Herz- Kreislauf- Kur / Rehabilitation Arten und Besonderheiten Dr. Hartwig Bailer MBA Sozialversicherungsanstalt der Bauern Facharzt für Innere Medizin (Kardiologie, Nuklearmedizin)
Ziele der Rehabilitation Verbesserung der Lebensqualität Verbesserung der körperlichen Funktion und Leistungsfähigkeit Stabilisierung des psychischen Befindens (Krankheitsbewältigung) soziale und berufliche (Re-)Integration Verbesserung der Prognose Verbesserung der Compliance Reduktion vermeidbarer Krankenhausaufenthalte
Arten der kardialen Rehabilitation stationäre Rehabilitation ambulante Rehabilitation Tele- Rehabilitation
Reha-Formen - Unterschiede Reha- Formen stationär Vorteile ständige ärztliche/pflegerische Betreuung Kontinuität der Behandlung optimal für Schwerkranke / Behinderte Nachteile teure Hotelkomponente hohe Personalkosten Logistik ambulant Tele zeitliche Flexibilität persönliche Unabhängigkeit optimierter Personaleinsatz individuelle Therapiegestaltung vertraute Umgebung optimale Koordination mit Beruf/ Freizeit niedrige Kosten bedingt für Schwerkranke / Behinderte Grundvoraussetzung: hohe Motivation, Mitarbeit, Compliance
Phasen der kardiologischen Rehabilitation (WHO) Phase I: Frühmobilisation im Krankenhaus Phase II: stationäre / ambulante Rehabilitation 4 6 Wochen nach Akutereignis Phase III: ambulante Rehabilitation 6 12 Monate danach Phase IV: Sekundärprävention lebenslang!
stationäre Rehabilitation (Sozialversicherung) Anschlussheilverfahren (AHV) nach akuter Herzerkrankung nach Herz-OP (ACBP, Klappe, Schrittmacher) Heilverfahren (HV) - chronische (stabile) Herzerkrankung - Hypertonie - Risikopatienten (z.b. Diabetes mell., metabolisches Syndrom) - Gefäßerkrankungen (z.b. pavk)
Aufgabenbereiche der Rehabilitation Diagnostik Behandlungen - medikamentös - Bewegung / physikalisch - Ernährung psychologisch sozialer Bereich Schulungen Primär- und Sekundärprävention
Kontraindikationen für Rehabilitation jegliche vordringlich behandlungswürdige Erkrankung (z.b. Herzinsuffizienz, Arrhythmien, akute koronare, entzündliche Herzerkrankung) Mangel an Willen, Einsicht und Fähigkeit des Patienten
Ablauf der stationären Rehabilitation Patientenaufnahme Basisuntersuchungen Zusatzuntersuchungen Therapieplanung und durchführung Schulungen Zwischenuntersuchungen Risikostratifizierung und Präventionsplan Enduntersuchung
Basisuntersuchungen (I) detaillierte Anamnese: - Familienanamnese (besonders KHK, sudden death) - frühere Erkrankungen, Operationen - kardiale Anamnese: seit wann, Krankheitsverlauf - kardiale Symptomatik: Angina pectoris (CCS), Herzinsuffizienz (NYHA), Arrhythmien - Risikoprofil (Ernährungszustand, RR, Lipide, Diabetes, Nikotin, Lifestyle) - Zusatzerkrankungen (z.b. Muskeln,Skelett) - vegetative Anamnese - psychische Situation und Belastungen - berufliche und soziale Situation
Basisuntersuchungen (II) klinischer (internistischer) Status RR- (Selbst-) Messungen EKG Langzeit-EKG Langzeit-RR (ambulantes Blutdruckmonitoring) Echokardiografie diagnostische Fahrradergometrie Labor (Blutbild, Gerinnung, Leber, Niere, Elektrolyte, Lipide, Harnsäure, Blutzucker, Harn, fakultativ Schilddrüse, BNP, CRP, OGTT, Blutgase, Blutzucker- Tagesprofil) Thorax- Röntgen (obligat nach Herz OP)
Zusatzuntersuchungen Tendenz: Auslagerung, Verzicht, Aussterben lassen??? Herzkatheter (CA mit PTCA)? Stressechokardiografie (Ischämie, Vitalität des Myokards, Hämodynamik bei Vitien)? TEE (ASD, PFO, Vorhofthrombus, Klappenprothese)? Tilt-Table-Test? ABI (Knöchel-Arm-Index) Sonographie: Abdomen, Thorax, Schilddrüse, Carotis, periphere Arterien und Venen Nuklearmedizin? Spirometrie / (Bodyplethysmographie?) Spiroergometrie (Sportmedizin, Begutachtung, Herzinsuffizienz, pulmonale Komorbidität)? Schlaflabor (Schlafapnoe-Screening)
Fahrradergometrie Evaluierung der körperlichen Belastbarkeit limitiert durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen pulmonale Funktionsstörung metabolische Funktionsstörung Muskel- und Gelenksfunktionsstörung Motivation andere Erkrankungen (z. B. Anämie) Diagnose Belastungskoronarinsuffizienz Vordiagnose einer KHK Koronare Leistungsbreite bei bekannter KHK Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten
Frequenzverhalten max. Herzfrequenz: 220 minus Patientenalter (Jahre) Herzfrequenzreserve: Differenz max. Herzfrequenz Soll-Wert zu tatsächlichem Wert wenn 0 => Pat. von kardialer Seite ausbelastet Trainingsherzfrequenz (Karvonen-Formel): HF Ruhe + (HF max. HF Ruhe) * 0,6 (0,7 / 0,8) ± 5 Die Wattzahl bei der Trainingsherzfrequenz entspricht dem Limit einer Dauerbelastung Frequenzmaximum nicht erreicht Pat. kardial nicht ausbelastet/abbruch aus anderen Gründen Beta-Blocker-Therapie überschießendes Frequenzverhalten Pat. untrainiert Vorhofflimmern Erkrankungen mit erhöhtem Sympathikotonus Hyperthyreose, Anämie, metabolische Azidose
Blutdruckverhalten adäquat: Abbruchwert (RR 250/120) wird erst nach 100 % des Leistungssolls erreicht Richtwerte bei 100 Watt: < 200/100 mmhg (bis 50. Lj.) < 210/110 mmhg (ab 50. Lj.) überschießend (mit vorzeitigem Ergometrieabbruch) Belastungshypertonie fehlender RR-Anstieg: Beta-Blocker (bei funktionell gesundem Herz!) Spitzensportler Herzinsuffizienz Zunahme der RR-Amplitude Aorteninsuffizienz
körperliche Belastung u. Ergometrie körperliche Belastung sehr schwer schwer mittelschwer leicht Maximalleistung (Ergometrie) > 2 W/kg KG 1,5 2 W/kg KG 1 1,5 W/kg KG bis 1 W/kg KG Dauerbelastung bei 60 ± 10 % der Maximalleistung.
alltagsbezogene Wattleistung 25 W langsames Spazierengehen in der Ebene 50 W Gehen 4 km/h, Rad fahren in der Ebene 75 W 2 Stockwerke aufwärts, Sauna 100 W 3 Stockwerke aufwärts flott 125 W schnelles Tanzen 125-150 W Geländelauf, Berg gehen 150-175 W Rad fahren 20 km/h, Schiwandern 200 W Kraulschwimmen 50 m/min 250 W Bergbauarbeit
vergleichende Äquivalenzbereiche kard. Belastung NYHA Wattstufe %Leistungssoll MET LVEF schwer 0 > 175 > 95 % > 7 > 55 % gelegentlich schwer I 125 175 80 95 % 6 7 mittelschwer II 75 125 60 80 % 4 5 leicht III 50 75 < 60 % 2 3 nicht belastbar III-IV < 25 1-2 < 20 % 1 MET (Metabolic Equivalent) = 3,5 ml O2/kg/min, entspricht dem Grundumsatz
Fallbeispiel I : 74 jähriger Patient am 24.11.2014 MKE wegen M.Barlow mit schwerer MR, chronisches Vorhofflimmern am 3.12.2014 Entlassung aus dem Krankenhaus stationärer Reha-Termin am 2.1.2015 Am 9.12. in der Ordination: seit gestern Schwellung und Rötung des rechten Sprunggelenks und Vorfuß, starke Schmerzen, kann kaum auftreten, leichtes Unwohlsein. klinisch: Pat. in leicht reduziertem AZ, RR 115/70 mm Hg, Puls um 100/min, arrhythmisch, HT leise, Systolikum Spitze und Erb, Pulmo links basal 3 QF Dämpfung, rechte Knöchelregion gerötet, erhitzt, druckschmerzhaft, Ödem über Fußrücken bis zu den Zehen. EKG: tachykardes AF, um 115/min, vz. VES, T-Neg. V2-V6 mit prätermin. neg. T-Welle Labor: Hk 34%, Leuko 6.400, CRP 2,4, Kreat. 1,6, K 3,46 Hsr 6,8 TT 19 % Medikamente: Marcoumar, Nomexor 5 mg tgl, Ramipril-HCT 5 / 25 mg 1x tgl., Lasix 40 mg tgl, Selbstmedikation mit 25 gtt Tramal war frustran.
Fallbeispiel II : 52 jähriger Patient 14.4.2013: ACS mit STEMI Hinterwand. Akut-CA: 80% RCA mit Sofort-DES, 70% 1.diagonaler Ast konservativ. Entlassung am 22.4. - stationärer Reha-Termin am 20.5. am 6.5. Ordination Internist: seit 3-4 Tagen Müdigkeit, leichter retrosternaler Druck (in Ruhe), Husten, Schwächegefühl, am 4.5. abends Schüttelfrost, 37,6 C, Besserung nach 1 Tabl. Aspirin klinisch: AZ gut, RR 145/ 85 mm Hg, Puls 68/min rhythmisch, Herztöne sehr leise, rein, Pulmo: VA, keine RG s, sonst unauffällig EKG: SR, 72/min, LT, Q und T neg. in II,III,aVF, T neg V5-V6 Labor: Troponin neg., Leuko 5.600, CRP 1,4, Kreat. 0,8, K 4,2 Echo: LVEF 60%, Hypokinesie inf. und posterolat., MR I, PE 4 mm posterola teral, bds. Winkelergüsse max. 2cm Lunge basal. Medikamente: TASS 1x1, Brilique 2x1, Bisoprolol 5 mg, Lisinopril 10mg, Atorvastatin 10 mg.
postoperative Komplikationen Postthorakotomiesyndrom: bei 10 40% aller Patienten 2 8 Wochen post OP Fieber, Thoraxschmerzen, Tachycardie, Pleuritis, Perikarditis, Arthralgien Pleuraerguss (ca. 30-40% aller Pat.) Pericarderguss (ca. 20% aller Pat.) instabiles Sternum Sternuminfektionen Rippenfrakturen Beine: - tiefe Beinvenenthrombose - Infektion Wunde Venenentnahmestelle - Serom, Lymphfistel, Hämatom
Plättchen & Gerinnung Substanz Indikationen Besonderheiten ASS Dauer bei KHK, AVK, BMS, DES, Bio-KE / TAVI ohne RF Komb+ Clo/OAK/DOAC/Tica/Prasu Clopidogrel (Plavix ) Dauer bei KHK+AVK, DES (1 a), BMS (1 m) Komb+OAK möglich TAVI ASS +75 mg Clo (6 m) Ticagrelor (Brilique ) Prasugrel (Efient ) ACS (!), DES (1 a), BMS (1 m) KI: ICH, Komb+OAK KI (Tica): COPD, <60 kg OAK Marcoumar, Sintrom AF, VTE, ATE, KV, mechan.ke (AKE INR 2,5-3,5 MKE INR 3-4) Bio-KE + RF (INR 2-3) MK-Rekon 3 m OAK oder ASS, dann ASS Heparin, NMH wie OAK welche Kombinationen? DOAC Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) AF, VTE, H-K-TEP, KV (nicht Api) KI: mechan.ke, valv. AF, Kreat.Cl.<30 ml, Alter > 80 a Tripel (ASS+Clo+OAK) Stent+ mechan.ke/af/vte/ventr.thrombus streng zeitlich begrenzen! (meist nur 1 m)
3 Säulen der Behandlung in der kardialen Rehabilitation Bewegung mit einschlägigen Therapieanwendungen Ausdauer- und Krafttraining Ernährung Medizin medikamentöse Therapie Schulungen und Prävention
Trainingstherapie Herzgruppen (je nach Leistung, Mobilität, Alter) Herz-OP-Gruppen (Atemschulung, Thoraxstabilität, Schmerzvermeidung) Gehen / Walken (25 50 Watt) Fahrradergometrietraining (lt. Trainingsherzfrequenz) Radfahren (> 75 Watt) Joggen (> 75 Watt) Schwimmen (> 75 Watt, nicht nach Herz-OP) Kraft- und Muskelaufbautraining Entspannungstraining (Jakobson)
Trainingsdosierung kontinuierliches Training: - gesteuert durch Herzfrequenz: Mindestdauer 10 min - 4 5 Tage / Woche: 10 25 min / Tag - Trainingszustand nur mit Training bis maximal 15 Stunden pro Woche steigerungsfähig! Intervalltraining: - z.b. Gymnastik, Zirkeltraining, Laufen, Schwimmen - mindestens 20 Wiederholungen einer Trainingssequenz - Dauer einer einzelnen Sequenz 20 s 5 min - dazwischen Rastpausen < 1 min
Krafttraining Voraussetzungen: > 1,4 W/kg KG Belastbarkeit (mittelschwere Belastung) ohne Ischämiezeichen, EF>30%, Ruhe-RR < 160/100 mm Hg Ziel: Kräftigung der Muskulatur, Aufbau von Muskelmasse, Koordinationsverbesserung Kardiale Parameter: RR und Frequenz bleiben gleich Anwendungen: Kraftübungen, Theraband, Hantel, Gewichte, Krafttrainingsgeräte
Evidenz der kardiologischen Rehabilitation nicht messbar: Erholungs-, Wohlfühlwert, Leidensdruck, Schmerzreduktion Ergebnisqualität messbar: - Blutdruck-, Herzfrequenzeinstellung - Optimierung der medikamentösen Therapie - Labor (z.b. Lipide, Blutzucker) - Gewichtänderung - Wundheilung - Hämodynamik - Trainingszuwachs - Raucherentwöhnung
Management, Controlling & Benchmarking der kardialen Rehabilitation: Balanced Scorecard (BSC) BSC = betriebliches Managementinstrument der strategischen Führung und operativen Strategieumsetzung anhand von Kennzahlen Kennzahlenbestimmung (Beispiele): Patientenzufriedenheit Heilung von postoperativen Komplikationen Zuwachs der Herz-Kreislauf-Leistung Patientenmanagement (Aufnahme Entlassung) Beherrschung von Risikofaktoren (Besserung: Blutdruckeinstellung Körpergewicht Serumlipide Raucherentwöhnung) Zielwerte-Definition Maßnahmenkatalog (Zukunft Sekundärprävention)
Kureignung für kardiologische Patienten keine Kurempfehlung für - AHV-Patienten (ACS, OP, PCI, Endokarditis) - Herzinsuffizienz NYHA III IV - KHK CCS III IV - schlecht eingestellte Hypertonie - schweres Cor pulmonale NYHA III IV - klinisch symptomatische Arrhythmien internistisch-kardiologischer Befund (nicht älter als 2 3 Monate) - Diagnosen - Schweregrad der Erkrankung - Echokardiografiebefund - Fahrradergometrie
Kur: Therapieanwendungen bei Herzpatienten Behandlung Hallenbad, Thermalbad, Wannenbad Einschränkungen (1) Nicht nach Herz-OP, ACS, CCS III IV, NYHA III IV, < 75 Watt, Arrhythmien Terraingruppe, Nordic Walking (1) Elektrotherapie, 4-Zellenbäder Lymphdrainage Sauna Fango Massagen, Hauff sche Armbäder PM, ICD, CRT Beinvenenthrombose, Wunde (1), schwere Hypertonie, Orthostaseneigung Ausgeprägte Varizen, Wunden, Störungen der Temperaturempfindung keine
Literatur zur Herz-Kreislauf-Rehabilitation Rauch B.,Middecke M. (Hrsg): Kardiologische Rehabilitation. Thieme, Stuttgart,2007. Pokan R.,Benzer W. (Hrsg): Kompendium der kardiologischen Prävention und Rehabilitation. Springer, Wien-New York,2009. Wonisch M.,Berent R. et al.: Praxisleitlinien Ergometrie. J.Kardiol. 2008; 15(Suppl A): 3-17. Wonisch M.,Hofmann P. et al.: Krafttraining bei Patienten mit kardiologischen Erkrankungen. J.Kardiol. 2009; 16: 337-340.
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit