Ambulante Kodierrichtlinie Erfahrungen und Folgerungen Kasseler Kodiergruppe: C.Claus, K. Meyer, A.Papke, U. Popert 2010
Diagnosen-Kodierung: Warum kodieren wir bisher? Begründung Konsultation Begründung Verordnung Dokumentationspflicht Strukturierung der Behandlung Gedächnisstütze
Kodierrichtlinie SGBV 295 Absatz 3 Satz 2 Stationär = SKR seit 15.11.2000 Ambulant = AKR zum 01.01.2011 => 1.7.2011 Für Kollektiv- und Selektivverträge (!) Pilottest Bayern: EDV-abhängige Probleme KBV VV 01.10.2010: Vorstandsüberweisung zu Aussetzung / Aufschub / Bekanntmachung der Pilot-Ergebnisse der AKR Ziele: Morbi-RSA => Zuweisung Bundesländer / Kassen Morbidität => gerechtere Vergütung für Praxen Überprüfung der Medikation Verbesserung der Kodierqualität => mehr Honorar?
Fonds und RSA-Diagnosen Gesundheits-Fonds 2009 etwa 167,6 Mrd. Euro Davon ca. 40 Mrd. Euro DxG relevant Verteilung: Alter/Geschlechtsgruppe + Diagnosen Anforderung an Diagnosen: Ca. 40% der Patienten Kostenintensiv (> 1,5 fach gegenüber Durchschnitt) Schwerwiegend (z.b. stationäre Behandlung) Eng abgrenzbar 50-80 Krankheitsbilder Chronisch (min 2 Quartale/Jahr)
AKR - warum eigentlich? Weil wir dann mehr Geld bekommen? Weil Kassen Diagnosen brauchen, um zu managen? Weil die KBV Diagnosen braucht, um zu managen? Weil wir Regresse vermeiden können? Weil wir einen RSA brauchen? Weil wir 160 Krankenkassen haben! Wofür brauchen wir eigentlich 160 Krankenkassen? (Viele Länder in Europa brauchen nur eine Kasse!)
80 Krankheitsbilder für RSA wichtig
Wie wird in den Praxen kodiert? I Befragung auf der Practica 2010: n= 135 von 150 Fragebögen / allg.med. Praxen C.Claus und U.Popert 1. Wie kodieren Sie derzeit in der Praxis? nie selten öfters meist immer A Kodes werden auswendig gewusst 52 42 18 11 B Handsuche in ICD-10-Buch 81 33 7 1 C praxisinterne Papier-Liste 90 12 11 5 D Standard-Diagnoseliste der Praxis-EDV 4 6 19 56 45 E Interne "Hausliste" in der Praxis-EDV 50 7 13 39 9 F Praxisinterne Kürzel-Liste 70 16 13 19 1 G Übernahme aus Briefen v. Spezialisten 24 59 25 13 3 H Übernahme aus Briefen v. Krankenhaus 25 60 24 12 4 2. Wer führt bei Ihnen in der Praxis die Kodierungen durch? nie selten öfters meist immer A Ärztin/ Arzt 4 13 17 31 60 B Besonders geschulte Mitarbeiter/in 46 22 11 16 6 C Alle Mitarbeiterinnen 37 27 18 28 8 D andere: 47
Wie wird in den Praxen kodiert? II Befragung auf der Practica 2010: n= 136 von 150 Fragebögen / allg.med. Praxen C.Claus und U.Popert 3. Wie viel Kodierzeit benötigen Sie derzeit durchschnittlich pro Konsultation? 0sec 1-30sec 31-60sec 1-2min >2min A Ärztin/ Arzt 7 70 34 15 5 B Besonders geschulte Mitarbeiter/in 14 31 18 8 2 C Alle Mitarbeiterinnen 11 29 16 13 3 D andere: 18 1 1
ICD-10: Reliabilität in der Allgemeinmedizin Abbildbarkeit mit der ICD-10 gelang lediglich auf Kapitelebene bei bekannten Dauerdiagnosen und neuen Diagnosen (nicht aber bei drei- bzw. vierstelliger Verschlüsselung). (Rosemarie Wockenfuß Diss. 2009) Trotz durchschnittlich 6,1 Abrechnungsdiagnosen pro Patient lag in 30 % der Fälle ein Underreporting vor (insbesondere häufige Diagnosen mit geringem Schweregrad, nicht medikamentös behandelte chronische Erkrankungen und Früherkennungsunters.). Overreporting wurde in 19 % der Fälle vor allem bei Dauerdiagnosen beobachtet. In 11 % der Fälle stimmten die Diagnosencodes von Abrechnungsdiagnose und Behandlungsanlass nicht überein (Fehlcodierung). (Antje Erler Diss. 2009) Bei einer Untersuchung der AOK Niedersachsen fehlte z.b. bei etwa 1/3 der Dialyse-Patienten die entsprechende Diagnose. 30% von Diabetikern Typ 1 erhielten kein Insulin; in 10% Diabetes Typ 1 und 2 parallel angegeben (Gerste 2006) In 70% bei Verordnung von Harnsäuresenkern keine Diagnose (Schwinger 2006)
Risiken für Patienten Haftpflichtversicherung Private Krankenversicherung Einstellung / Verbeamtung Die Versicherungsgesellschaften betreiben eine gemeinsame geheime Datei ( Uni-Wagnis-Datei bzw. HIS= Hinweis- und Informationssystem) in der die gesundheitlichen Probleme jahrelang gespeichert werden. Der Arzt muss also gerade im Zeitalter von ecard und zentralen Datenbanken damit rechnen, dass jede Diagnose lebenslang gespeichert wird und auch nach Jahren zu schweren finanziellen Folgen führen kann.
Risikobewertungsliste
vorsichtige Verwendung von Diagnosen! jegliche Form von Upcoding vermeiden Beispielsweise HRBS / Asthma sauber trennen Patienten ggf. informieren bzw. warnen beispielsweise Probepackung Johanniskraut lieber selbst kaufen als Diagnoseeintrag Depression für ein Kassenrezept riskieren Symptome statt nicht gesicherter Diagnosen beispielsweise an Stelle einer missverständlichen Codierung wie I21.9 (A) (Ausschluss von Herzinfarkt) lieber das ungefährliche (und korrektere) R07.4 (Thoraxschmerzen) zu verwenden.
AKR in der Praxis Spezielle > allgemeine Kodierrichtlinie > ICD-10 Nur Diagnosen mit Leistungsbezug Rezidivkode statt Z.n. Schweregrade kodieren (z.b.! -Kodes) Beachtung von + (Ätiologie) und * (Manifestation) DD nicht als Verdacht (?) DD-Sortierung 1x (anamnestische vs. aktuelle Dauerdiagnosen) DD- Aktivierung erforderlich 1x/Q
Beispiel: Frau Boyd Of the 15 most common chronic diseases, which are usually managed in primary care, we selected: hypertension, chronic heart failure, stable angina, atrial fibrillation, chronic obstructive pulmonary disease, hypercholesterolemia, Diabetes mellitus, osteoarthritis, osteoporosis
1.Dauerdiagnosen sortieren Beispiel
2. Dauerdiagnosen aktivieren Beispiel
3a. Neue Diagnose: Diabetes Beispiel
Die praxisnahe ZI-Kodierhilfe Suche nach Diabetes ergibt über 150 (!) verschiedene RSA-relevante ICD`s mit zusätzlich abrufbaren präzisen Definitionen. Zum Vergleich eine hausärztl. RSA-Kodierhilfe:
3b. Neue Diagnose: Komplikationen Ein innerer Zusammenhang von Diagnosen muss dargestellt werden; also nicht Diabetes" neben Niereninsuffizienz", sondern => Diabetes mit Niereninsuffizienz verschlüsseln
3b. Neue Diagnose: Komplikationen Doppelcodierungen müssen bereinigt werden (z.b. nicht Diabetes mit neurologischen Komplikationen + Diabetes mit nephrologischen Komplikationen, sondern => Diabetes mit multiplen Komplikationen verschlüsseln
3c. Neue Diagnose: Schweregrad
RSA-Relevant: Diabetes HMG Definition 015 Diabetes mit renalen oder multiplen Manifestationen 016 Diabetes mit peripheren zirkulatorischen Manifestationen oder Ketoazidose 017 Diabetes mit sonstigen Komplikationen 019 Diabetes ohne oder mit nicht näher bezeichneten Komplikationen / Monat RSA 2009 / Monat RSA 2010 240 206 180 184 168 122 66 53
4.Neue Diagnose: Lokalisation Bindegewebserkrankungen / Rheuma müssen entgegen den Aussagen der allgemeinen ambulanten Kodierrichtlinie laut der höherwertigen speziellen AKR in jedem Fall und von allen Ärzten 5-stellig verschlüsselt werden; d.h. es sind sämtliche befallene Regionen zu verschlüsseln!
RSA-Relevant: Gelenke HMG Definition / Monat RSA 2009 / Monat RSA 2010 037 Enzündung / Nekrose von 143 103 Knochen / Gelenken / Muskeln 038 Rheumatoide Arthritis und 130 128 entzündliche Bindegewebserkr. 039 Spinalkanalstenose 127 109 040 Osteoarthritis der Hüfte oder des 166 145 Knies 041 Nicht postmenopausale 90 94 Osteoporose 042 Postmenopausale Osteoporose 73 57
5. Neue Diagnose: Ätiologie Codierung für Manifestationen bzw. * Codierungen dürfen nicht alleine stehen, sondern müssen um eine zweite Codierung mit Ätiologie ergänzt werden.
RSA-Relevant: Gelenke HMG Definition / Monat RSA 2009 / Monat RSA 2010 037 Enzündung / Nekrose von 143 103 Knochen / Gelenken / Muskeln 038 Rheumatoide Arthritis und 130 128 entzündliche Bindegewebserkr. 039 Spinalkanalstenose 127 109 040 Osteoarthritis der Hüfte oder des 166 145 Knies 041 Nicht postmenopausale 90 94 Osteoporose 042 Postmenopausale Osteoporose 73 57
Häufigster Fehler: Z.n. Es dürfen nur Diagnosen verschlüsselt werden, die tatsächlich einen Beratungsanlass begründen. Akutdiagnosen dürfen nicht mit "Z.n." verschlüsselt werden. (Dafür gibt ein eigenes Kapitel Z in der ICD-10, welches aber bisher nur dem stationären Bereich vorbehalten war. Also Neukodierung!) z.b. Z.n. Apoplex Alter Apoplex +Hemiparese +Sprechstörung I64.- (ZL) Z86.7 (GL) G81.9 (GR) R47.8 (G)
Praktische Umsetzung AKR Wir haben das alles täglich beachtet und überprüft; ca. alle 3 Wochen eine Probeabrechnung zur Identifizierung und Bereinigung durchgeführt. Vor der endgültigen Abrechnung hatten wir noch 14 Seiten (!) Fehlerausdrucke zu bearbeiten. Prüfstatus des KBV-Prüfmoduls: "Fehlerhaft. Die geprüfte Datei darf der KV nicht übergeben werden"
Wie viel Kodier-Zeit zusätzlich? Das allgemeinmedizinische Zeitbudget von max. 8-10 Stunden / Tag ist schon erschöpft Bei 60 Patienten ist 1min je Patient für Kodierung bereits 10-15% des Zeitbudgets Realistisch ist also eine durchschnittliche Kodierzeit von nur wenigen Sekunden je Patient
Praktische Umsetzung AKR Wir haben es dennoch geschafft. Schätzung des Zusatzaufwandes für den Arzt je Akut-Patient etwa 1 Minute / Konsultation; bei Chronikern etwa 2 Minuten / Konsultation Also etwa 30 bis 60min / Arbeitstag zusätzlich (bei AfA-Praxis mit 1.100 Scheinen und ausgefeiltem Kürzelsystem andere Praxen berichten von 3-5fach höherem Zeitaufwand)
AKR - Mein Fazit / Prognose Noch mehr Bürokratie Noch weniger Zeit für Patienten Noch mehr Risiken für Patienten Noch mehr Frust für Ärzte und Praxisteam Vor und nach Quartalsende werden viele Praxen etwa eine Woche schließen müssen Noch mehr Kollegen gehen vorzeitig in Rente Noch mehr Nachwuchs wird ins Ausland gehen Die KBV Führung wird ins Schleudern kommen Die Mitglieder der KBV-VV werden erklären müssen, warum sie sich nicht informieren wollten (!)
AKR - Ausweichstrategien AKR als Einzelner nicht umsetzen => KBV Prüfmodul sperrt gesamte Abrechnung => oder: Kassen verweigern Vergütung? Keine Diagnosen mehr => Medikamentenregress! AKR als KV verweigern => RSA-Nachteile? Auswandern oder in Rente gehen? => Versorgung? Vereinfachung der Codierung, z.b. analog ICPC für Allgemeinärzte (CodA) => Umstellungsphase?
Alternativen??! Dr. med. Uwe Popert
ICPC : internationale hausärztliche Codierung Kürzel ICPC Gruppe A B D F K L N P R S T U Allgemein/ Infektionen Blut / Abwehr Verdauungstrakt Auge Herz / Kreislauf Knochen / Gelenke Nerven Psyche Respirationstrakt Haut Endokrin Harnwege W Frau / Schwangerschaft Y Mann
ICPC-2
CodA Einheitliche hausärztliche Klassifizierung: ein Kombi-Modell ICPC = International Classification of Primary Care ICD-10 = International Classification of Diseases CodA = Codierung in der Allgemeinmedizin 1. ICPC- Diagnosen und Prozeduren 2. in aktuelle ICD-10 übersetzt (Mapping) 3. RSA-relevante Diagnosen + 4. Bereinigt um DXG-Doppel 5. Ohne * und + Diagnosen 6. RSA-Diagnosen mit Grouper-Software bei Kassen z.b. KHK+Diabetes => DXG / HMG Zuordnung nachträglich
Beispiel Diabetes: Anforderungen Morbi-RSA Beispiel
CodA ICPC / CodA / ICD-10 Geringer EDV Umprogrammierungs-Aufwand Weiterverwendung alter Dauerdiagnosen ICPC CodA ICD-10 + ++ +++ Spezifisch allgemeinärztlich +++ +++ +++ +++ Kompatibel mit Spezialisten + +++ +++ Kompatibel mit stat. Bereich + +++ +++ RSA-Diagnosen + +++ +++ Einfachheit +++ +++ Prozeduren ++ ++ Kodierungsgeschwindigkeit ++ ++ Eindeutigkeit +++ +++ + Internationale Vergleichbarkeit ++ ++ ++ Eignung Versorgungsforschung +++ +++ +
CodA CodA 1.0 im Test
CodA CodA in der Praxis Diagnosen-Eingabe über: Suche in Organbereich (#-Liste der Praxis-EDV) Suche in CodA-Thesaurus (Praxis-EDV!) Praxisliste (ggf. ICD korrigieren) Praxisinterne Kürzel (ggf. ICD korrigieren) Weiterhin möglich: Dauerdiagnosen-Liste Suche in ICD-10-Thesaurus ICD-10 Diagnosen von Spezialist oder Klinik
CodA Aber: wir brauchen Zeit! Zum Erstellen einer CodA Zum Testen einer CodA Zum Einpflegen in die Praxis-EDV Zum Üben KV`en müssen AKR verweigern!!! Das Risiko ist gering: AKR-Anwendung verschlechtert die RSA-Wertigkeit Wer AKR umsetzt, hat auf jeden Fall mehr Arbeit Mehr Morbidität => mehr Geld galt auch bei H1N1 nicht
CodA Was wollen wir?
CodA Wie wird in den Praxen kodiert? III Befragung auf der Practica 2010: n= 136 von 150 Fragebögen / allg.med. Praxen C.Claus und U.Popert 4. Wären Sie bereit, ihre Diagnosen-Hausliste auf eine einheitliche hausärztliche Liste von etwa 400 ICD-10 Diagnosen (entsprechend ICPC-2-Systematik) umzustellen? nein ungern vielleicht gerne sofort A Ärztin/ Arzt 1 6 33 44 49 B Mitarbeiter/in 9 2 18 23 28
CodA Zukunft? CodA