DMP und Selektivverträge Versorgungsvorteile für Patienten

DMP und Selektivverträge Versorgungsvorteile für Patienten 5. Nationaler Workshop Diabetes im Dialog 26.11.2013 Christian Traupe Leiter Unternehmensbereich Versorgung Strategie und Programme AOK Nordost Die Gesundheitskasse

AOK Nordost Die Gesundheitskasse Bevölkerung: Versicherte: 7,6 Mio. 1,8 Mio. Marktanteil im Land: 28,3 % Firmenkunden: 93.000 Servicecenter: 112 Mitarbeiter: 5.900 Haushaltsvolumen: 6,31 Mrd. EUR Folie: 1

DMP und Selektivvertrag Versorgungsvorteile für Patienten XXX DMP und Selektivverträge in der Versorgungspyramide Reicht das DMP für eine bestmögliche Versorgung aus? Selektivverträge ein Versorgungvorteil? Bsp. DFS Folie: 2

DMP und Selektivvertrag Versorgungsvorteile für Patienten XXX DMP und Selektivverträge in der Versorgungspyramide Reicht das DMP für eine bestmögliche Versorgung aus? Selektivverträge ein Versorgungvorteil? Bsp. DFS Folie: 3

Volkskrankheit Diabetes Herausforderung für Krankenkassen 1,8 Mio. Versicherte bei der AOK Nordost rund 300.000 Versicherte der AOK Nordost haben die Diagnose Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 = ca. 17% 200.000 Versicherte sind Teilnehmer am DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 = 2/3 aller Diabetiker* * Stand September 2013 Folie: 4

Disease-Management-Programme (DMP) Zielgruppe: chronisch kranke Versicherte/Patienten DMP s gibt es für nachfolgende Indikationen: Asthma bronchiale, COPD, Brustkrebs, KHK und Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Ziele: Vermeidung von Symptomen der Erkrankung und Folgeerkrankungen Steigerung der Lebensqualität Individuelle Therapie für jeden Patienten Gesetzliche Grundlage: 137f-g SGB V, eingeführt mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs vom 10. Dez. 2001 Änderung der DMP-Finanzierung mit Einführung des Gesundheitsfonds (1. Januar 2009): Krankenkassen bekommen für in DMP eingeschriebene Versicherte eine Programmkostenpauschale und DMP-Verwaltungskosten Gesetzlich festgelegte Mindestanforderungen an die inhaltliche Ausgestaltung Behandlung nach aktuellem Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen Einschreibung des Versicherten in das Programm Schulungen der Leistungserbringer und Versicherten Dokumentation der Befunde, therapeutischen Maßnahmen und Behandlungsergebnisse Bewertung der Wirksamkeit und Kosten der DMP Datum: tt.mm.jjjj Folie: 5

Die Elemente der Disease-Management-Programme sind sinnvoll Individuelle Feedbackberichte an die Ärzte Behandlung nach evidenzbasierten Vorgaben Aktive Mitwirkung der Patienten an der Therapie und Einbindung als gleichwertige Partner Qualitätssicherung und Evaluation der Programme Vereinbarung individueller Therapieziele zwischen Arzt und Patient Bundesweit einheitliche Dokumentation Regelmäßige Folgeuntersuchungen Patientenschulungen, zielgerichtete Informationen Folie: 6

Reichen die DMPs für eine bestmögliche Versorgung aus? Ergebnisse Qualitätsziele 2. Halbjahr 2012 nicht alle Ziel erreicht! Berlin Brandenburg Mecklenburg-Vorpommern * * * Trotz Umsetzung der verpflichtenden, kassenseitigen Qualitätssicherung wurden in allen 3 Regionen der AOK Nordost die Qualitätsziele nicht erreicht. * TAH= Thrombozytenaggregationshemmer Folie: 7

DMP Diabetes oder Selektivverträge DMP Diabetes mellitus ist eine gute Basisversorgung über das Maß der Regelversorgung hinaus. In Studien (z.b. ELSID) wurde der Nachweis erbracht, dass Teilnehmer am DMP ggü. Nicht-DMP eine niedrigere Sterblichkeitsrate haben, die medizinischen Parameter positiver entwickeln, eine bessere Lebensqualität Insbesondere bei mehreren Komorbiditäten vorliegen. DMP Inhalte sind gesetzliche Vorgaben und bieten nur wenig Spielraum für individuellen Anpassungen DMP sind krankenkassenübergreifende Verträge pro KV-Region und berücksichtigen keine kassenspezifische Besonderheiten Selektivverträge können die versorgungsspezifischen Problematiken individuell berücksichtigen (Spezifikation z.b. nach Region, Facharztgruppen, Indikationsbezug, Populationsbezug) Selektivverträge ermöglichen die richtige Maßnahme (Intervention), für die richtige Versichertengruppe mit den richtigen Partnern zu entwickeln und umzusetzen. 13.11.2012 Folie: 8

beide werden für eine gute Diabetesversorgung benötigt! DMP Diabetes mellitus Bietet eine Basisbetreuung und kontinuierliche Behandlung für alle Diabetiker im vorwiegend hausärztlichem Versorgungssektor Ermöglicht durch verschiedene Kontrollmaßnahmen (wie z.b. Blutzucker und HbA1c-Messung, 1 x jährliche Überweisung zum Augenarzt, regelmäßige Erhebung des Fußstatus) ein frühzeitiges Erkennen eines Fortschreitens der Erkrankung und leitet eine Mit- und Weiterbehandlung im fachärztlichen Versorgungssektor ein Selektivverträge Bietet eine hochspezialisierte und spezifische Betreuung für eine Teilgruppe der Diabetiker, die bereits von Folgeerkrankungen betroffen sind (z.b. an den Augen, Nieren, Füßen) Die Behandlungspfade sind detaillierter und beziehen sich gezielt auf die diabetesassoziierten Folgeerkrankungen Behandlung und Mitbetreuung erfordert die fachärztlich qualifizierte Versorgungsebene 13.11.2012 Folie: 9

Diabetiker können entlang der Interventionspyramide unterschiedlichen Erkrankungsstufen zugeordnet werden Diabetes mellitus Zunehmende Komplexität der Erkrankung Fallmanagement Intensivierte Versorgung Basisversorgung Information/Prävention Zustand des Versicherten Zum Diabetes treten schwere Begleiterkrankungen auf Pflegebedürftigkeit liegt vor Die Krankheit schreitet fort HbA1c-Wert entgleist Komplikationen treten auf wie z.b. Niereninsuffizienz, ein diabetisches Fußsyndrom, eine Retinopathie Diabetes mellitus wird erstmals diagnostiziert Diabetesbehandlung wird eingeleitet und geht in die kontinuierliche Behandlungsphase Versicherte sind gesund und können Programme zur Primärprävention in Anspruch nehmen Detaillierung Betreuung durch Fallmanager/Casemanager (telefonisch/persönlicher Kontakt) Zusätzlich Einbezug des Umfeldes Intervention bei bestehenden/drohenden Folgeerkrankungen Programme zur gezielten Erhöhung der Therapietreue, ggf. durch Telemetrie-gestützte Module (wie die Kontrolle der Medikamenteneinnahme, Blutzuckerkontrollen etc.) DMP-Einschreibung als Basis für Steuerung der Erkrankung Diagnostik und Therapie auf Basis etablierter Behandlungspfade Controlling wichtiger Vertragsvereinbarungen Evaluation und Qualitätsberichte als Steuerelemente Alle Versicherten Präventionsangebot an Versicherte, z.b. schriftliche Einladung zu Selbsttest (Fintest) Folie: 10

DMP und Selektivvertrag Versorgungsvorteile für Patienten XXX DMP und Selektivverträge in der Versorgungspyramide Reicht das DMP für eine bestmögliche Versorgung aus? Selektivverträge ein Versorgungvorteil? Bsp. DFS Folie: 12

Diabetisches Fußsyndrom Ausgangssituation Das Krankheitsbild des Diabetischen Fußsyndrom (DFS) ist ein oft vernachlässigtes Folgeproblem eines langjährigen Diabetes. Menschen mit Diabetes haben gegenüber der nicht diabetischen Bevölkerung ein erhöhtes Risiko für makro- und mikroangiopathische Folgeerkrankungen, wie z. B. ein 22-faches Amputationsrisiko. 70 % des Amputationsrisikos in der Gesamtbevölkerung sind auf die Diabetes-Erkrankung zurückzuführen (Weißbuch Diabetes in Deutschland Auflage 2010). Nach Auffassung von Fachleuten, u. a. der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), wäre durch eine frühzeitige verbesserte Betreuung eine große Anzahl an Fußulzera, Minor- und Majoramputationen vermeidbar. Folie: 13

Versorgungsabläufe und Behandlungsvorgaben im DMP Diabetes in Bezug auf die Inspektion der Füße Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2 Mindestens einmal jährlich Inspektion der Füße mit Prüfung auf Neuropathie und des Pulsstatus Gründe für das Nichterreichen des QS-Ziels DFS Patienten mit erhöhtem Risiko Quartalsweise Inspektion der Füße und Überprüfung Schuhwerk Patienten mit Hinweis auf ein diabetisches Fußsyndrom Mitbehandlung in einer für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierten Einrichtung gem. Überweisungsregeln Einweisung zur stationären Behandlung Zu späte oder ganz ausbleibende Überweisung zum Facharzt/Diabetologen! Mangelhafte Beachtung der DMP-Behandlungsvorgaben! Nach abgeschlossener Behandlung einer Läsion im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms ist die regelmäßige Vorstellung in einer für die Behandlung qualifizierten Einrichtung notwendig (Risikofuß). Datum: tt.mm.jjjj Folie: 14

Auswertungen der DMP- Dokumentation zum Fußstatus Mindestens 1 x jährlich soll die Fußinspektion mit Prüfung auf Neuropathie, Angiologie und/oder Osteoarthropathie sowie des Pulsstatus im Rahmen von DMP erfolgen.. Anhand der vollständig übermittelten Datensätze (auch Wagner-Stadium und Armstrong- Klassifikation) können seit dem 01.07.2008 die Versicherten anhand ihres Fußstatus identifiziert werden. Folie: 15

Auswertungen der DMP- Dokumentation* zum Fußstatus zeigte Handlungsbedarf auf Wagner- Stadium 0 1 2 3 4 5 Anzahl 2726 517 166 68 60 24 Alle dokumentierten Versicherten wurden über die Krankenhausdaten auf eine Amputation geprüft Wagner- Stadium 0 1 2 3 4 5 Anzahl 2726 517 166 68 60 24 davon amputiert** 16 20 25 18 0 10 Fazit: trotz niedriger Wagner-Stadien in der DMP-Dokumentation kommt es zu Amputationen * Auswertungszeitraum 2010 ** Minor und Majoramputation Datum: tt.mm.jjjj Folie: 16

Versichertenbefragung von 105 Versicherten mit einem auffälligen Fußstatus in der DMP-Dokumentation 105 Versicherte 41 Behandlung beim Diabetologen 64 Behandlung beim Hausarzt 11 mit Überweisung Facharzt 53 ohne Überweisung Facharzt Wagner/Armstrong- Stadien: 39x A0 1x C2 4x A1 1x C3 3x A2 1x D2 1x B1 1x D5 2x B2 Behandlung beim Hausarzt: - 53 der 64 Versicherten, die beim Hausarzt in Behandlung sind, erhielten keine Überweisung zu einem Facharzt (Diabetologe etc.). - Bereits ab dem Wagner-/ Armstrong-Stadium A0 sollte der Fußstatus von einem Diabetologen kontrolliert werden. - Das Wagner-/Armstrong- Stadium D5 ist die schlimmste Ausprägung des DFS - Auch hier erfolgte keine Überweisung. Folie: 17

DMP und Selektivvertrag Versorgungsvorteile für Patienten XXX DMP und Selektivverträge in der Versorgungspyramide Reicht das DMP für eine bestmögliche Versorgung aus? Selektivverträge ein Versorgungvorteil? Bsp. DFS Folie: 18

Zielsetzungen des Vertrages Diabetisches Fußsyndrom für die Region Berlin Verbesserung der Lebensqualität der Patienten mit diabetischem Fußsyndrom Vermeidung schwerer Wundstadien Vermeidung stationärer Aufenthalte bei geringer Schweregradausprägung Verkürzung der Wundheilungszeit und damit einhergehend die Reduzierung der Behandlungsdauer Vermeidung von Amputationen Verringerung der Rezidivquote früherer Behandlungsbeginn bei Rezidiven ökonomischer Ressourcen- und Mitteleinsatz Folie: 19

Selektivvertrag Diabetisches Fußsyndrom für die Region Berlin Zielgruppe: Versicherte mit Diabetes mellitus und erhöhtem Risiko für eine Fußläsion Vertragseckdaten: Grundlage 73c SGB V Unbefristeter Einzelvertrag mit Vertragsarzt Add-on-Vertrag Erfüllung von Teilnahmevoraussetzungen (u.a. Zertifizierung nach AG Fuß der DDG) und Aufrechterhaltung während Vertragslaufzeit Evaluation Paritätisch besetztes Lenkungsgremium Inhalt: leitliniengerechte und systematische Koordination der Behandlung einheitliche Dokumentation Aufbau eines Qualitätsmanagements und verpflichtende Teilnahme des Arztes an mind. zwei jährlich stattfindenden Qualitätszirkeln Folie: 20

Aufgaben der Vertragspartner AOK Nordost Vertragsarzt Versicherter AOK Nordost AOK Nordost AOK Nordost Versicherter Diabetologe Versicherter Diabetologe Versicherter Diabetologe Aufgaben der AOK Nordost Besetzung des Lenkungsgremiums, Motivation Haus- und Fachärzte, Information bei Versicherungsende, Vergütung (ggf. Rechnungsprüfung; auch in Praxis) Ggf. Überprüfung der Qualität der Versorgung durch MDK oder Patientenbefragungen Aufgaben des Vertragsarztes Übermittlung TE-Versicherter, Abrechnung gem. Anlage 4, Besetzung des Lenkungsgremiums, wirtschaftliche Versorgung (Arznei-, Heilund Hilfsmittel), Teilnahme an mind. 2 von 4 QS-Zirkeln, korrekte und vollständige Kodierung nach ICD-10 Aufgaben der AOK Nordost Information des Versicherten zu Vertragsinhalten, teilnehmenden Ärzten, Qualitätsstandards, Patientenbefragung zur Überprüfung der Qualität der Versorgung Aufgaben des Versicherten Bindungswirkung für 12 Monate Aufgaben des Vertragsarztes Einschreibung des Versicherten (TE), Koordination der gesamten Behandlung des diabetischen Fußsyndroms, Dokumentation nach Fußbogen AG Fuß (verbleibt in der Praxis) Behandlung nach den Leitlinien der AG Fuß der DDG Aufgaben des Versicherten aktive Mitwirkung an der Behandlung, Aufsuchen des Arztes als ersten Ansprechpartner für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms Teilnahme an Schulungen zur Ulkusprävention bei Bedarf Folie: 21

Regionale Verteilung der Diabetiker mit DFS in Berlin und die Anzahl der Arztpraxen Teilnehmende Praxen am DFS - Vertrag Berlin (20) Diabetologische Schwerpunktpraxen in Berlin (124) Von 1963 Praxissitzen, die am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmen, sind 124 Ärzte mit diabetologischen Schwerpunkt nach DMP. Davon sind 100 Ärzte auf die Behandlung von diabetischen Füßen nach DMP spezialisiert und davon nehmen 20 Ärzte am Fußvertrag teil. Spandau Reinickendorf Charlottenburg- Wilmersdorf Mitte Pankow Friedrichshain- Kreuzberg Lichtenberg Marzahn- Hellersdorf Häufigkeit Patienten mit diabetischem Fußsyndrom < 300 300-400 400-500 500-600 600-700 > 700 Steglitz- Zehlendorf Neukölln Treptow-Köpenick Stand: 10/2013 Tempelhof- Schöneberg Folie: 22

Erste Evaluationsergebnisse nach einem Jahr Vertragsdauer 1. Kommt es in der IG* zu weniger Amputationen als in der KG** (Vergleich der Inzidenzraten für Amputationen)? leichte Senkung der Inzidenzrate in der IG im Vergleich zur DMP-KG 2. Kommt es in der IG zur Senkung der Amputationsquote unter 15 %? Die Amputationsquote der IG beträgt 11,4 % im Beobachtungszeitraum (durchschnittliche Beobachtungszeit = 290,5 Tage) Ziel erreicht 3. Liegt die Rezidivquote in der Interventionsgruppe unter 50 %? Die Rezidivquote in der IG liegt bei 23,6 % im Beobachtungszeitraum (durchschnittliche Beobachtungszeit = 197,02 Tage). Ziel erreicht 4. Wie sind die Kosten des Programms im Verhältnis der Ausgaben in der IG im Vergleich zur DMP-KG? in der Evaluation sind bereits nach einem Jahr positive finanzielle Effekte nachweisbar, die aber noch kleiner als die Interventionskosten sind. Die Entwicklungen zeigen aber, dass sich die positiven Effekte fortsetzen und lassen eine Refinanzierung erwarten. Programmmodifikationen durchgeführt, um Wirkung und Wirtschaftlichkeit zu erhöhen *IG = Interventionsgruppe; **KG = Kontrollgruppe Folie: 23

Positive Resonanz bei Ärzten und Patienten bei den Ärzten: steigende Zahl von teilnehmenden Ärzten (Diabetologen) mit Zertifizierung der AG Fuß der DDG nach anfänglich verzögertem Einschreibeverlauf, hat sich der DFS-Vertrag als spezialisierte Ergänzung on top zu DMP Diabetes mellitus etabliert und weist steigende Überweisungsfälle zur ambulanten Behandlung auf die Überweisungszeitpunkte erfolgen teilweise bereits frühzeitiger die Qualitätszirkel der DFS-Ärzte sind gut frequentiert gemeinsame Weiterentwicklung der Vertragsinhalte und Bildung von thematischen Arbeitsgruppen bei den Versicherten: stetig steigendes Interesse von betroffenen Versicherten, die aktiv auf die AOK Nordost zukommen und eine Beratung in Anspruch nehmen positives Feedback zu bevorzugten Terminvergabe und dem Zusatzangebot steigende Teilnehmerzahlen auf aktuell rund 1100 Versicherte Konstanz bei den Teilnehmern, auch im Übergang zum Präventivansatz nach Wundheilung Fazit: Die gute Resonanz bestätigt, dass DMP ergänzende Selektivverträge bei Diabetes den Bedürfnissen von Leistungserbringern und Patienten entsprechen. Folie: 24

Folie: 25

Back up Folie: 26

Qualitätsziele und indikatoren für Diabetes mellitus Typ 2 Hypoglykämie Notfallmäßige stationäre Behandlung Metformin* Augenarzt* Diabetischer Fuß* Weniger als 1% der Patienten mit zwei oder mehr dokumentierten notfallmäßigen Behandlungen von Hypoglykämien bei Betrachtung der letzten sechs Monate des DMP Weniger als 2% der Patienten mit einer oder mehr notfallmäßigen stationären Behandlungen wegen Diabetes bei Betrachtung der letzten sechs Monate des DMP Mindestens 50% der übergewichtigen Patienten mit Metformin bei Monotherapie mit einem oralen Antidiabetikum Mindestens 80% der Patienten mit einer augenärztlichen Untersuchung in den letzten 12 Monaten Mindestens 65% der Patienten mit Mitbehandlung durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus HbA1c-Wert* HbA1c-Zielwert* Blutdruck* Nierenfunktion Thrombozytenaggregationshemmer* Höchstens 10% der Patienten, mit einem HbA1c-Wert von ³ 8,5% Mindestens 55% der Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreicht haben Mindestens 55% der Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreicht haben Mindestens 90% aller Patienten mit Bestimmung des Serum- Kreatininwertes in den letzten 12 Monaten Verordnung eines Thrombozytenaggregationsh emmers bei mindestens 80% aller Patienten mit Makroangiopathie Zielquoten können in den einzelnen Regionen der AOK Nordost abweichen, es gibt Vorgaben für Mindestquoten von denen in den DMP-Verträgen mit höheren Zielquoten abgewichen werden kann. Folie: 27