Angaben zur Person 1. Geschlecht weiblich männlich andere 2. Geburtsdatum: 3. Bitte kreuzen Sie in der Liste an, in welchem Stadtteil Sie wohnen. Die Karte dient zur Orientierung. Darmstadt Stadtteile Statistische Bezirke 810 820 630 610 620 640 920 910 240 260 270 220 230 210 250 130 120 110 320 330 530 150 140 310 540 520 510 420 430 410 340 400 DA-Bessungen 730 720 710 740 750 Amt für Wirtschaft und Stadtentwicklung Statistik und Stadtforschung Seite 1
Darmstadt Stadtmitte (Stadtzentrum, Rheintor/ Grafenstraße, Hochschulviertel, Kapellplatzviertel, Ludwig mit Eichbergviertel) Darmstadt- Nord (Johannesviertel, Martinsviertel West, Martinsviertel Ost, Waldkolonie, Mornewegviertel, Pallaswiesenviertel, Am Ziegelbusch) Darmstadt- Ost (Am Ober-Feld, Mathildenhöhe, Woogsviertel, An den Lichtwiesen) Darmstadt- Bessungen (Paulusviertel, Alt-Bessungen, An der Ludwigshöhe) Darmstadt-West (Am Südbahnhof, Heimstättensiedlung, Verlegerviertel, Am Kavalleriesand) Darmstadt-Arheilgen (Alt-Arheilgen, Arheilgen Süd, Arheilgen West, Arheilgen Ost) Darmstadt-Eberstadt (Alt-Eberstadt, Am Lämmchesberg, Villenkolonie, Am Frankenstein, Kirchtannensiedlung) Darmstadt-Wixhausen (Wixhausen West, Wixhausen Ost) Darmstadt-Kranichstein (Kranichstein Süd, Kranichstein Nord) 4. Seit wann wohnen Sie in Darmstadt? Seit 5. Wie wohnen Sie? Privater Haushalt Ambulant betreutes Wohnen Wohnheim (sog. stationäres Wohnen) Sonstiges, und zwar: Seite 2
6. Wie sind Sie krankenversichert? gesetzlich privat nicht versichert 7. Beziehen Sie Leistungen der Eingliederungshilfe nach SGB XII? 8. Beziehen Sie Arbeitslosengeld II nach SGB II? 9. Haben Sie eine gesetzliche Betreuung? 10. Haben Sie einen Pflegegrad? keinen 1 2 3 4 5 Bitte beachten Sie, die Pflegestufen ( 0, 1, 2 und 3) wurden zum 01.01.2017 durch den Pflegegrad abgelöst. Bitte geben Sie den Pflegegrad an. 11. Bitte machen Sie Angaben über Ihre Beeinträchtigung/Erkrankung: (Mehrfachantworten möglich) Körperliche Beeinträchtigung Epilepsie Sehbeeinträchtigung Gehörlosigkeit Schwerhörigkeit Lernschwierigkeiten Psychische Erkrankung Suchterkrankung Chronische Erkrankung Sonstiges, und zwar: Seite 3
Ich benötige keine Unterstützung Angehörige Freund*innen Nachbarschaft Professionelle Dienste Niemand 12. Bitte geben Sie an, ob Sie bei folgenden Dingen Unterstützung benötigen und wenn, von wem Sie diese erhalten. Ich benötige Unterstützung und erhalte diese von: Bei der Wahl medizinischer Einrichtungen Bei Terminvereinbarungen Bei Anfahrt & Heimweg zu Terminen Während der Behandlung in medizinischen Einrichtungen Beim Besuch von Apotheken Bei der Einnahme von Medikamenten Sonstiges, und zwar: Allgemeine Angaben zur Gesundheitsversorgung 13. Mit Ihrem Gesundheitszustand sind Sie zufrieden. trifft zu ++ + - -- Seite 4
14. Woher beziehen Sie Informationen zu Themen der Gesundheit? (Mehrfachantworten möglich) Arztpraxen Bekannte Peers (Personen mit einer ähnlichen Behinderungserfahrung) Persönliche Assistenz/ Unterstützungsperson Zeitung Hörzeitung Radio Fernsehen Internet Andere, und zwar: 15. Zu welchen der folgenden Themen benötigen Sie Informationen? (Mehrfachantworten möglich) Bewilligung von Leistungen Beantragung von Leistungen Finanzierung von Leistungen Wirkung von Medikamenten Nebenwirkungen von Medikamenten Andere, und zwar: 16. Wenn Sie einen Notruf absetzen, wie machen Sie das? Telefon Fax Notruf-App Hausnotruf Keine der Optionen ist für mich nutzbar 17. Wer macht Ihre Termine in einer Arztpraxis aus? Ich mache meine Termine selbstständig Jemand anderes macht meine Termine für mich 18. Wie machen Sie Ihre Termine in einer Arztpraxis aus? (Mehrfachantworten möglich) Telefon Fax Mail Im Internet über die Homepage der Praxis Persönlich vor Ort Seite 5
trifft zu 19. Wie ist es für Sie am einfachsten, einen Termin auszumachen? Telefon Fax E-Mail Im Internet über die Homepage der Praxis Persönlich vor Ort Angaben zur Hausarztpraxis 20. Wie kommen Sie zu Ihrer Hausarztpraxis? Zu Fuß Mit dem Rollstuhl Fahrrad ÖPNV Auto Taxi Krankentransport 21. Bewerten Sie folgende Aspekte bezüglich Ihrer Hausarztpraxis. Das Personal ist mit meiner individuellen Beeinträchtigung/ Erkrankung vertraut (vergleiche Frage 11). Die Hausarztpraxis ist gut erreichbar. ++ + - -- Die Hausarztpraxis ist barrierefrei nutzbar. Das Personal nimmt sich Zeit. Das Personal nimmt mich ernst. Das Personal spricht direkt mit mir. Das Personal nimmt Rücksicht auf meine individuellen Kommunikationsmöglichkeiten. Diagnosen werden ausreichend erklärt. Seite 6
trifft zu ++ + - -- Behandlungen werden ausreichend erklärt. Die Wirkung von Medikamenten wird ausreichend erklärt. Mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten werden ausreichend erklärt. Meine Fragen werden alle beantwortet. Das Personal ist freundlich. Ich bin mit meiner Hausarztpraxis zufrieden. 22. Beim Besuch meiner Hausarztpraxis gibt es Barrieren für mich. Wenn, nennen Sie bitte bis zu drei Aspekte: 1 2 3 Angaben zu Facharztpraxen 23. Haben Sie in den letzten zwei Jahren eine Facharztpraxis aufgesucht? Wenn NEIN, gehen Sie bitte weiter zu Frage 28. Seite 7
trifft zu 24. Bitte geben Sie an, mit welcher Facharztpraxis Sie in den letzten zwei Jahren AM HÄUFIGSTEN zu tun hatten. Augenarztpraxis Zahnarztpraxis Psychotherapie Psychiatrie Neurologie Chirurgie Urologie Kardiologie Gynäkologie Dermatologie Rheumatologie Kinderarztpraxis Orthopädie Hals-Nasen-Ohren-Arztpraxis Andere, und zwar: Bitte beantworten Sie die Fragen 25 bis 27 in Bezug auf die angegebene Facharztpraxis. 25. Wie lange warten Sie durchschnittlich auf einen Termin in Ihrer Facharztpraxis? Innerhalb 1 Woche 1-2 Wochen 2-4 Wochen 1-2 Monate 2-3 Monate 3-6 Monate länger als 6 Monate 26. Bewerten Sie folgende Aspekte bezüglich Ihrer Facharztpraxis. Das Personal ist mit meiner individuellen Beeinträchtigung/ Erkrankung vertraut (vergleiche Frage 11). Die Facharztpraxis ist gut erreichbar. ++ + - -- Die Facharztpraxis ist barrierefrei nutzbar. Das Personal nimmt sich Zeit. Das Personal nimmt mich ernst. Seite 8
trifft zu ++ + - -- Das Personal spricht direkt mit mir. Das Personal nimmt Rücksicht auf meine individuellen Kommunikationsmöglichkeiten. Diagnosen werden ausreichend erklärt. Behandlungen werden ausreichend erklärt. Die Wirkung von Medikamenten wird ausreichend erklärt. Mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten werden ausreichend erklärt. Meine Fragen werden alle beantwortet. Das Personal ist höflich. Ich bin mit der Facharztpraxis zufrieden. 27. Beim Besuch meiner Facharztpraxis gibt es Barrieren für mich. Wenn, nennen Sie bitte bis zu drei Aspekte: 1 2 3 Angaben zu therapeutischen Angeboten 28. Haben Sie in den letzten zwei Jahren ein therapeutisches Angebot genutzt? Wenn NEIN, gehen Sie bitte weiter zu Frage 32. Seite 9
trifft zu 29. Bitte geben Sie an, mit welchem therapeutischen Angebot Sie in den letzten zwei Jahren AM HÄUFIGSTEN zu tun hatten. Ergotherapie Physiotherapie Krankengymnastik Logopädie Andere, und zwar: Bitte beantworten Sie die Fragen 30 und 31 in Bezug auf das angegebene therapeutische Angebot. 30. Bewerten Sie folgende Aspekte bezüglich des Therapieangebots. Das Personal ist mit meiner individuellen Beeinträchtigung/ Erkrankung vertraut (vergleiche Frage 11). Das Therapieangebot ist gut erreichbar. Das Therapieangebot ist barrierefrei nutzbar. Das Personal nimmt sich Zeit. ++ + - -- Das Personal nimmt mich ernst. Das Personal spricht direkt mit mir. Das Personal nimmt Rücksicht auf meine individuellen Kommunikationsmöglichkeiten. Diagnosen werden ausreichend erklärt. Behandlungen werden ausreichend erklärt. Die Wirkung von Medikamenten wird ausreichend erklärt. Mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten werden ausreichend erklärt. Meine Fragen werden alle beantwortet. Das Personal ist freundlich. Ich bin mit dem Therapieangebot zufrieden. Seite 10
31. Beim Besuch meines Therapieangebots gibt es Barrieren für mich. Wenn, nennen Sie bitte bis zu drei Aspekte: 1 2 3 Angaben zu Krankenhäusern 32. Bitte kreuzen Sie die Krankenhäuser an, die Sie in den letzten 2 Jahren in Darmstadt aufgesucht haben und bewerten Sie NUR diese. aufgesucht sehr zufrieden zufrieden unzufrieden sehr unzufrieden Alice-Hospital Agaplesion Elisabethenstift Marienhospital Klinikum Darmstadt (Städtische Kliniken) Darmstädter Kinderkliniken Prinzessin Margaret Seite 11
trifft zu 33. Bewerten Sie folgende Aspekte bezüglich Ihrer Erfahrungen in Krankenhäusern. Das Personal ist mit meiner individuellen Beeinträchtigung/ Erkrankung vertraut (vergleiche Frage 11). Mein Krankenhaus ist gut erreichbar. ++ + - -- Das Krankenhaus ist barrierefrei nutzbar. Das Personal nimmt sich Zeit. Das Personal nimmt mich ernst. Das Personal spricht direkt mit mir. Das Personal nimmt Rücksicht auf meine individuellen Kommunikationsmöglichkeiten. Diagnosen werden ausreichend erklärt. Behandlungen werden ausreichend erklärt. Die Wirkung von Medikamenten wird ausreichend erklärt. Mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten werden ausreichend erklärt. Meine Fragen werden alle beantwortet. Das Personal ist freundlich. Ich bin mit dem Krankenhaus zufrieden. 34. Beim Besuch eines Krankenhauses gibt es Barrieren für mich. Wenn, nennen Sie bitte bis zu drei Aspekte: 1 2 3 Seite 12
trifft zu Angaben zu Apotheken 35. Bewerten Sie folgende Aspekte bezüglich Ihrer Apotheke. Das Personal ist mit meiner individuellen Beeinträchtigung/ Erkrankung vertraut (vergleiche Frage 11). Die Apotheke ist gut erreichbar. ++ + - -- Die Apotheke ist barrierefrei nutzbar. Das Personal nimmt sich Zeit. Das Personal nimmt mich ernst. Das Personal spricht direkt mit mir. Das Personal nimmt Rücksicht auf meine individuellen Kommunikationsmöglichkeiten. Die Wirkung von Medikamenten wird ausreichend erklärt. Mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten werden ausreichend erklärt. Beipackzettel von Medikamente sind für mich verständlich. Meine Fragen werden alle beantwortet. Das Personal ist freundlich. Ich bin mit der Apotheke zufrieden. 36. Beim Besuch einer Apotheke gibt es Barrieren für mich. Wenn, nennen Sie bitte bis zu drei Aspekte: 1 2 3 Seite 13
Abschließende Fragen 37. Haben Sie in medizinischen Einrichtungen in Darmstadt Diskriminierungserfahrungen gemacht? Wenn, bitte beschreiben Sie in Stichpunkten, worin die Diskriminierung besteht. 38. Haben Sie Verbesserungsvorschläge in Bezug auf die Gesundheitsversorgung in Darmstadt? Bitte nennen Sie bis zu drei Aspekte. 1 2 3 Seite 14