Dr. med. M. Hagelstein Ambulanzzentrum des UKE GmbH Bereich Nierentransplantation Patientenseminar 23.03.2013
Ziel: Erzeugung einer Immunität, ohne dass ein Kontakt mit dem tatsächlichen, kompletten Erreger stattfinden muss Damit soll erreicht werden: Individueller Schutz (vollständig oder teilweise) vor Infektionen (Bsp.: Hepatitis A/B, Influenza, Tetanus u. a.) Bei ausreichender Impfrate in der Bevölkerung: Verhinderung von Epidemien, Infektionen bleiben auf Einzelpersonen begrenzt Dies ist erreichbar durch: Passive Impfung: Antikörper werden übertragen (Sofortwirkung, geliehene Immunität, kein Gedächtnis!) Aktive Impfung: Bestandteile von Erregern werden übertragen (es entsteht keine Erkrankung, trotzdem entwickelt sich eine Immunität mit Gedächtnis!)
Als Totimpfung : Bei Totimpfstoffen werden die Erreger durch chemische oder physikalische Maßnahmen inaktiviert. Sie sind nicht mehr vermehrungsfähig. Eine daraus folgende Erkrankung ist ausgeschlossen. Totimpfstoffe gelten als sicher (kaum NW, keine Abstoßungsgefahr nach TX) Als Lebendimpfung : Lebendimpfstoffe bestehen aus lebenden, vermehrungsfähigen, aber stark abgeschwächten (attenuierten) Erregern. Die erzielte Immunität ist lang anhaltend, manchmal sogar lebenslang. Lebendimpfstoffe sind i.d.r nach Transplantation kontraindiziert/nicht zu empfehlen
Infektionsprophylaxe für Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr von besonderer Bedeutung, da erhöhtes Infektionsrisiko (v.a. für Influenza, Atemwegserkrankungen) Impferfolg allerdings nicht immer vorhersehbar oder erreichbar (eingeschränkte oder nicht vorhandene Immunantwort) Je stärker der Grad der Immunsuppression desto geringer die Immunantwort auf eine Impfung Erfahrungen oft aus retrospektiven Untersuchungen mit geringen Fallzahlen, aufgrund theoretischer Überlegungen und Erfahrungen von immunologischen Zentren Kaum aussagekräftige Studien dazu, keine Leitlinien
1.Welche Impfungen sind standardmäßig empfohlen bzw. sinnvoll? 2.Auch immungeschwächte Patienten verreisen - Besonderheiten Impfungen bei Reisen? 3.Wann sollte man impfen?
WELCHE IMPFUNGEN SIND STANDARDMÄSSIG EMPFOHLEN BZW. SINNVOLL
N=Nachholimpfung (Grundimmunisierung/Komplettierung) S= Standardimpfung A= Auffrischung Epidemiolog. Bulletin Nr 30/Juli 2012, aktuelle STIKO-Empfehlungen:
Tetanus /Diptherie/Pertussis (= Keuchhusten)/ (Polio = Kinderlähmung) Influenza jährlich Hepatitis B nach Schema Pneumokokken (Lungenentzündung) (HPV = humanes Papillomavirus) Diskutiert werden: Varizellen (STIKO: Seronegative Patienten vor geplanter immunsuppressiver Therapie / Organtransplantation) Masern (wenn nicht als Kind durchgemacht)
PERTUSSIS Tetanus /Diphterie Grundimmunisierung (3-fach), dann alle 10 Jahre 1 x Aufffrischung - in Kombination mit Pertussis - Totimpfstoff Influenza / Grippe : jährliche Impfung - Totimpfstoff
Empfehlung für Immunsupprimierte und Normalbevölkerung gleich: Nach erfolgter Grundimmunisierung (i.d.r. im Kindesalter), Auffrischung alle 10 Jahre mit 1 Impfung; Manche Zentren empfehlen Titerkontrolle für HD-Patienten bzw Transplantierte nach 5 Jahren und ggf. Auffrischung
Dialysepatienten entwickeln ausreichend hohe Titer, aber speziell der Diphterie-Titer fällt nach 1 Jahr bereits wieder stark ab; daher evtl. Titerkontrolle nach 1 Jahr und ggf. nachimpfen Bei NTX-Transplantierten gutes Ansprechen von Tetanus, aber ebenfalls schneller Abfall der Diphterie-AK-Titer;
Grundimmunisierung (meist als Kind) reicht aus Auffrischung alle 10 Jahre nur bei besonderer Gefährdung (Reisen außerhalb Europas) Europa gilt als poliofrei gegenwärtig durch Kombination mit Tetanus/Diphterie/Pertussis Auffrischung im Erwachsenenalter möglich Als Einzelimpfstoff Reiseimpfung
POLIO Kinderlähmung Polio remains endemic in three countries Afghanistan, Nigeria and Pakistan and has re-established transmission in three countries which were previously polio-free (Angola, Chad and Democratic Republic of the Congo). Several more countries had ongoing outbreaks in 2011 due to importations of poliovirus WHO:www.polioeradication.org
Aktuelle Empfehlung von STIKO und CDC: Auffrischung mit Kombinationsimpfstoff Tetanus/Diphterie/Pertussis/(und Polio) Impfstoffe z.b. Repevax und Boostrix Polio oder Covaxis und Boostrix Kassenleistung
Grippe
Jährlich empfohlen für chronisch Kranke Je nach Publikation 30-90% Ansprechen auf die Impfung bei Dialysepatienten, 40-80% bei NTX, um 90% bei LTX Wohl auch abhängig von der Immunogenität des Impfstoffes (z.b. mit Adjuvantien oder nicht ) Auch beeinflusst von der Art der Immunsuppression - bei Myfortic - Patienten geringere Titer gegen Influenza A als bei Pat. ohne Myfortic
Senkung der Häufigkeit v.a. von respiratorischen Erkran-kungen mit schweren Komplikationen bei Dialysepatienten; Bei Transplantierten verläuft eine Influenza - oft schwerwiegend - kann eine Abstoßung verursachen generelle Impfempfehlung mit dem Totimpfstoff Kein Nachweis einer Abstoßungsreaktion durch die Impfung
Indikationsimpfung bei Nieren- und Leberkranken Reduzierte und kürzere Immunantwort von Dialysepatienten auf die Impfung nur 50-60% entwickeln ausreichende Titer (Grenzwerte?), die relativ rasch wieder abfallen Vor Dialysebeginn geimpfte chronisch Nierenkranke haben höhere Antikörpertiter Impfung empfohlen, Erkrankungsrisiko für geimpfte HD-Patienten um 70% vermindert
Hep.B Immunisierung sollte vor TX abgeschlossen sein, da Neuinfektionen wegen Immunsuppression nach TX möglich Immunantwort nach Tx variiert stark, 17-89% sind beschrieben, mit schnellem Titerabfall und schlechter Antwort auf boosterung
STIKO Wer sollte geimpft werden: Alle Personen über 60 Jahre sowie Kinder ( 5 Jahre), Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit.. vor Organtransplantation und vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie sollten mit Polysaccharidimpfstoff (Pneumovax) gegen Pneumokokken geimpft werden. Zwar reduzierte Immunantwort bei Dialysepatienten, trotzdem aufgrund der foudroyanten Verläufe der Pneumokokken-infektion ist die Impfung empfohlen Es gibt einen neuen Impfstoff, Prevenar 13 (Konjugatimpfstoff), der derzeit für Kinder ab 2. LM bis 18 Jahre und dann wieder ab 50 Lj. zugelassen ist, Zulassung für alle Altersgruppen aber noch in diesem Jahr.
AUCH IMMUNGESCHWÄCHTE PATIENTEN VERREISEN - BESONDERHEITEN IMPFUNGEN BEI REISEN?
Unvorbereitetes Wegeilen bringt unglückliche Wiederkehr (J.W. v. Goethe)
Reiseimpfungen Immer sinnvoll: Tetanus Diphterie Pertussis (Influenza) Masern Häufig sinnvoll: Polio Hepatitis A Hepatitis B Typhus Mögliche Pflichtimpfungen: Gelbfieber Meningokokken-Meningitis (Cholera) Nach Empfehlung: Japanische Enzephalitis Pneumokokken Tollwut FSME ETEC / Cholera HPV Varizellen /Zoster Rotavirus Lebendimpfungen sind rot gekennzeichnet
Sonnenschutz, Hygiene (Trinkwasser/Nahrungsmittel) Mückenschutz (auch ohne Malariarisiko), Evtl. speziell Beratung zur Malariaprophylaxe Mitgabe eines Antibiotikums? (Diarrhoe) Genügend Medikamente/Immunsuppression einschließlich ärztliches Attest über mitgeführte Medikamente Evtl. Zeitverschiebungen wg. Medikamenteneinnahmen ansprechen Notfallnummern Rückholversicherung??? Verhalten auf Langsteckenflügen Etc.etc.etc.
Impfen ist (leider) nicht alles. Dengue-Fieber, Chikungunya, West-Nile, Malaria Noro-Viren, TBC, Vogelgrippe, SARS Etc. etc. etc.
Röteln in Japan Mumpsausbruch sowie ein aktueller (tödlicher) Tollwutfall in USA Masern in England, Frankreich und Rumänien Dengue-Fieber in Ecuador, Paraguay, Thailand und auf den Philippinen Auch Chikungunya-Fieber auf den Philippinen Zunahme der Tollwutfälle in Indien Hepatitis A in Mexico Grippewelle in Europa (auch in Deutschland).usw.
WANN SOLLTE MAN IMPFEN?
möglichst im Frühstadium der Erkrankung, also noch vor Dialysebeginn bzw. vor einer geplanten TX, da bessere Immunantwort Aufbau eines Impfschutz während HD oder nach TX unsicher / eingeschränkt (aber nicht gleich null!) Lebendimpfungen i.d.r. während Zeit an der Dialyse noch möglich, nach TX ist eher davon abzuraten (z.b. Masern, Varizellen, einige Reiseimpfungen wie YF) ACHTUNG: nach Lebendimpfung mind. 4 Wochen NT
Direkt nach Transplantation sind Impfungen erst nach ca. (3)-6-12 Monaten sinnvoll Eine vorbestehende Immunität geht durch TX nicht verloren Serologische Kontrollen oft nur begrenzt aussagefähig
Alle Standardimpfungen plus Hepatitis B sollten vor einer evtl. TX durchgeführt sein Totimpfstoffe gelten als sicher, dabei Kombinationsimpfstoffe bevorzugen Lebendimpfstoffe sind i.d.r nach TX kontraindiziert An Auffrischungsimpfungen bzw. rechtzeitig vor Urlaubsreisen an Überprüfung des Impfstatus denken So früh wie möglich impfen (möglichst noch vor Dialysebeginn, auf alle Fälle vor Transplantation) Nach TX sind Impfungen erst nach Reduktion der Immunsuppression sinnvoll Hochrisikogebiete für nicht impfpräventable Erkrankungen (z.b. da nur Lebendimpfung zur Verfügung steht oder Erkankungen wie Malaria etc. vorherrschen) möglichst meiden
IMPFEN? Jetzt erst recht! andernfalls,
If you do not like the vaccine, just try the disease!!! Danke für die Aufmerksamkeit!!!