Umsetzung des Patient Blood Management im österreichischen Gesundheitswesen BMG 09. März 2011 Vorstellung der Ergebnisse der 2. Österreichischen Benchmarkstudie zur Optimierung des Einsatzes von Blutkomponenten und wichtige Ableitungen für die Verbesserung der klinischen Versorgung Die 2. Österreichische Benchmarkstudie zur Optimierung des Einsatzes von Blutkomponenten stellt einen wichtigen Beitrag im Zusammenhang mit den dringend notwendig gewordenen Umstrukturierungen im Krankenanstaltenwesen dar. Das Konzept des Patient Blood Management (PBM) basiert auf drei Säulen: 1. auf der Optimierung des Patienten-Erythrozytenvolumens, 2. auf der systematischen Minimierung des diagnostischen, interventionellen und intraoperativen Blutverlustes, und 3. auf der Ausschöpfung der individuellen Anämietoleranz und auf der strengen Indikationsstellung zur Bluttransfusion Patient Blood Management / 09. März 2011 / BMG Seite 1 von 7
1. Wichtigste Ergebnisse der 2. Österreichischen Benchmarkstudie zum optimalen Einsatz von Blutprodukten in Österreich: 1.1. Bei 12 der 15 untersuchten Krankenanstalten im Bereich der elektiven orthopädischen Chirurgie konnte bei unverändertem Krankheitsverlauf eine deutliche Reduktion des Verbrauchs von Blutkomponenten gegenüber der 1. Österreichischen Benchmarkstudie verzeichnet werden, ebenso bei 2 der 6 untersuchten herzchirurgischen Zentren [1]. Insgesamt ist dies zwar eine klare Verbesserung, allerdings liegen die Transfusionsraten in Österreich immer noch weit über den internationalen Werten. Das liegt unter anderem daran, dass bei nahezu allen Patienten, die vor der Operation anämisch waren, die Anämie nach wie vor nicht behandelt wird. Das gilt für 93% der anämischen Patienten in der Orthopädie und 96% der Patienten in der Herzchirurgie. 1.2. Auch die Variabilität des Verbrauchs zwischen den einzelnen Krankenanstalten ist noch immer deutlich zu hoch, wie nachstehende Zahlen belegen: Bei vergleichbaren Patientengruppen wurden Transfusionsraten zwischen 7,3% und 58,1% beim Hüftgelenksersatz (Faktor 1 zu 8), zwischen 4,0% und 71,4% beim Kniegelenksersatz (Faktor 1 zu 18) und zwischen 42% und 74% bei Herzoperationen (Bypass-Graft) festgestellt. 1.3. Bei den orthopädischen Patienten kommen 16% anämisch auf den Operationstisch und bei den herzchirurgischen 26%, obwohl in der Regel genügend Zeit zur Verfügung stünde, die Anämie zu korrigieren. Als Folge davon erhalten diese Patienten bis zu viermal soviel Blutkonserven, wie die nicht-anämischen bzw. diejenigen, deren Anämie vor dem Eingriff korrigiert wurde. In einer Subgruppenanalyse wurden 50 anämische PatientInnen, die im Rahmen des sogenannten Patient Blood Managements (PBM) behandelt wurden, einer Kohorte von 50 ebenfalls anämischen PatientInnen gegenübergestellt, die nach dem üblichen Schema behandelt wurden (Kontrollgruppe). Dabei hat sich gezeigt, dass die PBM-Gruppe bei gleich gutem oder besserem Behandlungsergebnis eine zehnfach geringere Transfusionsrate hatte. Patient Blood Management (PBM) ist ein neues Behandlungskonzept, das ein nachhaltig verbessertes Behandlungsergebnis bei gleichzeitiger Reduktion der Behandlungskosten garantiert. Davon profitieren nicht nur chirurgische Patienten, sondern auch Patienten, die anderen medizinischen Behandlungen unterzogen werden (wie z.b. im Bereich der Onkologie). Bluttransfusionen können den Genesungsprozess maßgeblich beeinträchtigen [6-36]. Eine Information aller Beteiligten (medizinisches Personal, Patienten und Patientinnen) an diesem Prozess darüber soll sicherstellen, dass allfällige Bluttransfusionen erst nach einer sorgfältigen Nutzen-Risikoanalyse durchgeführt werden. 2. Wichtigste Ableitungen aus den Ergebnissen der Benchmarkstudie: 2.1. Nachhaltige und landesweite Einführung von PBM als Behandlungsstandard. Dazu ist es notwendig die Evaluierung des Einsatzes von Blutkomponenten kontinuierlich fortzusetzen, um so die erforderliche Datenbasis mit entsprechender Datenqualität für den optimierten Einsatz von Blutprodukten sicherzustellen (Benchmarking). Die wichtigsten Parameter in diesem Zusammenhang sind: 2.1.1. die Transfusionsrate pro Zentrum, Indikation und Patient, 2.1.2. der Blutverlust pro chirurgischem Patienten und Indikation, sowie Patient Blood Management / 09. März 2011 / BMG Seite 2 von 7
2.1.3. der niedrigste gemessene präoperative, postoperative und Entlassungs- Hämoglobinwert pro Patient und Indikation. 2.2. Schaffung weiterer PBM-Exzellenzzentren Zusätzlich zu den bereits bestehenden Exzellenzzentren zur konsequenten Umsetzung von Patient Blood Management als Behandlungsstandard (AKH Linz, Abteilung für Anästhesie am Landesklinikum Mostviertel Amstetten-Mauer, Universitätsklinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Graz) sollten weitere PBM-Exzellenzzentren geschaffen werden. 3. Maßnahmen zur Erreichung des empfohlenen Ziels: 3.1. Errichtung von präoperativen Ambulanzen: Die bestehenden Anästhesie-Ambulanzen beschränken sich auf die präoperative Feststellung der Narkose und Operationstauglichkeit der Patientinnen und Patienten. Zusätzlich dazu sollten Risikofaktoren wie z.b. Anämien oder Gerinnungsstörungen insbesondere bei elektiven chirurgischen Eingriffen bereits Wochen bis Monate vorher erkannt und behandelt werden. 3.2. Gezielte Schulungen und Informationen für Kliniker 3.3. Entwicklung von PBM Curricula an den Medizinischen Universitäten: Die Aufnahme des PBM-Konzeptes in die studentische Ausbildung an allen Medizinischen Universitäten wäre ein wichtiger Schritt und würde Grundlage sein für eine krankenhausspezifische Ausbildung, wie sie bereits in einigen Krankenanstalten angeboten wird. In Ergänzung dazu wird ab dem Wintersemester 2011 ein postgradualer 3-semestriger Lehrgang Patient Blood Management an der MedUni Graz angeboten. 3.4. Kontinuierliches Berichtswesen über die Transfusionsraten der einzelnen Krankenanstalten 3.5. Einführung von PBM-Leitlinien: Die derzeit geltenden Rechtsgrundlagen (EU-Richtlinien und davon abgeleitete österreichische Gesetze und Verordnungen) berücksichtigen die Qualität und Sicherheit von Blut, Blutkomponenten und Blutprodukten. Aufgrund der Erkenntnisse der Benchmark- Studie sollten diese Rechtsgrundlagen durch detaillierte, patientenorientierte klinische PBM-Leitlinien ergänzt werden. Derartige Leitlinien wurden in Australien veröffentlicht (siehe dazu http://www.nba.gov.au/guidelines/review.html ). 3.6. Unterstützung der Öffentlichkeitsarbeit durch Gesundheitsbehörden und Krankenhausträger: PBM ist ein wesentlicher Bestandteil der Patientensicherheit und des Qualitätsmanagements im Krankenhaus. Daher sollten die Rechtsträger der Krankenanstalten in alle Maßnahmen, die dazu beitragen, dieses Konzept in der Öffentlichkeit bekannt zu machen, eingebunden werden. 4. Wer die medizinischen Einrichtungen bei der Umsetzung dieser Maßnahmen wirkungsvoll unterstützen soll: Mit koordinierender Unterstützung durch das BMG und der BGA sowie mit einem Expertenteam sollte die Umsetzung der angeführten Maßnahmen unterstützt werden insbesondere durch: 4.1. die Krankenanstalten-Träger, 4.2. den Hauptverband der Sozialversicherungsträger, 4.3. die Medizinischen Universitäten (im Rahmen des Medizinstudiums und der postgradualen Ausbildung), 4.4. die Patientenanwaltschaft, sowie durch 4.5. eine geeignete, umfassende Öffentlichkeitsarbeit. Patient Blood Management / 09. März 2011 / BMG Seite 3 von 7
5. Welcher Nutzen und welche Kosten dabei in Betracht zu ziehen sind: Grundsätzlich bedeutet die Einführung von PBM als Behandlungsstandard einen nachhaltig verbesserten Genesungsverlauf bei gleichzeitiger Reduktion direkter und indirekter Kosten. Dies ist durch umfangreiche wissenschaftliche Literatur hinreichend belegt [37-43]. Darüber hinaus ist zu beachten, dass in den letzten Jahren eine wachsende Anzahl klinischer Studien gezeigt hat, dass der Krankheitsverlauf durch Transfusionen oft negativ beeinflusst wird und die damit verbundenen Kostenbelastungen ein Mehrfaches der direkten Transfusionskosten ausmachen [2, 5, 44]. Die österreichische Benchmarkstudie konnte eine Reduzierung von Bluttransfusionen um zumindest 50% der angeforderten Blutkomponenten (z.b. bei elektiven Knieendoprothesen) nachweisen. Konkrete Berechnungen enthält eine rezente internationale Studie zur multizentrischen Kostenanalyse von Bluttransfusionen, an der auch eine österreichische Krankenanstalt teilgenommen hat [2]. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist davon auszugehen, dass die Einführung des PBM in Österreich deutliche Kosteneinsparungen (direkte und indirekte Kosten) erzielen würde. Kosteneffektiv sind hier insbesondere: gezielte Schulungen und Informationen für Kliniker, ein kontinuierliches Berichtswesen über die Transfusionsraten der einzelnen Krankenanstalten, sowie die frühzeitige Erkennung und Korrektur von Anämien. Diese und andere Maßnahmen können zu einer signifikanten Reduktion der Transfusionen in der elektiven Chirurgie führen [38, 41, 45-56]. 6. Welche Zeithorizonte angepeilt werden sollten: 6.1. Centers of Excellence in PBM sollten binnen 5 Jahren (bis 2016) etabliert sein. 6.2. Die Ausbildung der ersten Patient Blood Manager sollte innerhalb von 2 Jahren (d.h. bis 2013) durch den neu eingeführten postgradualen Kurs an der MedUni Graz abgeschlossen sein. 6.3. Die Evaluierung des Einsatzes von Blutkomponenten in den 24 bereits an der PBM-Studie teilnehmenden KA und in 10 weiteren KA (d.h. bis Ende 2013) sollte kontinuierlich fortgesetzt werden, um so die erforderliche Datenbasis mit entsprechender Datenqualität für den optimierten Einsatz von Blutprodukten sicherzustellen. Insgesamt stellt das Transfusionswesen einen wesentlichen und kostenintensiven Bestandteil der Medizin dar. Eine optimale Anwendung dieser Produkte verbessert den Heilungsverlauf, spart Kosten und ist bei dem zu erwartenden steigenden Bedarf von Blutkomponenten auf Grund der demographischen Entwicklung von eminenter Bedeutung [4, 45, 57-59]. Patient Blood Management / 09. März 2011 / BMG Seite 4 von 7
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