Uwe Beul Der einfache Weg zur Pflegestufe
Uwe Beul Der einfache Weg zur Pflegestufe Die Begutachtung im Rahmen der Pflegeversicherung oder: Wie erreiche ich eine gerechte Pflegestufe? 4., aktualisierte Auflage BRIGITTE KUNZ VERLAG
Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. ISBN 3-89993-420-2 Anschrift des Autors Uwe Beul Münchener Str. 103 57496 Attendorn Der Autor, Einrichtungsleiter eines Seniorencentrums, ist gelernter Krankenpfleger mit entsprechenden Weiterbildungsqualifikationen zur Pflegedienst- und Heimleitung und EFQM-Assessor. Seit seinem Ausscheiden aus dem Medizinischen Dienst führt er Tagesseminare durch, um Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Alten- und Krankenpflegebereich sein gesammeltes Wissen zu vermitteln. Brigitte Kunz Verlag 2005 Schlütersche Verlagsgesellschaft mbh & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schriftlich geregelt werden. Eine Markenbezeichnung kann warenrechtlich geschützt werden, ohne dass dies besonders gekennzeichnet wurde. Die im Folgenden verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen stehen immer gleichwertig für beide Geschlechter, auch wenn sie nur in einer Form benannt sind. Satz: PER Medien+Marketing GmbH, Braunschweig Druck und Bindung: Druck Thiebes GmbH, Hagen 4
Inhalt Vorwort... 7 1 Einleitung... 8 2 Idee und Geschichte der Pflegeversicherung... 9 2.1 Warum ist eine Pflegeversicherung erforderlich?... 9 2.2 Wer hat an der Idee und Umsetzung mitgewirkt?... 10 3. Grundlagen des Sozialgesetzbuches XI die Pflegeversicherung... 11 3.1 Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB X... 11 3.2 Beiträge Versicherte Zahlen... 12 3.2.1 Finanzentwicklung der Pflegeversicherung... 12 3.2.2 Entwicklung der Pflegestufen... 13 3.2.3 Entwicklung des Verhältnisses von Geldleistung zur vollstationären Pflege... 13 3.2.4 Demografische Entwicklung der über 60-Jährigen... 14 3.3 Leistungen des SGB XI... 16 3.4 Wie ist Pflegebedürftigkeit definiert?... 24 3.5 Die Pflegestufen... 25 4. Die Begutachtung im Rahmen der Pflegeversicherung oder: Wie erreiche ich eine gerechte Pflegestufe?... 27 4.1 Antragstellung Verfahren Ergebnismitteilung... 27 4.2 Begutachtungsanleitung Begutachtungsrichtlinien... 27 4.3 Begutachtungsablauf Begutachtungsformular... 28 4.4 Formen der Hilfe... 36 4.5 Definition der zu berücksichtigenden Hilfestellungen und die Orientierungswerte (Zeitkorridore)... 37 4.5.1 Zeitkorridore und Orientierungswerte der Verrichtungen im Sinne des SGB XI... 38 4.6 Faktoren, die die Orientierungswerte verändern... 49 4.7 Vorbereitung und Auswertung... 51 4.8 Widerspruch/Wiederholungsbegutachtung... 55 5
5. Pflege-Qualitätssicherungsgesetz... 57 5.1 Inhalte des Gesetzes... 57 5.2 Qualitätssicherung und -prüfung... 57 5.3 Personalausstattung... 57 5.4 Verbraucherschutz... 58 5.5 Zusammenarbeit mit der Heimaufsicht... 58 5.6 Künftige Entwicklung... 59 6. Schlusswort... 61 Abkürzungen... 63 Anhang Auszüge aus dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI)... 65 Register... 99 6
Vorwort In den vergangenen zehn Jahren seit Einführung der Pflegeversicherung hat es nur sehr wenige Veränderungen gegeben. Die Leistungen sind im Wesentlichen unverändert geblieben. Trotz der teilweise vollmundigen Aussagen einzelner Politiker oder Parteien, den Demenzbegriff in die Definition der Pflegebedürftigkeit mit aufzunehmen, ist leider nichts geschehen. Die finanzielle Ausstattung der Pflegeversicherung ist zurzeit nicht zukunftsfähig. Die Erhöhung des Beitragssatzes für Kinderlose ist nur gerecht und schon lange überfällig, wird am Grundproblem aber nichts ändern. Die entscheidende Frage war und ist:»was ist die Gesellschaft, jeder Beitragszahler, bereit, für die Absicherung der finanziellen Risiken der Pflegebedürftigkeit im Alter zu zahlen?«die bisherige Diskussion zu diesem Thema zeigt deutlich, dass eher mit einer Reduzierung der Leistungen zu rechnen ist, als dass die Einnahmesituation der Pflegeversicherung sich positiv verändert. Während meiner Tätigkeit beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen/Lippe, als Gutachter im Rahmen der Pflegeversicherung, habe ich die gesetzlichen Vorgaben und deren Umsetzung»hautnah«miterlebt. Damals und heute ist festzustellen, dass viele, die in einer Begutachtungssituation stehen, nach wie vor zu wenig Wissen haben, um damit sachgerecht umzugehen. Dieses Defizit aufgreifend, habe ich schon während meiner Zeit beim Medizinischen Dienst begonnen, Schulungen und Informationsveranstaltungen durchzuführen oder Vorträge zu halten. Hierbei wurde der Schulungsbedarf dann sehr deutlich. Die inzwischen in einem Jahrzehnt gesammelten Erfahrungen fließen in dieses Buch ein. Anliegen und Zielsetzung des vorliegenden Buches ist es, in der Situation der Begutachtung im Rahmen der Pflegeversicherung Abwägens-, Klärungs- und Orientierungshilfen zu bieten. Mit der Überarbeitung wurde auch ein Standard zur Begutachtung eingefügt, der den»profis«und den»laien«einen Leitfaden zur Vorbereitung einer Begutachtung der Pflegestufe im Rahmen der Pflegeversicherung, des SGB XI, bietet. Uwe Beul Attendorn, im Oktober 2004 7
1 Einleitung Seit dem 1. Januar 1995 ist die Pflegeversicherung, das Sozialgesetzbuch XI in Kraft. In den 20 Jahren ihrer Entstehung war sie immer umstritten, seit dem Leistungsbeginn am 1. April 1995 wird über sie diskutiert. Leider sind bis heute nur geringfügige Verbesserungen erzielt worden. Die Pflegeversicherung sollte als fünfte Säule der Sozialgesetzgebung die Pflegebedürftigkeit im Alter absichern. Diesem Anspruch ist sie bis heute nur in Teilabschnitten gerecht geworden. Weder betroffene Antragsteller, noch Pflegekassen, Politiker, Altenheime usw. sind zufrieden. Diese Pflegeversicherung stellt einen bezahlbaren Kompromiss dar. Der Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes Westfalen/Lippe, Herr Doktor Berg, hat einmal auf einer Tagung gesagt:»die Pflegeversicherung ist von den Politikern als eine»vollkasko«verkauft worden, herausgekommen ist jedoch nur eine»teilkasko«mit hoher Selbstbeteiligung.«Diese Worte drücken das allgemeine Gefühl aller Beteiligten aus. Immer wieder haben Verbände, Interessengruppen, Parteien und Politiker versucht, bessere Leistungen zu erreichen. Hierbei ist der Bereich der an Demenz erkrankten Menschen hervorzuheben, die oft nicht gerecht eingestuft werden. Ich behaupte, dass ein großer Teil dieser Menschen Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen könnten, wenn Mitarbeiter/innen von Pflegekassen, Gutachter/innen des Medizinischen Dienstes, Pflegefachkräfte, Angehörige und Betroffene den gleichen Informationsstand hätten und während der Begutachtung im Rahmen der Pflegeeinstufung sach- und fachgerecht damit umgingen. Oft werden Erwartungen und Wünsche geweckt, wenn falsche Informationen an Angehörige oder Betroffene vermittelt werden und dann nach der Begutachtung ein Ergebnis vorliegt, dass den Ansprüchen nicht gerecht wird. Auch die Korrekturen der Begutachtungsrichtlinien haben eher dazu beigetragen, eine unzureichende Situation zu»zementieren«und sind an die steigenden Kosten im Pflegebereich nicht angepasst worden. Die Kriterien für Menschen mit Demenz sind nach wie vor so verschlüsselt dargestellt und nur minimal erweitert worden, dass von einer Ausweitung der Leistungen nicht gesprochen werden kann. Diese Buch soll Ihnen helfen, die Leistungen, die gewährt werden, voll und ganz, so weit zutreffend, auch in Anspruch nehmen zu können. 8