Polytrauma im Notfall Operationssaal aus Sicht der Operationsfachfrau/mann Barbara Boelhouwers arbeite im Universitätsspital Zürich im Notfall OP als Teamleitung. Meine Aufgaben sind sowohl die Führung des Teams zusammen mit der Leitung OP, ich bin aber auch tagsüber als Schichtleitung tätig und instrumentiere. Damit ihr wisst welche Anforderungen an eine OP Fachfrau im SR gestellt werden, möchte ich euch als erstes den betrieblichen Alltag etwas näher bringen, denn Polytraumas sind zwar häufig, jedoch nicht planbar. Schockraumpatienten kommen einfach während des laufenden Betriebes. Polytraumas sind Supplements, welche sehr viel Improvisationsvermögen, Wissen und Flexibilität erfordern und in den Alltag einbezogen werden müssen. Dementsprechend möchte ich euch erst etwas über die Infrastruktur / Personal/Material und Geräte/Alarmierung/das Patientengut/betrieblicher Alltag erzählen. Damit ihr euch vorstellen könnt, ein oder mehrere Polytraumas aufnehmen müssen. Infrastruktur Räumlichkeiten: Der Notfall OP verfügt über 3 Operationssäle mit 3 Vorbereitungen und einen SR mit 2 SR Plätzen. Dieser SR ist für das gesamte USZ aller Disziplinen Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 1
benutzbar. So werden schwerverletzte Patienten, Patienten mit einem medizinischen Problem Herzinfarkt oder aber auch Patienten welche ein respiratorisches Problem haben und bereits im USZ hospitalisiert sind, behandelt. Direkt an den SR angrenzend befindet sich das CT. Der Aufwachraum befindet sich direkt neben dem Notfall OP. Die Intensivstation für die Unfallchirurgie liegt in kurzer Distanz zum Schockraum/Notfall OP. Personal Wir arbeiten im 3 Schichtbetrieb: Pro Schicht 1 Schichtleitung / 6 Operationsfachfrauen / nachts 4 OP Fachfrauen und immer 2 Lagerungspfleger. Tagsüber eine Leitstelle bei Programm Spur. SR Personal: Material/Geräte Im SR befindet sich das Material für Wundversorgungen. Ebenfalls steht ein Boy bereit für eine notfallmässige Laparotomie/Sternotomie, sowie Material für Thoraxdrainagen, Tracheotomien / Beckenzwinge Bauchtücher, Fäden, etc. auch ein Elektro-Kauter und Sauger Abdeckmaterial, Mäntel, Instrumentensiebe sind im SR stationiert. Das Material für notfallmässige liegt ebenfalls Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 2
griffbereit in der Nähe. Es soll so weit möglich alles Material auf kurze Distanz erreichbar sein. Betrieblicher Alltag 2 Operationssäle sind tagsüber durch Programm- Operationen der Unfallchirurgie belegt, der 3. Saal wird für die Notfälle freigehalten. Sind alle 3 Säle besetzt, wird für einen dringenden Eingriff der nächstmöglich frei werdende Saal freigeschaffen, notfalls wird die Programmspur gestoppt. Alarmierung/ Leitstelle (Intern/extern Foto Rea-Telefon) Wird ein SR angemeldet geschieht dies direkt von der REGA über den Tages-Arzt SR, oder aber von der Sanität über das sog. REA Telefon. Mit diesem Telefon können über die Nummer 144 nur Anrufe entgegen genommen werden. Die Leitstelle ist somit die wichtigste Kontaktperson bei einer SR Anmeldung. Sie bietet das gesamte SR Team auf. Dies sind OA Chirurgie / SR Assistent / OA Anästhesie/ Anästhesie-Pflege/ Neurochirurg sowie die MTRA fürs CT. Die Leitstelle teilt ebenfalls das Personal der Operationsfachfrau*ein. Ideal sind 2 Operationsfachfrauen* und1 Lagerungspfleger Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 3
Es wird uns die Art der Verletzung mitgeteilt, medizinisch, (Bsp. St. n. REA oft nach Infarkt) Verkehrsunfall Arbeitsunfall Sportunfall etc. und die Ankunftszeit mitgeteilt. Dann wird ebenfalls der momentane Zustand des Patienten intubiert kreislaufstabil GCS, Art der Verletzung (Vd. a. Thoraxtrauma / Beckenfrakturen/Frakturen der Extremitäten / SHT) mitgeteilt. Kommt der Patient direkt von der Unfallstelle oder war er schon in einem Spital und wird der Patient auf Grund seiner Verletzungen in ein Zentrumsspital überwiesen. Kommt er aus einem kleineren Spital hat er möglicherweise schon eine Thoraxdrainage und ev. CT Bilder. Unangemeldete SR / Tür gibt bei öffnen automatisch Alarm. Patienten: In den Schockraum kommt ein Vielfaches an Patientengut. Wir haben Patienten nach Verkehrsunfällen, Arbeitsunfällen, Sportunfällen. Ebenso sind Gewaltdelikte wie Schussverletzungen, Messerstiche, Suizide wie Strangulationen etc. keine Seltenheit. Weitere Patienten sind Verbrennungsopfer zum Beispiel nach Explosionen oder Starkstromverletzungen. Dann kommen auch Patienten mit Amputationen in den Schockraum Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 4
dies sind Erwachsene und auch Kinder welche jeweils sofort zur Replantation in den OP gehen. Ca. die Hälfte aller SR sind medizinische Patienten. Hier haben wir Patienten von extern & und hausintern. Es sind dies Patienten nach REA, kardiale (Herzinfarkt) und pulmonale Ursachen, (LE, A-Dissektionen) Intoxikationen (Alkohol, Drogen, Schlangenbisse), und Hypothermien. Neurologische Patienten wie Subarachnoidalblutungen, STROKE, Epilepsie. Selten haben wir auch Blitzsectios bei Präeklampsien oder Schwangere nach Verkehrsunfällen. Auch Repatriierungen aus dem Ausland mit dementsprechenden Isolationsmassnahmen sind die Aufgabe des SR Teams. Auch kleinere Eingriffe wie Thoraxdrainagen-Einlage bei Spontanpneu, Repositionen bei Schulter- Ellbogen oder Hüftluxationen werden im SR gemacht. Nun zu den eigentlichen Aufgaben einer Operationsfachfrau* im SR. Kommt ein Patient in den SR muss das ganze Team bereit stehen, Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 5
Anästhesie/Chirurg/Neurochirurg/MTRA/OP-Pflege. Nach dem Eintreffen in den Schockraum wird als erstes die Zeit des Eintritts festgehalten. Der begleitende Arzt rapportiert den Unfallhergang, den Unfallmechanismus, Art und Menge der Verletzungen, welche Sofortmassnahmen schon eingeleitet wurden, welche Medikation der Patient bereits erhalten hat, und den momentanen Zustand des Patienten an, ist er intubiert, kreislaufstabil, etc. Hier beginnt auch unsere Arbeit. Bei jedem Patienten müssen sofort die Personalien aufgenommen werden damit eine Anmeldung gemacht werden kann, da sonst keine Untersuchungen und Abklärungen gemacht werden können. Diese Arbeit übernimmt meist die Leitstellen-Person, da bei instabilen Patienten die Arbeit der OP-Fachfrau am Patienten benötigt wird. Trägt ein Patient keine Personalien auf sich, erhält er eine Nummer. Nun macht der Chirurg eine primäre Beurteilung (primary-surfey) und ev. einen Ultraschal. Ist ein Patient kreislaufstabil, wird der Patient in Absprache mit dem Anästhesisten ummonitorisiert und direkt vom Spineboard oder der Vacuummatraze ins CT zur Diagnostik umgelagert. Zuvor werden dem Patienten von der Operationsfachfrau* und mit Hilfe des Assistenten Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 6
der Unfallchirurgie alle Kleider und Schmuck ausgezogen, meist aufgeschnitten. Diese werden (während der Patient im CT weilt) auf einem Wertsachen/Effektenprotokoll Stück für Stück vermerkt, ebenfalls welches Kleidungsstück von uns aufgeschnitten wurde. Wertsachen wie Geld/Schmuck werden protokolliert, in eine Wertkassette gegeben und in einem Tresor aufbewahrt. Diese Arbeit geschieht immer zu zweit, in der Hitze des Gefechtes oder bei mehreren Verletzten kann oft etwas verwechselt werden. Ist ein Patient kreislaufinstabil, wird er vom Spineboard auf eine SR Liege umgelagert und die Anästhesie intubiert oder stabilisiert den Patienten. Hier werden eventuell als erstes eine oder mehrere Thoraxdrainagen eingelegt. Dies muss oft sehr schnell gehen, deshalb ist es von Vorteil das Material stets in griffnähe zu haben. Ist ein Patient einigermassen stabil, kann danach die CT Diagnostik gemacht werden. Ist die CT Diagnostik beendet, werden die Verletzungen und die nötigen notfallmässigen Eingriffe bekanntgegeben. Muss der Patient unmittelbar chirurgisch versorgt werden, ist es von Vorteil, den Patienten vom CT Tisch direkt auf den OP Tisch umzulagern. Der Chirurg informiert die Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 7
Operationsfachfrau über den oder die bevorstehenden Eingriffe. Hier ist eine gute Kommunikation äusserst wichtig, (welcher Eingriff, richtiger OP Tisch) Anästhesie / Operationsfachfrau*/ Lagerungspflege. Danach erfolgt die Einlage eines Dauerkatheters und die Gabe einer Tetanus Auffrischung (bei offenen Wunden) durch die Operationsfachfrau*. Zeitgleich werden von der Anästhesie die noch benötigten Leitungen (ZVK/Arterie etc.) gelegt. In dieser Zeit wird der OP von uns vorbereitet. Der Patient wird danach direkt vom SR in den vorbereiteten OP gefahren und dort operiert Kommt ein Patient kreislaufinstabil in den Schockraum, wird als erster Schritt der Kreislauf stabilisiert, d.h. dass als erster Schritt keine CT Diagnostik gemacht werden kann. Hier entscheidet der Chirurg zusammen mit Anästhesisten was nach der primären Beurteilung und dem Ultraschall erfolgt, ist der Patient reanimationsbedürftig, oder kommt er sogar unter Reanimation in den Schockraum, und wird per Ultraschall eine Blutung diagnostiziert welche absolut lebensbedrohlich ist, kann es zu einer notfallmässigen Laparotomie oder Sternotomie im SR kommen. Hier geht es stets um lebenserhaltende Massnahmen, wo die Sterilität oft etwas zu kurz kommt. Hier ist es von Vorteil wenn Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 8
man das benötigte Material jeweils griffbereit hat und alles in Gebrauch nehmen kann. Ein Boy mit dem gesamten Material steht stets griffbereit im SR. In einem solchen Fall herrscht stets grosse Hektik. Auch gut geschultes Personal ist hier grossem Stress ausgesetzt, ebenfalls der Chirurg und die Anästhesie. Hier ist es wichtig, unnötige Handlungen möglichst zu vermeiden, gute Zusammenarbeit mit der Teamkollegin, kurz absprechen wer instrumentiert und wer zudient. Oft reichen hier zwei Personen nicht, auch hier ist eine gute Teamleitung oder Leitstelle wichtig, diese kann zusätzliches Personal anfordern, ebenfalls von chirurgischer Seite her (Thoraxchirurg / Herz- Gefässchirurg). Von Vorteil sind Einmalabdeckungen welche mit einem Griff das gesamte Abdomen des Patienten abdecken. Ebenfalls komplette Sets welche Sugischläuche, Ansätze und EK, Spritzen, Kompressen und Bauchtücher etc. enthalten. Ist das Abdomen einmal eröffnet, senkt sich die Hektik, sobald die Blutungsquelle gefunden ist. Liegt das Geschehen im Thorax wird die Sternumsäge benötigt, diese ist stets mit eingespanntem Sägeblatt griffbereit, es muss lediglich noch eine Batterie eingelegt werden. Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 9
Hat der Patient den notfallmässigen Eingriff überlebt, wird er, sofern im Moment kein weiterer Eingriff nötig ist, auf die Intensivstation zur Stabilisierung verlegt. Verstirbt ein Patient im Schockraum, wird dieser von uns in ein Bett gelegt und mit sämtlichen Installationen wie Tubus und Leitungen in den Aufbahrungsraum gebracht. Dieser wird im Rahmen einer AGT, einem ausser - gewöhnlichen Todesfall,- durch die Gerichtsmedizin untersucht. Ist der Eingriff beendet, muss das Material möglichst schnell wieder aufbereitet werden. Jederzeit besteht die Möglichkeit eines weiteren notfallmässigen Eingriffs wo dasselbe Material wieder benötigt wird. Deshalb hat die Wiederaufbereitung erste Priorität, heisst, der Laparatomie-Boy muss sofort neu bestückt werden. Für den SR ist Personal mit Erfahrung von Vorteil. Ein schnelles Handeln und umdenken, die Situation einschätzen, schnelle Reaktion, mit den Infrastrukturen vertraut sein heisst, wissen wo was geholt werden kann, was befindet sich auf den Sieben, sich schnell organisieren können und letztendlich eine gute Absprache mit der Teamkollegin, was machst du, was mache ich. Ebenso wichtig ist die Anzahl Personen im Schockraum. Zuviel Personal gibt Doppelspurigkeiten, man soll sich Hilfe holen, muss Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 10
dabei aber die Aufgaben klar definieren und delegieren. Kommunikation: Wichtig ist die Kommunikation Anästhesie / Chirurg /Operationsfachfrau*. Entscheidungen werden zwischen Chirurg und Anästhesie gefällt, wir halten das benötigte Material jeder Zeit griffbereit zur Verfügung. Die Aufgaben einer Operationsfachfrau* im SR sind sehr vielfältig. Das gesamte Material des SR wird von uns verwaltet, wir entscheiden über das vorhandene Material, Anzahl, Art etc. Dies kann sich ändern da wir durch die tägliche Arbeit das bestmögliche Material bereitstellen möchten. Nicht zu viel, auch nicht zu wenig. Im SR muss schnell gehandelt werden, oft wird eine ruhige Situation plötzlich sehr hektisch, es kann dabei um lebenserhaltene Massnahmen gehen. Zeitgleich kann eine weitere SR Anmeldung eingehen. Hier heisst es gut koordinieren, ev. räumliche Vorbereitungen treffen, dies geschieht immer in Absprache mit der Anästhesie. Eine gute Zusammenarbeit mit der Anästhesie ist unabdingbar, ohne Anästhesie kann kein Schockraumpatient entgegengenommen werden. Werden mehrere Patienten angemeldet, bespricht die Schichtleitung sich mit dem OA Unfallchirurgie Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 11
und OA Anästhesie, in welchem Raum welcher Patient aufgenommen wird und welches Personal für welchen Patienten zuständig ist. Jedem Schockraumpatient wird eine Operationsfachfrau zugeteilt, die Patienten werden dann auch in den Vorbereitungen zu den Operationssälen entgegen genommen. Die Priorisierung je nach Art der Verletzungen eines Patienten, obliegt dem OA Unfallchirurg. Die Arbeit im SR ist sehr anspruchsvoll und interessant. Hier ist ein hohes Mass an Erfahrung von Vorteil. Auch die psychischen Aspekte müssen berücksichtigt werden. Wir werden doch oft mit ziemlichen Schicksalsschlägen konfrontiert, nicht jedermann steckt das so einfach weg. Stirbt ein Patient im Schockraum, kommt uns auch die Arbeit des Herrichtens des Leichnams zu. Auch die Formalitäten bei einem Todesfall, Gerichtsmedizin, Polizei, Careteam aufbieten, ist ein Teil unsere Tätigkeiten. Auch kommen wir teilweise mit den Angehörigen in Kontakt, dies erfordert grosses Feingefühl und Verständnis. Hier können wir auf die Hilfe von Spitalseelsorge und Careteam zählen. Manchmal reicht der Personalbestand nicht aus, es können weitere Notfälle dazu kommen oder diese sind schon bereits eingetroffen. Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 12
Auch hier heisst es immer, was hat Priorität, wie setzte ich mein Team ein. Wann hole ich mir Hilfe (zusätzliches Personal wenn überhaupt möglich und vorhanden anfordern) Ein gut eingespieltes und eingearbeitetes Team ist sehr wichtig und erleichtert den Alltag im Schockraum sehr. Auch neue Mitarbeiter werden im Schockraum angelernt und eingearbeitet. Die Arbeit im Schockraum erfordert grosse Flexibilität. Barbara Boelhouwers-Meier Teamleitung Notfall OP Universitätsspital Zürich Polytrauma aus Sicht der OP-Fachfrau/-mann[Geben Sie Text ein] Seite 13