Facharztprüfung Innere Medizin

unversum InnereMedizin Österreichische Gesellschaft für Innere Medizin 1/2005 Facharztprüfung Innere Medizin DIAGNOSTIK UND THERAPIE DER I. MESSWERTE DES ROTEN BLUTBILDS UND DEFINITION DER ANÄMIE Messwerte des roten Blutbilds Für die Beurteilung des roten Blutbilds sind erforderlich: Quantitative Messungen: Erythrozytenzahl, Hämoglobin, Hämatokrit Qualitative Messungen (Indizes): MCV, MCH und RCD Retikulozytenzahl Beurteilung der Morphologie der Erythrozyten (und Leukozyten) Tabelle 1: Normalwerte des roten Blutbilds Die quantitativen Werte und die Erythrozytenindizes werden automatisch durch die heute gebräuchlichen elektronischen Blutzell-Zählgeräte bestimmt. Die Übereinstimmung der Ergebnisse von Zellcountern und der mikroskopischen Zählung ist generell gut. Die Retikulozytenzählung und morphologische Beurteilung der Erythrozyten im Blutausstrich sind nur von Bedeutung, wenn eine Anämie vorliegt. Das MCV (Mean Corpuscular Volume) ist ein Maß für die durchschnittliche Größe der Erythrozyten und ein entscheidendes Kriterium für die Differenzialdiagnose der Anämien. Zu beachten ist, dass MCV nur einen Durchschnittswert darstellt und kleinere Populationen mit differenter Größe nicht erfasst werden. MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) ist der mittlere Hämoglobingehalt der Erythrozyten und kann ebenfalls zur Einteilung der Anämien verwendet werden (hypochrom, normochrom, hyperchrom). MCV und MCH korrelieren gut miteinander Der Parameter RCD (Red Cell Distribution) wird leider fast nie beachtet, obwohl er ein gutes Maß für die Heterogenität der Erythrozyten (Anisozytose) darstellt. Parameter Messgröße Normalbereich Erythrozytenzahl 10 6 /µl 4,4 5,8 Hämoglobin g/dl 14,0 17,0 (Männer) Hämatokrit % 40 52 MCV Femtoliter (fl) (fl = 10 15 ) 80 100 MCH (Hb E ) Picogramm (pg = 10 12 ) 27 33 RDW % 11 16 Retikulozytenzahl 10 3 /µl 32 110 12,0 16,0 (Frauen) em. o. Prof. Dr. Klaus Lechner Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Medizinische Klinik I, Medizinische Universität, Wien Normalwerte Die Normalwerte des roten Blutbilds sind in Tabelle 1 dargestellt. Zu beachten ist der unterschiedliche Normalwert von Hämoglobin bei Männern und Frauen. Auch bei älteren Personen ist dieser Unterschied vorhanden, wenn auch etwas geringer ausgeprägt. Definition der Anämie Formal ist die Anämie durch eine Verminderung der Erythrozytenmasse definiert. Da die Messung der Erythrozytenmasse jedoch sehr aufwändig ist, werden in der Routine die Konzentration der Erythrozyten, des Hämoglobins und/oder der Hämatokrit zur Definition verwendet, wobei als bester Parameter die Hämoglobinkonzentration angesehen wird, da sie bei der maschinellen Bestimmung des Blutbildes direkt gemessen wird und auch den besten funktionellen Parameter darstellt. Nach der Definition der WHO liegt eine Anämie dann vor, wenn das Hämoglobin bei der Frau unter 12 g/dl und beim Mann unter 13,0 g/dl liegt. 1

Tabelle 2: Laborbefunde bei den häufigsten mikrozytären Anämien Eisenmangelanämie Anämie der chronischen Thalassaemia minor Erkrankung Hämoglobin Leicht bis stark vermindert Mäßig vermindert Leicht vermindert MCV Vermindert bis normal Gering vermindert bis normal Stark vermindert RCD Erhöht Erhöht Normal Retikulozyten Vermindert bis erhöht Vermindert Normal Serumeisen Vermindert Vermindert Normal Serumferritin Vermindert Normal bis erhöht Normal Serumtransferrin Erhöht Vermindert Normal Transferrinsättigung Vermindert Vermindert Normal Serumtransferrin-Rezeptor Erhöht Normal Normal Transferrinrezeptor/Ferritin-Ratio Erhöht* Eisen im Knochenmark Vermindert Normal Normal Targetzellen im Ausstrich Minimal Minimal Vorhanden * Empfindlichster Parameter zur Bestimmung des Körpereisens 2 II. EINTEILUNG DER Traditionellerweise werden die Anämien nach dem MCV eingeteilt (obwohl diese Einteilung keine scharfe Trennung der verschiedenen Entitäten und Ursachen der Anämie erlaubt). Danach unterscheidet man mikrozytäre (MCV < 80 fl), normozytäre (MCV 80 100 fl) und makrozytäre (MCV > 100 fl) Anämien. Im Prinzip können die Anämien auch nach dem MCH eingeteilt werden (hypochrom, normochrom und hyperchrom). Wesentlich für die Klassifizierung ist auch die Feststellung, ob die Anämie hyporegeneratorisch (Retikulozytenzahl unter 32.000/µl), normoregeneratorisch (Retikulozytenzahl 32.000 110.000/µl) oder hyperregeneratorisch (>110.000/µl) ist. 1. MIKROZYTÄRE Zu den mikrozytären Anämien zählen die Eisenmangelanämie, die Anämie der chronischen Erkrankung (ACE) bzw. der chronischen Inflammation (ACI), die Thalassämien sowie einige seltene Hämoglobinopathien (H, E und C) und die ebenfalls seltene angeborene sideroblastische Anämie. Die typischen Laborbefunde sind in Tabelle 2 dargestellt: a) Eisenmangelanämie Die Eisenmangelanämie ist weltweit die häufigste Anämie. In epidemiologischen Studien in den USA war die Prävalenz 1 2 % bei der Allgemeinbevölkerung und 2 % bei Personen über 65 Jahren. Diagnose: In der Regel ist die Laboratoriumsdiagnose leicht (siehe Tabelle 2). Einige wichtige Punkte sind jedoch zu beachten: Bei einer nur leichten Verminderung des Hämoglobins ist das MCV meist noch normal. Ferritin ist der beste Parameter zur Beurteilung der Eisenspeicher. Die Festlegung eines Grenzwertes, unter dem ein Eisenmangel anzunehmen ist, ist aber nicht ohne Probleme. Bei einem Grenzwert von 20 ng/ml ist zwar die Spezifität sehr hoch (99 %), die Sensitivität jedoch nur ca. 60 % (d. h., dass bei Tabelle 3: Ursachen des chronischen Blutverlustes diesem Grenzwert etwa 40 % der Eisenmangelanämien nicht erfasst würden). Der Grenzwert mit der besten Sensitivität und Spezifität ist 41 ng/ml. Da Ferritin ein Akute-Phase-Protein ist, müssen die Grenzwerte für Ferritin zur Diagnose eines Eisenmangels bei Hinweisen auf eine Entzündung höher angesetzt werden (60 ng/ml) und bei Patienten unter Erythropoetintherapie sogar bei 200 ng/ml. Ursachen 1. Der überwiegende Teil der Eisenmangelanämien geht auf einen Blutverlust zurück. Als Regel kann gelten, dass keine andere Ursache angenommen werden sollte, bevor nicht ein Blutverlust mit Sicherheit ausgeschlossen ist. 2. Weniger häufige Ursachen sind ein erhöhter Verbrauch (Schwangerschaft, Adoleszenz) oder eine gestörte Resorp- Klinische Situation Hauptblutungsursache Seltenere Ursachen Massiver Blutverlust Gerinnungsstörung bei der Menarche Prämenopausale Frauen Veränderungen der Gerinnungsstörungen Uterusschleimhaut (10 %) Prämenopausale Frauen Veränderungen der Magen-Darmüber 40 Uterusschleimhaut Erkrankungen (10 %) Postmenopausale Frauen Magen-Darm- Erkrankungen Männer jeden Alters Magen-Darm- Erkrankungen

tion von Eisen (in der Regel als Symptom einer Zöliakie). 3. Sehr seltene Ursachen sind: Lungenhämosiderose, Klappenprothesen, Selbstblutabnahme und Runner s Anemia. Die Hauptursachen einer Eisenmangelanämie infolge Blutverlusts sind chronische, nicht bemerkte Blutungen (meist aus dem Gastrointestinaltrakt), unterschätzter Blutverlust (Meno-/Metrorrhagien) oder wiederholte, schwere nicht kontrollierbare Blutungen (Menorrhagien, Nasenbluten bei M. Osler) (siehe Tabelle 3). Prämenopausale Frauen mit Eisenmangelanämie bedürfen einer genauen gynäkologischen Abklärung (wobei die Einschätzung des Blutverlustes durch die Patientinnen oft irreführend ist). Männer und postmenopausale Frauen bedürfen der endoskopischen Abklärung des Gastrointestinaltrakts, wobei bei ca. 2/3 der Patienten eine Blutungsquelle im oberen (36 %) oder unteren (25 %) Gastrointestinaltrakt gefunden werden kann. Therapie: Das oberste Ziel der Therapie ist die Beseitigung der Blutungsquelle (Gastrointestinaltrakt) oder zumindest eine Verminderung des Blutverlustes (Menses). Das zweite Ziel ist die Wiederauffüllung der Eisenspeicher durch eine Eisentherapie. Die Eisentherapie kann und soll in der Regel oral durchführt werden. Die optimale Dosis ist 200 mg elementares Eisen pro Tag, doch wird diese Dosis nicht immer vertragen. Eine Dosis von 100 mg pro Tag macht hingegen nicht mehr Beschwerden als Plazebo, es empfiehlt sich daher, mit dieser Dosis zu 3 beginnen und bei guter Verträglichkeit die Dosis zu steigern. Die Verträglichkeit hängt nur von der Menge des elementaren Eisens, aber nicht vom Präparat ab. Bei gutem Ansprechen sollten die Retikulozyten nach einer Woche und das Hämoglobin nach 3 Wochen um 2,0 g/dl ansteigen. Bei nicht adäquatem Ansprechen kann die Ursache liegen in zu geringer Dosis (häufig) oder Nicht- Compliance Einnahme während oder kurz nach dem Essen (Tannin, Phytate u. a. hemmen die Resorption) oder zusammen mit Antazida. Resorptionsstörung infolge Zöliakie (bei ca. 10 % der Nonresponder) falscher Diagnose (Anämie der chronischen Erkrankung) anhaltender Blutung Keine Einigkeit besteht über die optimale Dauer der Therapie. Sie sollte jedenfalls bis zur Normalisierung der Hämoglobins durchgeführt werden, ev. bis zur Normalisierung des Ferritins. Bei nicht eindeutig identifizierter und eliminierter Blutung aus dem Gastrointestinaltrakt ist zu überlegen, die Eisentherapie früher zu beenden, um einen anhaltenden Blutverlust frühzeitig zu erkennen. b) Anämie der chronischen Erkrankung (ACE) Die Bezeichnung dieser Anämieform ist insofern nicht präzise, als diese Form der Anämie nicht nur bei chronischen, sondern auch bei akuten Krankheiten vorkommt und eine typische Anämieform bei den verschiedensten Arten von Infektionen, immunologischen Erkrankungen, aber auch malignen Erkrankungen ist. Auch die Anämie bei Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Diabetes und anderen Erkrankungen sowie nach Chemotherapie ist dieser Kategorie zuzurechnen. Das Vorhandensein und die Schwere der ACE ist bei diesen Krankheiten häufig ein schlechter prognostischer Faktor. Eine wesentliche Rolle bei der Entstehung dieser Anämie zumindest bei einem Teil der Patienten dürfte Hepcidin spielen, ein Akutphasenpeptid, das in der Leber produziert wird. Die Pathogenese der Anämie ist multifaktoriell und liegt in einem gestörten Ansprechen der erythropoetischen Zellen auf Erythropoetin, einer inadäquaten (im Verhältnis zur Anämie) Bildung von Erythropoetin, einer Verschiebung des Eisens in das RES und einer Blockierung der Resorption, wobei die beiden letzteren Defekte hauptsächlich durch Hepcidin bedingt sind. Die inadäquate Sekretion von Erythropoetin ist die Basis für eine Therapie mit rekombinantem Erythropoetin. Die diagnostischen Merkmale sind in Tabelle 2 dargestellt. Im Vordergrund der Therapie steht die Beherrschung der Grundkrankheit. Eine Therapie mit Erythropoetin kann bei Patienten mit einem Erythropoetinspiegel von < 500 E/l und einem Hämoglobin von < 10,0 g/dl zum Anstieg des

Retikulozyten erhöht Normozytäre Anämie Retikulozyten niedrig bis normal Retikulozyten sehr niedrig der Erythrozyten bei der Draufsicht im Mikroskop (MCV normal) und das Fehlen der zentralen Aufhellung erkannt werden können Splenomegalie Defekte in verschiedenen Strukturproteinen (Ankyrin und andere, routinemäßig derzeit nicht bestimmbar) hämolytische Anämie Hb und zur Besserung der Lebensqualität führen (insbesondere bei rheumatischer Arthritis, Tumoren und HIV- Infektion). c) Thalassaemia minor ohne Leukozyten oder Thrombozytenveränderungen ACE renale Anämie endokrine A. Abbildung 1: Differenzialdiagnose normozytärer Anämien Die Beta-Thalassaemia minor ist eine nicht so seltene Ursache einer mikrozytären Anämie. Sie ist charakterisiert durch ein besonders niedriges MCV bei relativ gering verminderten Hämoglobinwerten (siehe Tabelle 2). Die Diagnose ist mit Hilfe der Hämoglobinelektrophorese leicht zu stellen (Erhöhung des HbA 2 ). Hingegen ist die definitive Diagnose der Alpha-Thalassaemia minor schwierig und erfordert molekulare Methoden. Eine Therapie ist in der Regel nicht erforderlich. Personen mit dieser Erkrankung müssen genetisch beraten werden, um Homozygosität zu vermeiden. Leukozyten- oder Thrombozytenveränderungen Blutkrankheiten (aplastische A., akute Leukämie) Pure Red Cell Aplasia (PRCA) Anämie gestellt, ist der nächste Schritt die Klärung der Ursache. Zu diesem Zwecke sind die relevantesten Untersuchungen die Morphologie der Erythrozyten (im Ausstrich) und der Coombstest (Nachweis von Immunglobulin und/oder Komplement auf der Erythrozytenoberfläche) Hereditäre Sphärozytose: Unter den morphologisch charakterisierbaren hämolytischen Anämien ist die hereditäre Sphärozytose am häufigsten. Sie ist charakterisiert durch relativ hohe Prävalenz (1:5.000) autosomalen Erbgang meist mäßige Anämie Vorhandensein von Kugelzellen, die durch einen geringeren Durchmesser Tabelle 4: Laborbefunde bei hämolytischer Anämie Wie auch bei anderen angeborenen (oder lang dauernden erworbenen hämolytischen Anämien) besteht eine erhöhtes Risiko für Gallensteinbildung, Beinulcera und Thrombosen. Bei vielen Patienten ist außer Folsäuresubstitution keine Therapie erforderlich. Bei Patienten mit schwerer Anämie und/oder Gallensteinen ist die Splenektomie indiziert und führt zur dauernden Behebung der Hämolyse und Anämie. Die Splenektomie (heute üblicherweise mit minimal invasiver Chirurgie durchgeführt) hat eine minimale Mortalität (< 1 %), aber eine nicht unbeträchtliche Morbidität (Blutungen, Infektionen, Thrombosen). Das gravierendste Risiko ist die fulminante Pneumokokkensepsis, die Inzidenz ist allerdings sehr gering. Eine präoperative Impfung gegen Pneumokokken, Meningokokken und Hämophilus ist erforderlich. Andere angeborene hämolytische Anämien mit morphologischen Abnormalitäten sind selten. Coombs-positive hämolytische Anämien: Diese haben folgende Charakteristika: erworben idiopathisch, im Rahmen einer Grundkrankheit (SLE, chronisch lymphatische Leukämie, Paraproteinämie u. a) oder medikamentös bedingt hervorgerufen durch Wärme- (meist IgG auf der Erythrozytenoberfläche) 4 2. NORMOZYTÄRE Für ihre Differenzierung ist die Feststellung der Retikulozytenzahl sehr wichtig (siehe Abbildung 1). a) Hämolytische Anämien Hämolytische Anämien sind vergleichsweise selten, aber diagnostisch manchmal schwierig. Die diagnostischen Charakteristika sind in Tabelle 4 dargestellt. Ist die Diagnose einer hämolytischen Parameter Veränderung bei Kommentar hämolytischer Anämie MCV Normozytär Kann bei hohen Retikulozytenzahlen makrozytär sein Retikulozytenzahl Erhöht Retikulozytopenie bei aplastischer Krise Haptoglobin Vermindert Haptoglobin ist ein Akutphasenprotein (fälschlich hoher Wert bei Infektionen) Indirektes Bilirubin Erhöht LDH Normal bis erhöht Die Höhe der LDH ist ein Maß der Schwere der Hämolyse Freies Hämoglobin Erhöht nur bei im Serum intravasaler Hämolyse Knochenmarkuntersuchung routi- Knochenmark Erhöhte Erythropoese nemäßig nicht notwendig

Tabelle 5: Differenzialdiagnose makrozytärer Anämien Anämie MCV LDH Leukozyten B 12 -Mangel Meist schwer >110 fl Stark erhöht Leukopenie Hypersegmentierung Folsäuremangel Leicht bis schwer >110 fl Erhöht Medikamentös Gering >110 fl Normal Myelodysplastische Syndrome Leicht bis schwer 100 110 fl Normal bis Pelger leicht erhöht Anomalie Alkohol Keine 100 110 fl Normal Lebererkrankung Gering 100 110 fl Normal oder Kälteantikörper (meist Komplement auf der Erythrozytenoberfläche) Patienten mit Kälteantikörpern haben zusätzlich zur Anämie eine Akrozyanose Patienten mit Wärmeantikörpern sprechen gut auf Steroide und partiell auf Splenektomie an. Patienten mit Kälteantikörpern sprechen auf CD-20-Antikörper (Rituximab) an, aber nicht auf Steroide und Splenektomie Hämolytische Anämien ohne Sphärozyten und mit negativem Coombstest: Dies ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen und umfasst: Enzymdefekte der Erythrozyten Hämoglobinopathien paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie mikroangiopathische hämolytische Anämien (hämolytisch-urämisches Syndrom, künstliche Klappen) b) Isolierte normozytäre aregeneratorische Anämie (bei normaler Nierenfunktion) Die so genannte Pure Red Cell Aplasia ist selten und charakterisiert durch: eine meist schwere isolierte Anämie und ein fast vollkommenes Fehlen der Retikulozyten Sie tritt bei Patienten mit hämolytischen Anämien nach einer Parvovirusinfektion (transient), nach Erythropoetintherapie, bei Thymomen und idiopathisch auf. 5 3. MAKROZYTÄRE Makrozytäre Anämien (bzw. Makrozytose ohne Anämie) sind nicht so selten. Sie sind definiert durch ein MCV von > 100 fl. Nach ihrer Pathogenese werden sie eingeteilt in Megaloblastäre Anämien (hervorgerufen durch Störung der DNA-Synthese) - Vitamin-B 12 -Mangel - Folsäure-Mangel - medikamentös bedingt (Hydroxyurea, Methotrexat, Azathioprin u. a.) Nicht-megaloblastäre Anämien - myelodysplastisches Syndrom - Lebererkrankung - Alkohol - andere Eine grobe Differenzierung der verschiedenen Ursachen einer Makrozytose bzw. makrozytären Anämie ist schon mit sehr einfachen Tests möglich (siehe Tabelle 5). a) Vitamin-B 12 -Mangel Ursachen: Die häufigsten Ursachen sind die perniziöse Anämie (Intrinsic-Factor-Mangel infolge einer Autoimmungastritis und von Antikörpern gegen Intrinsic Factor), eine atrophische Gastritis anderer Ursache und die totale Gastrektomie. Weniger häufige Ursachen sind Verbrauch von B 12 im Darm (Blind-Loop-Syndrom) oder die gestörte Aufnahme von B 12 im terminalen Ileum (angeboren oder bei M. Crohn). Diagnostik Der erste diagnostische Schritt ist die Bestimmung von Vitamin B 12 im Serum. Ist der Vitamin-B 12 -Spiegel sehr niedrig und die Klinik (Anämie, neurologische Symptome) typisch, kann die Diagnose als gesichert gelten. Bei subnormalen Werten oder Werten im unteren Normalbereich sollten funktionelle Parameter des B 12 -Mangels bestimmt werden (Homocystein und/oder Methylmalonsäure im Serum). Ein Vitamin-B 12 -Mangel kann nur angenommen werden, wenn beide Werte erhöht sind. Ist der Vitamin-B 12 -Mangel gesichert, ist der nächste diagnostische Schritt die Klärung der Ursache. Im Prinzip sind mehrere Vorgehensweisen möglich: Am besten ist die Bestimmung der Antikörper gegen Intrinsic Factor. Im Falle eines positiven Ergebnisses ist die Diagnose einer perniziösen Anämie gesichert. Der Test ist allerdings nicht sehr sensitiv (60 %). Durch eine Gastroskopie kann die Gastritis festgestellt und ein Tumor ausgeschlossen werden. Die Magensaftbestimmung, der Schillingtest oder die Knochenmarkpunktion sind für die Diagnose meist nicht notwendig. Therapie: Die Therapie besteht in der parenteralen Verabreichung von Vitamin B 12 3 x 1 mg in der ersten Woche, 1 x wöchentlich in den nächsten 4 Wochen

und dann 1 x monatlich. Eine orale Verabreichung (2 mg/tag) ist ebenfalls effektiv. Bei Helicobacter-positiven Patienten kann eine Eradizierung zu einer anhaltenden Remission führen. Langfristig besteht ein erhöhtes Risiko für Magenkarzinome, Karzinoide aber auch andere Tumoren. Ein Monitoring ist daher empfohlen, allerdings besteht kein Konsens über die Methoden und die Zeitintervalle. b) Folsäuremangel Die hämatologischen Veränderungen sind denen des Vitamin B 12 -Mangels ähnlich, meist aber weniger ausgeprägt. Neurologische Komplikationen treten nicht auf. Die Ursachen sind Malnutrition (Ältere, Alkohol) und vermehrter Verbrauch von Folsäure (Schwangerschaft, hämolytische Anämien). Die Diagnose erfolgt durch Bestimmung des Folsäurespiegels, der allerdings sehr kurzzeitige Schwankungen aufweist. c) Alkohol Alkohol führt dosisabhängig zu einer Makrozytose, aber zu keiner Anämie. Die Makrozytose ist am stärksten ausgeprägt bei genetisch Prädisponierten, bei gleichzeitiger Lebererkrankung und bei Folsäuremangel. Musterfragen zum Thema Anämie A. Die Anämie der chronischen Erkrankung ist charakterisiert durch (eine Antwort richtig) 1. ein niedriges Serumeisen und normale Transferrinsättigung 2. ein niedriges Serumeisen und normales oder erhöhtes Ferritin 3. ein niedriges Serumeisen und niedriges Ferritin 4. ein niedriges Serumeisen, erhöhtes Transferrin 5. eine ausgeprägte Mikrozytose B. Bei einem 51-jährigen Mann wird eine schwere Eisenmangelanämie diagnostiziert. Welche Behauptung trifft zu? (eine Antwort richtig) 1. Die wahrscheinlichste Ursache ist eine Gerinnungsstörung. 2. Höchstwahrscheinlich liegt eine Zöliakie vor. 3. Eine endoskopische Untersuchung des Gastrointestinaltrakts ist unbedingt erforderlich. 4. Bei guter Technik wird die endoskopische Untersuchung des Gastrointestinaltrakts auf jeden Fall eine Blutungsquelle aufdecken. 5. Ein blutendes Magenkarzinom ist die wahrscheinlichste Ursache. C. Für die Diagnose einer hämolytischen Anämie ist die Kombination welcher Testergebnisse am aussagekräftigsten? (eine Antwort richtig) 1. Retikuloyzytose und erhöhtes Ferritin 2. Retikuloyzytose und niedriges Haptoglobin 3. Retikuloyzytose und abnormales Hämopexin 4. Niedriges Haptoglobin und normale LDH 5. Normales Haptoglobin, erhöhte LDH und erhöhtes indirektes Bilirubin ZUSAMMENFASSUNG 1. Anämien sind häufig, besonders bei Älteren. 2. Eine Anämie ist als Alarmsymptom zu betrachten und bedarf immer einer sorgfältigen Abklärung, auch wenn sie leicht ist. 3. Die Abklärung erfolgt immer in zwei Schritten: Definition der Art der Anämie und dann Abklärung der zugrunde liegenden Störung (die meist nicht hämatologisch ist). 4. Auch bei aufwändiger Diagnostik bleibt ein Teil der Anämien ungeklärt, speziell bei Älteren. 5. Therapien werden betreffend Dosis und Dauer häufig nicht konsequent durchgeführt. D. Bei einer 20-jährigen Patientin wird anlässlich einer Gallensteinkolik eine hereditäre Sphärozytose diagnostiziert. Das Hämoglobin ist 9,0 g/dl. Sie empfehlen der Patientin eine Splenektomie. Alle der folgenden Behauptungen sind richtig, mit Ausnahme von: 1. Das Hämoglobin wird nach der Splenektomie ansteigen. 2. Diese Operation lässt sich mit einer laparoskopischen Technik ausführen. 3. Das postoperative Langzeitrisiko einer tödlichen Pneumokokkensepsis ist sehr hoch. 4. Postoperativ kann es zu Infektionen und Thrombosen kommen. 5. Das Risiko einer neuen Gallensteinbildung wird durch die Operation reduziert. E. Bei einer 70-jährigen Frau wird folgendes Blutbild erhoben: Hämoglobin 6,8 g/dl, MCV 115 fl, Leukozyten 3.600/µl, Thrombozyten 120.000/µl, LDH 1020 E/I. Welches ist die wahrscheinlichste Diagnose? (eine Antwort richtig) 1. akute Leukämie 2. myelodysplastisches Syndrom 3. aplastische Anämie 4. Vitamin-B 12 - oder Folsäure-Mangel 5. hämolytisch-urämisches Syndrom Richtige Antwort: A 2, B 3, C 2, D 3, E 4 6