gem. 8 StAG 9 StAG 10 StAG Freie und Hansestadt Hburg Behörde für Inneres und Sport Einwohner-Zentralt Antrag auf Einbürgerung Bitte alle Fragen beantworten. Zutreffendes ankreuzen X oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einer Frage nicht ausreichen, weitere Ausführungen bitte auf ein Beiblatt. Ich beantrage die Verleihung der deutschen Staatsangehörigkeit und mache über meine persönlichen Verhältnisse folgende Angaben: Geschäftszeichen 1. Angaben zur Person Datum Antragstellung 1.1 Antragsteller (ggf. auch Geburtsne) nachgewiesen durch frühere Tel.Nr. (privat, dienstlich, E-Mail, Fax) Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer) Filienstand: ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft getrennt lebend geschieden verwitwet Tag und Ort der letzten Eheschließung/Begründung der Lebenspartnerschaft seit 1.2 Ehegatte/Lebenspartner Miteinbürgerung beantragt: (ggf. auch Geburtsne) nachgewiesen durch frühere Tel.Nr. (privat, dienstlich, E-Mail, Fax) Anschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer) 1.3 weitere Ehen Es besteht daneben eine weitere (nicht aufgelöste) Ehe:
Seite 2 7 2. Kinder Hier sind alle minderjährigen und volljährigen ehelichen, nichtehelichen und angenommenen Kinder einzutragen. 1. Kind frühere Miteinbürgerung beantragt Im Haushalt lebend? 2. Kind frühere Miteinbürgerung beantragt Im Haushalt lebend? 3. Kind frühere Miteinbürgerung beantragt Im Haushalt lebend? 4. Kind frühere Miteinbürgerung beantragt Im Haushalt lebend? Nur zu beantworten bei minderjährigen Antragstellern bzw. miteinzubürgernden Kindern Das Sorgerecht liegt bei der Mutter dem Vater den Eltern gemeins Das Sorgerecht beruht auf: weitere Kinder auf einem Beiblatt?
3. Eltern 3.1 Vater des Antragstellers Seite 3 7, ggf. auch frühere 3.2 Mutter des Antragstellers (ggf. auch Geburtsne), ggf. auch frühere Datum, Ort und Staat der Eheschließung: 3.3 Vater des Ehegatten/Lebenspartners, ggf. auch frühere 3.4 Mutter des Ehegatten/Lebenspartners (ggf. auch Geburtsne), ggf. auch frühere Datum, Ort und Staat der Eheschließung: 4. Frühere Ehen / Lebenspartnerschaften 4.1 Antragsteller Vor- und des Ehegatten / Lebenspartners Datum und Ort der Eheschließung Datum und Ort der Scheidung 4.2 Ehegatte/Lebenspartner Vor- und des Ehegatten / Lebenspartners Datum und Ort der Eheschließung Datum und Ort der Scheidung weitere Ehen auf einem Beiblatt? 5. Besonderer Status Antragsteller Ehegatte/Lebenspartner Vertriebener nach Bundesvertriebenengesetz Heimatloser Ausländer Asylberechtigter Ausländischer Flüchtling/Kontingentflüchtling Staatenlos mit deutschem Reiseausweis Nachweise sind dem Einbürgerungsantrag beizufügen
6. aktuelle Aufenthaltsgenehmigung Seite 4 7 6.1 Antragsteller Aufenthaltsberechtigung unbefristete Aufenthaltserlaubnis Freizügigkeitsberechtigter Unionsbürger Befristete Aufenthaltserlaubnis Niederlassungserlaubnis, nach AufenthG, gültig : 6.2 Ehegatte/Lebenspartner (nur auszufüllen, wenn Miteinbürgerung beantragt) Aufenthaltsberechtigung unbefristete Aufenthaltserlaubnis Niederlassungserlaubnis Freizügigkeitsberechtigter Unionsbürger Aufenthaltserlaubnis, nach AufenthG, gültig : 6.3 Kinder (nur auszufüllen, wenn Miteinbürgerung beantragt) 1. Kind: aktueller Aufenthaltstitel, gültig 2. Kind: aktueller Aufenthaltstitel, gültig 3. Kind: aktueller Aufenthaltstitel, gültig 4. Kind: aktueller Aufenthaltstitel, gültig 7. Wehrdienst Militärdienst geleistet: wenn, wann 8. Aufenthaltsorte (Inland und Ausland) 8.1 Aufenthaltsorte des Antragstellers Geburt heute Geburt in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) 8.2 Aufenthaltsorte des Ehegatten/Lebenspartners Geburt heute Geburt in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) in (Ort und Staat) 9. wirtschaftliche Verhältnisse 9.1 aktuelle Arbeitgeber des Antragstellers / Art der selbstständigen Tätigkeiten 9.2 aktuelle Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartners / Art der selbstständigen Tätigkeiten
9.3 aktuelle Einkünfte des Antragstellers Erwerbseinkünfte (netto) Einkünfte aus selbstständiger Arbeit Seite 5 7 Gewinn der letzten 12 Monate Steuer-Nr., Finanzt: Beschäftigt bzw. selbstständig seit: Einkünfte Vermietung/ Verpachtung Rente befristet : unbefristet Unterhalt / Unterhaltskostenvorschuss Erziehungsgeld Kindergeld Wohngeld Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II (Hartz 4) Sozialgeld / Grundsicherung Krankengeld sonstige Einkünfte Art und Höhe 9.4 aktuelle Einkünfte des Ehegatten/Lebenspartners Erwerbseinkünfte (netto) Einkünfte aus selbstständiger Arbeit Steuer-Nr., Finanzt: Beschäftigt bzw. selbstständig seit: Einkünfte Vermietung/ Verpachtung Rente Gewinn der letzten 12 Monate befristet : unbefristet Unterhalt / Unterhaltskostenvorschuss Erziehungsgeld Kindergeld Wohngeld Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II (Hartz 4) Sozialgeld / Grundsicherung Krankengeld sonstige Einkünfte Art und Höhe
Seite 6 7 9.5 Angaben zu Leistungen aus öffentlichen Mitteln der letzten 2 Jahre 9.5.1 Antragsteller Wohngeld Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II (Hartz 4) Sozialgeld / Grundsicherung 9.5.2 Ehegatte/Lebenspartner Wohngeld Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II (Hartz 4) Sozialgeld / Grundsicherung 9. 6 Angaben zu Schulden Haben Sie Schulden bei Behörden (z. B. Finanzt, Jobcenter, Arbeitsagentur, Wohngelddienststelle) (Behörde und Art der Schulden angeben) 9.7 Miete Hauptwohnung: : Nebenwohnung 10. Angaben zu Straftaten im Inland und Ausland Antragsteller Ehegatte/Lebenspartner Kinder ab 14. Lj Verurteilungen - Inland Verurteilungen - Ausland zur Zeit noch nicht entschiedene Ermittlungsverfahren Eingestellte Ermittlungsverfahren Nachweise über Verurteilungen und eingestellte Ermittlungsverfahren sind dem Einbürgerungsantrag beizufügen. 11. Frühere Antragstellung 11.1 Antragsteller Die Verleihung der deutschen Staatsangehörigkeit habe ich bereits früher beantragt bei Behörde Der Antrag wurde abgelehnt Der Antrag wurde mir zurückgenommen 11.2 miteinzubürgernder Ehegatte/Lebenspartner Die Verleihung der deutschen Staatsangehörigkeit habe ich bereits früher beantragt bei Behörde Der Antrag wurde abgelehnt Der Antrag wurde mir zurückgenommen
Seite 7 7 12. Hinweise 1. Mir ist bekannt, dass die Verwaltungsgebühr für die Einbürgerung 255,00 je Person beträgt. Für minderjährige Kinder, die miteingebürgert werden und keine eigenen Einkünfte im Sinne des Einkommensteuergesetzes haben, beträgt die zu erhebende Verwaltungsgebühr 51,00 je Kind. Etwaige Kostenauslagen, die anlässlich des Prüfverfahrens anderen Behörden in Rechnung gestellt werden könnten, sind gegebenenfalls zu erstatten. Mir ist bekannt, dass auch für die Ablehnung oder die Zurücknahme eines Einbürgerungsantrages eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. 2. Ein Informationsblatt Bekenntnis zur freiheitlich demokratischen Grundordnung wurde mir ausgehändigt. Von dem Inhalt des Informationsblattes habe ich vor der Unterzeichnung der Loyalitätserklärung Kenntnis genommen. 3. Für den Fall, dass durch die Einbürgerung nicht automatisch ein Verlust der herigen Staatsangehörigkeit eintritt, ist mir nach entsprechender Aufforderung der Nachweis zu erbringen, dass ich für mich den Verlust der Staatsangehörigkeit des herigen Heimatstaates herbeigeführt habe, bzw. dass das für das Erlöschen der herigen Staatsangehörigkeit Erforderliche veranlasst wurde. 4. Nach den gesetzlichen Bestimmungen habe ich die für das Prüfverfahren erforderlichen Nachweise zu meinen persönlichen Verhältnissen einzureichen (Mitwirkungspflicht); dies gilt auch für während des Verfahrens nachgeforderte Unterlagen. Im Falle fehlender Mitwirkung kann ansonsten die Bearbeitung des Antrages nach Ablauf einer angemessenen Frist gebührenpflichtig eingestellt werden. 5. Ich verpflichte mich, der Einbürgerungsbehörde jede Veränderung meiner persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. 6. Ich bin unbeschränkt geschäftsfähig bzw. handlungsfähig Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich weiß, dass falsche oder unvollständige Angaben zur gebührenpflichtigen Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen und sofern sie gemacht oder benutzt werden, um für sich oder einen anderen die Einbürgerung zu erschleichen gemäß 42 Staatsangehörigkeitsgesetz mit Freiheitsstrafe zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft werden können. Datum Unterschrift des Antragstellers/gesetzlichen Vertreters Unterschrift des miteinzubürgernden Ehegatten/gesetzlichen Vertreters miteinzubürgernde Kinder ab 16 Jahre Für die Richtigkeit vorstehender Unterschriften / Identität geprüft Sachbearbeiter Passbilder