarztpraxen geleistet werden? Folien unter: www.allgemeinmedizin.uni-kiel.de