Bundesverbände und Organisationen der Krankenkassen AOK-Bundesverband GbR, Berlin BKK Dachverband e.v., Berlin IKK e. V., Berlin Knappschaft, Bochum Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, K.d.ö.R, Kassel Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), Berlin Spitzenverband der Heilmittelverbände (SHV) e.v., Köln Federführend: Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), Askanischer Platz 1, 10963 Berlin Antrag auf Anerkennung als Weiterbildungsträger der physikalischen Therapie gemäß den Rahmenempfehlungen nach 125 Abs. 1 SGB V - Manuelle Therapie - I: Antragsteller 1. Verantwortlicher Weiterbildungsträger Bezeichnung: Adresse: 2. Weiterbildungsstätte Bezeichnung: Adresse: 3. ggf. weitere Weiterbildungsstätten Bezeichnung: Adresse: Seite 1 von 8 Stand: 2016
3. Ärztliche Leitung der Weiterbildung Name: Adresse: Gebietsbezeichnung: Nachweise über spezifische klinische Erfahrungen sind beizufügen. (abgeschlossenen Weiterbildung alternativ in Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Neurologie Orthopädie, Physikalische und Rehabilitative Medizin oder Chirurgie, die Zusatzbezeichnung Chirotherapie sowie im Anschluss eine mindestens dreijährige Berufserfahrung in der Chirotherapie) 4. Räumliche Voraussetzungen der Weiterbildungsstätte Welche Räumlichkeiten stehen für die Weiterbildung zur Verfügung (Zahl und Größe, Verwendungszweck, ggf. abweichende Anschrift)? II: Weiterbildungscurriculum 1. Dauer Unterrichtsstunden davon Unterrichtsstunden in Theorie davon Unterrichtsstunden in Praxis Seite 2 von 8
2. Zeitliche Durchführung (Kursintervalle) In welchem Zeitraum ist die jeweilige Weiterbildungsmaßnahme abzuschließen und in welchen zeitlichen Intervallen wird der Kurs durchgeführt (Kursfahrplan beifügen)? 3. Weiterbildungsinhalte Der Rahmenlehrplan des Curriculums mit exakter Angabe der Weiterbildungsinhalte ist beizufügen. III. Abschluss 1. Prüfungsinhalt/-form Umfasst die Abschlussprüfung eine theoretische Prüfung? Ja Nein Dauer und Art der Prüfung: Umfasst die Abschlussprüfung eine praktische Prüfung? Ja Nein Dauer der Prüfung und Zahl der Teilnehmer Seite 3 von 8
2. Prüfungskommission Wer gehört der Prüfungskommission an? Name Funktion und Berufsbezeichnung 3. Zeugnis Es können nur Zertifikate von Teilnehmern anerkannt werden, die vor Eintritt in die Weiterbildung eine Berufsausbildung als Krankengymnast/Physiotherapeut abgeschlossen haben. Es gilt das Datum des erfolgreichen Abschlusses der Berufsausbildung. Ein Muster des Zeugnisses, das die folgenden Angaben enthält, ist beizufügen: Art, Zeitraum und Dauer des Kurses Unterschriften des leitenden Arztes, des verantwortlichen Fachlehrers und eines weiterbildungsunabhängigen Mitgliedes Datum der erfolgreichen Teilnahme an der Abschlussprüfung IV: Weiterbildungskräfte Alle in der unter I.2. aufgeführten Weiterbildungsstätte tätigen Weiterbildungskräfte sind auf dem Beiblatt aufzuführen. Es wird sichergestellt, dass alle Weiterbildungskräfte mindestens alle zwei Jahre an fachspezifischen Fortbildungsveranstaltungen teilnehmen. Seite 4 von 8
Mit diesen Unterschriften wird versichert, dass sämtliche Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Änderungen werden dem vdek unverzüglich schriftlich angezeigt. Datum und Unterschrift der ärztlichen Leitung Datum und Unterschrift der Weiterbildungsstätte Datum und Unterschrift des verantwortlichen Weiterbildungsträgers Seite 5 von 8
Beiblatt zu IV. Weiterbildungskräfte 1. Vermittler für den ärztlich theoretischen Unterricht Sämtliche Personen sind mit folgenden Angaben aufzuführen: a) Name b) Adresse c) Approbationsurkunde c) Facharzturkunde d) Nachweise der Zusatzbezeichnung Chirotherapie e) Nachweise über Berufserfahrung von mindestens drei Jahren in Chirotherapie Seite 6 von 8
Beiblatt zu IV. Weiterbildungskräfte 2. Ärztlicher Fachlehrer (soweit dieser im Besitz einer Fachlehrerurkunde ist und damit sowohl ärztliche als auch physiotherapeutische Inhalte vermittelt) Sämtliche Personen sind mit folgenden Angaben aufzuführen: a) Name b) Adresse c) Ort und Datum der Fachlehrerprüfung in Manueller Therapie (Zertifikat beifügen) Seite 7 von 8
3. Physiotherapeutischer Fachlehrer Sämtliche Personen sind mit folgenden Angaben aufzuführen: a) Name b) Adresse Beiblatt zu IV. Weiterbildungskräfte c) Ort und Datum der Fachlehrerprüfung in Manueller Therapie (Zertifikat beifügen) Seite 8 von 8