... Datum Unterschrift

Grundpreis: 2.340 Alle Preise in gültig vom 01.03.2017 31.12.2017, zzgl. 7% MwSt., bei Ersatzteilen zzgl. 19% MwSt. HMV-Nr.: 18.50.03.0224 Avantgarde 4 DV Aktivrollstuhl Artikel-Nummer: 480F160=0_AA03_C Kostenvoranschlag Bestellung Sonderbauanlage liegt bei Rechnungsanschrift/Kundennummer Lieferanschrift Ottobock 647F562_Avantgarde_4DV=DE-10-1709 Technische Änderungen und Druckfehler vorbehalten Kommission Datenblock Endkunde Nachname Straße Telefon Indikation Name... Datum Unterschrift Vorname Ort E-Mail Kostenträger Grundausstattung Aluminiumrohrrahmen mit Doppelkreuzstrebe Vorderrahmenkröpfung wählbar Rückenbespannung anpassbar modularer Aufbau Antriebsräder mit Steckachse Kniehebelbremse 4.0 Wadenband für KPM (BTW) Transport freigegeben faltbar, max. Benutzergewicht 140 kg Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzgesetzes der Bundesrepublik Deutschland ausschließlich von der Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH gespeichert, zweckgebunden ausgewertet und genutzt werden. Ich kann jederzeit ohne Angabe von Gründen Auskunft über meine bei Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH gespeicherten Daten erhalten, diese sperren, berichtigen oder löschen lassen. Ich behalte mir das Recht vor, jederzeit die Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH erteilte Einwilligung zur Daten erhebung und Verwendung meiner Daten ohne Angaben von Gründen zu widerrufen. Eine Weitergabe meiner persönlichen Daten an Dritte untersage ich, sofern dies nicht zur Erbringung der Dienstleistung oder zur Vertragsdurchführung durch die Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH notwendig ist. Ort, Datum & Unterschrift Alle angegebenen Maße zur Fertigstellung des Rollstuhls entsprechen der Richtigkeit und sind verbindlich. Avantgarde 4 DV 1/14

Service Anpassung durch Ottobock Mitarbeiter vor Ort auf Anfrage Vorderrahmentyp MA 000 DV Vorderrahmenkröpfung MA 14 0 cm Kröpfung MA 15 2 cm Kröpfung Information Vordere Sitzhöhe in cm 3" 4" 5" 5,5" 6" 38,0 X 39,0 X 40,0 X 41,0 X X 42,0 X X 43,0 X X X 44,0 X X X X 45,0 X X X X X 46,0 X X X X X 47,0 X X X X X 48,0 X X X X 49,0 X X X X 50,0 X X X X 51,0 X X X 52,0 X X X 53,0 X X 54,0 X Die angegebenen Werte sind theoretisch ermittelte, gerundete Werte. Max. Abweichung 1 cm. Die vordere Sitzhöhe ist abhängig von der gewählten Radgröße, Lenkradgabel und Montageposition. Bitte Sitzhöhentabelle beachten! Angaben ohne Sitzkissen bei 0 Sitzneigung. Horizontale Position der Antriebsradaufnahme: siehe Skizze. Die hintere Sitzhöhe (hsh) ist abhängig von der gewählten Radgröße und Montageposition in der Antriebsradaufnahme. Bitte Sitzhöhentabelle beachten! Rollstuhlmaße* 1 vordere Sitzhöhe (vsh) = Boden bis Oberkante Sitzbespannung 2 Unterschenkellänge (UL) = Oberkante Sitzbespannung bis Oberkante Fußplatte (ohne Berücksichtigung Sitzkissen) 3 hintere Sitzhöhe (hsh) = Boden bis Oberkante Sitzbespannung 5 4 6 4 Rückenhöhe (RH) = Oberkante Sitzrohr (Kreuzstrebe) bis Oberkante Rücken bespannung 1 2 3 5 Sitztiefe (ST) = Vorderkante Sitzbespannung bis Rückenrohr 6 Sitzbreite (SB) = Außenkante Rahmenrohr bis Außenkante Rahmenrohr Avantgarde 4 DV 2/14

Ausstattungspakete (alle Optionen sind auch einzeln bestellbar!) MA 110 MA 111 MA 112 Standard (ohne Paket) * = das Paket gibt es nur in dieser Ausstattung! CLT-Version* beinhaltet: MA 114 Antriebsradadapter fest verschweißt MA 100 CLT (bis 100kg, bis SB 42) MH 05 OutFront - Scherenbremse ME 04 Carbon Seitenteil, mit Spritzschutz MG 15 Antriebsrad Infinity Ultralight MG 200 Schwalbe ONE 1" Bereifung MD 12 Rücken fest verschweißt CLT-Version, Ultra* beinhaltet: MA 114 Antriebsradadapter fest verschweißt MA 100 CLT (bis 100kg, bis SB 42) MH 05 OutFront - Scherenbremse ME 04 Carbon Seitenteil, mit Spritzschutz MG 15 Antriebsrad Infinity Ultralight MG 200 Schwalbe ONE 1" Bereifung MC 18 Sitzbespannung Ultraleicht MD 18 Rückenbespannung Ultraleicht MD 50 Schiebegriffe, kurz MD 12 Rücken fest verschweißt 790, 990, Ausführung Antriebsradadapter MA 113 einstellbar MA 114 fest verschweißt 190, Verwendung Zusatzantrieb (Bestellblatt beifügen; modellbedingte Einschränkungen möglich) esupport, greifreifenbetriebener Hilfsantrieb mit Servo-Unterstützung MZ 01 Kreuzstrebe MA 100 einfache Kreuzstrebe - CLT Version (bis 100kg, bis SB 42) 119, MA 101 doppelte Kreuzstrebe Verwendung Stuhltyp (verringerte Bodenfreiheit im Auslieferungszustand für z.b. Hemiplegie-Versorgungen)* Standard MB 50 Reduzierte Bodenfreiheit (Fußbrett) * Gefahr durch Hängenbleiben an Bodenhindernissen. Bitte Sicherheitshinweise in der Gebrauchsanweisung beachten! Sitzbreite SB in cm 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 (Sitzbreite 52 ab 15.05.2017) Sitztiefe ST in cm 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 (Sitztiefe 54 ab 15.05.2017) Rückenhöhe in cm 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 42,5 45 47,5 50 52,5 55 (52,5 und 55 verfügbar ab 15.05.2017) Avantgarde 4 DV 3/14

Information Hintere Sitzhöhe bei Ausstattung Standard Einstellbereich Einstellbereich z50 Antriebsradgröße 22" 36 47 cm 43, 45, 47, 49 cm 24" 38 49 cm 45, 47, 49, 51 cm 25 40 51 cm - Hintere Sitzhöhe mit Radstandsverlängerung Achsposition Antriebsradgröße 22" 24" 25" 1 37 cm 39 cm 40 cm 2 40 cm 42 cm 42 cm 3 42 cm 44 cm 45 cm 4 46 cm 46 cm 48 cm 5 47 cm 49 cm 50 cm Hintere Sitzhöhe mit Schock-Absorber-System Achsposition Antriebsradgröße 22" 24" 25 1 40 cm 42 cm 43 cm 2 42 cm 44 cm 45 cm 3 44 cm 46 cm 47 cm 4 46 cm 48 cm 49 cm 5 48 cm 50 cm 51 cm Hintere Sitzhöhe bei Ausstattung CLT-Version, CLT-Version Ultra Freie Rastposition Antriebsradgröße 22 24 25 1 36 cm 38 cm 40 cm 2 37 cm 39 cm 41 cm 3 38 cm 40 cm 42 cm 4 39 cm 41 cm 43 cm 5 40 cm 42 cm 44 cm 6 41 cm 43 cm 45 cm 7 42 cm 44 cm 46 cm 8 43 cm 45 cm 47 cm 9 44 cm 46 cm 48 cm 10 45 cm 47 cm 49 cm 11 46 cm 48 cm 50 cm 12 47 cm 49 cm 51 cm Avantgarde 4 DV 4/14

Vordere Sitzhöhe (vsh) in cm 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Hintere Sitzhöhe (hsh) in cm 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Unterschenkellänge in cm (ohne Berücksichtigung Sitzkissen) Unterschenkellänge (UL) in cm...(möglicher Einstellbereich 16 cm 55 cm) 2 Rahmenzubehör MA 50 Transitrollen, Paar 213, MA 51 Ankipphilfe, rechts 53, MA 52 Ankipphilfe, links 53, MA 55 Kippschutz, rechts 122, MA 56 Kippschutz, links 122, MA 57 Stockhalter m. Ankipphilfe, rechts 61, MA 58 Stockhalter m. Ankipphilfe, links 61, Lenkräder MF 01 3" Skaterrolle MF 30 4" Vollgummi, schwarz MF 35 4" Softrolle, Aluminium 128, MF 31 5" Vollgummi, schwarz MF 36 5" Softrolle, Aluminium 128, MF 04 5,5" Softrolle, grau MF 05 6" Luft MF 32 6" Vollgummi, schwarz MF 37 6" Softrolle, Aluminium 128, Lenkradachse MF 90 Gabeln mit Schraubachse Antriebsradgröße MG 01 22" MG 02 24" MG 00 25" Antriebsradsturz 0 2 3 4 Avantgarde 4 DV 5/14

Antriebsradposition horizontal (für Rahmenversion einstellbar) A B C D E F G H oder (bei Zusatzantrieb, z50) aktiv passiv Antriebsradpositionen bei Ausstattung CLT Ab Position E muss der Antriebsradadapter gedreht werden rechte Seite auf die linke Seite, linke Seite auf die rechte Seite. Antriebsradfelge 22" 24" 25" MG 06 Hohlkammer MG 10 Spinergy SPOX 482, MG 11 Spinergy LX 582, MG 12 Spinergy LXL Blade, Speichen schwarz 638, MG 12 Spinergy LXL Blade, Speichen weiß 638, MG 15 Infinity Ultralight (PU-Bereifung nicht möglich) 91, MG 150 Infinity Ultralight, farbig (PU-Bereifung nicht möglich) 190, Farbpaket Infinity Ultralight/Lenkradgabel 22" 24" 25" Sparkle light orange Marine blue Candy red Sparkle granny-smith MG 80 MG 83 MG 83 mit Trommelbremse/ Begleiter (nur 0 Radsturz) (in Kombination mit Einhandantrieb im Sonderbau möglich, siehe letzte Seite) Einhandantrieb m. Doppelgreifringe links (in Kombination mit Trommelbremse im Sonderbau möglich, siehe letzte Seite) Einhandantrieb m. Doppelgreifringe rechts (in Kombination mit Trommelbremse im Sonderbau möglich, siehe letzte Seite) 345, 654, 654, Avantgarde 4 DV 6/14

Bereifung 22" 24" 25" MG 30 Standard x1 3/8 (nur bei 22" und Zusatzantrieben möglich) MG 30 Weißwandbereifung 1 3/8" MG 31 Schwalbe RightRun 1" MG 33 Schwalbe DownTown 1" MG 34 PU 1" (nicht in Verbindung mit Infinity Felge möglich) MG 37 Schwalbe Marathon Plus Evo. 1" 36, MG 38 pannensicher (nur bei Zusatzantrieb z50) MG 200 Schwalbe ONE 1" (verfügbar ab 15.05.2017) 45, Greifreifen 22" 24" 25" MG 50 Alu schwarz beschichtet, hoch MG 52 Alu silber eloxiert, hoch MG 53 Alu silber eloxiert, tief MG 54 gummiert, hoch 218, MG 56 Edelstahl poliert, hoch MG 57 Edelstahl poliert, tief MG 58 Titan poliert, hoch 278, MG 61 The Surge 288, MG 63 Curve L 345, MG 64 Curve Grip L 375, MX 27 Natural fit, regular grip (nur Anbau weit möglich) 269, Greifreifen-Montage MG 70 MG 71 Greifring eng montiert Greifring weit montiert Radstandsverlängerung (nicht in Verbindung mit Shock Absorber) MG 86 Extra lang (inkl. Bremsadapter) 176, MG 82 Extra lang mit zweitem Fitting (für Handbike-Adaption) 207, Steckachsensystem MG 27 Steckachse MG 28 Steckachse mit Tetraentriegelung 97, Zubehör Antriebsrad MG 87 Hochdruckpumpe, 14 bar 79, MG 88 Airman-Pumpe 123, Shock-Absorber MG 97 Härtegrad weich (bis 60 kg) 365, MG 98 Härtegrad mittel (61 kg 100 kg) 365, MG 99 Härtegrad hart (101 kg 140 kg) 365, Bremsen MH 01 Kniehebelbremse 4.0 MH 30 Kniehebelbremse 4.0, Hebel lang MH 05 OutFront-Scherenbremse 150, MH 06 Kniehebelbremse für Benutzer und Begleiter (nicht in Verbindung mit Trommelbremse) 303, Avantgarde 4 DV 7/14

MH 08 KHB Einhandbedienung, rechts (inklusive Bremshebelverlängerung) 140, MH 09 KHB Einhandbedienung, links (inklusive Bremshebelverlängerung) 140, Zubehör Bremsen MH 10 Bremshebelverlängerung 32, Rückensystem MD 01 MD 09 MD 10 MD 12 Rücken höheneinstellbar gerade RH 25 32,5 cm RH 32,5 40 cm RH 42,5 50 cm Rücken höheneinstellbar mit Lumbalknick RH 35 40 cm RH 40 45 cm RH 45 50 cm Rücken winkeleinstellbar in 6 -Schritten (15 bis +9 ) RH 30 40 cm RH 35 45 cm RH 40 50 cm Rücken fest verschweißt 0-5 -10-15 238, 118, Rückenbespannung MD 03 anpassbar, gepolstert MD 05 anpassbar, hochfrequenzverschweißt MD 18 Ultraleicht 59, MD 06 ohne Verbreiterung Rückenpolster MD 80 + 2 cm MD 81 + 4 cm MD 82 ohne Verwendung BAXX Rückensystem (Bestellblatt beifügen, modellbedingte Einschränkungen möglich) MD 44 Aluminium Rücken, beigelegt Preis des Rückensystems laut Baxx Bestellblatt Schiebegriffe MD 50 kurz MD 51 lang MD 52 teleskopierbar lang 157, MD 55 höhenverstellbar/abnehmbar 198, MD 56 abklappbar (max. Zuladung 125 kg) 134, MD 59 ohne Zubehör Rücken MD 58 Rückenstabilisator 110, Seitenteile ME 01 Seitenteil mit Kälteschutz 132, ME 02 Kleiderschutzseitenteil mit Kälteschutz 152, ME 04 Carbon Kleiderschutzseitenteil 370, ME 05 Desk Seitenteil mit Armauflage kurz 289, ME 06 Desk Seitenteil mit Armauflage lang 289, Zubehör Seitenteile ME 50 Armlehne gepolstert, höheneinstellbar, abschwenkbar 1 kurz lang (nur in Kombination mit Seitenteil ME01, ME 02 und ME04 verwendbar) 243, Avantgarde 4 DV 8/14

ME 60 Therapietisch 2 229, ME 66 Therapietisch, halbseitig (verfügbar ab 15.05.2017) links rechts 1 Einschränkung der niedrigsten Griffhöhenverstellung in Verbindung mit MD 55 2 nicht mit ME 50 kombinierbar Weiteres Rollstuhlzubehör wie z.b. Armlagerungen etc, siehe Bestellformulare 647F499, 647F503, 647F500 und 647F52 Sitzbespannung 235, MC 15 Bespannung mit Ablagefächern 40, MC 16 Bespannung nachspannbar MC 18 Ultraleicht 59, MC 06 ohne Sitzkissen MC 01 Sitzkissen standard 3 cm 5 cm MC 02 Cubic Foam Sitzkissen (DI 5cm) 115, MC 05 Sitzkissen Evolight (Di 6cm) 199, MC 09 ConturGel Sitzkissen* (Keilform) 338, MC 20 Terra Sitzkissen* (DI 10cm) 159, MC 21 Terra Aquos Sitzkissen* (DI 10cm) 169, MC 22 Terra Flair Sitzkissen* (DI 10cm) 449, MC 23 Cloud Sitzkissen* (DI 10cm) 627, MC 24 Advantage Sitzkissen* (DI 10cm) 510, MC 25 Z-Flo Sitzkissen* (DI 7cm) 196, * nicht alle erforderlichen Sitzbreiten bzw. Sitztiefen möglich! Beinstützen 81, MB 000 Durchgehend, 14 cm tief 90, MB 010 Geteilt, 16 cm tief 90, MB 25 hochschwenkbar, Fußplatte Kunststoff, Paar 238, MB 26 hochschwenkbar, Fußplatte Kunststoff, rechts 119, MB 27 hochschwenkbar, Fußplatte Kunststoff, links 119, MB 80 ohne Ausführung Fußauflage MB 100 mit Fußplatte (Pflichtangabe bei Code MB000 und MB010) für kleine UL (durchgehende Fußplatte inklusive, USL 30cm nicht möglich) auf Anfrage Fußplatte (Pflichtangabe) MB 160 MB 170 Aluminium, geriffelt (bei Code MB000 -Beinstütze durchgehend und MB010 - Fußstütze geteilt) Kunststoff (nur in Verbindung mit hochschwenkbarer Beinstütze - Code MB 25, MB 26, MB 27) 205, Auswahl Fußbügel (ohne Sitzkissen) MB 40 kurz (28 42 cm) MB 41 mittel (35 45 cm) MB 42 lang (35 54 cm) MB 43 extra lang ( = 45 cm) Avantgarde 4 DV 9/14

Weiteres Zubehör MZ 51 Sitzgurt mit Metallschloß 82, MZ 59 Tasche für Mobiltelefon 18, Speichenschutz MG 90 transparent 142, MG 100 Motiv Graphics 154, MG 101 Motiv Miracle 154, MG 102 Motiv Network 154, MG 103 Motiv Robots 154, MG 104 Motiv Spectrum 154, Rahmenfarben 001 Brillant silber 002 Anthrazit metallic 003 Tiefschwarz RAL 9005 004 Eisblau 005 Sparkle light orange 009 Vinho sparkle 010 Marine blue 012 Sky blue 014 Candy red 021 Sparkle granny-smith 023 Weiß RAL 9016 027 Shimano matt 032 Pure metal blue 202, 033 Pure metal green 202, 034 Pure metal bronze 202, 035 Pure metal red 202, 048 Tiefschwarz matt (Struktur) Sonderzubehör MZ 58 Tasche für Antriebsräder 85, MZ 65 Aktivbeleuchtung 27, MZ 89 Steckachsenschutz 5, MZ 92 WheelBlades (Mini-Skier für Lenkräder) (nicht rabattfähig) 169, MZ 93 Rucksack 47, Sonderoptionen 23798.000 Einhandantrieb mit Trommelbremse auf Anfrage 24889.000 Beinstützenhalter abduziert montiert (bis SB 46 cm) auf Anfrage 13378.000 Kleinere Sitztiefen über Sitzbespannung auf Anfrage 40244.000 Abklappbare Schiebegriffe für RH 25 cm; 27,5 cm auf Anfrage Avantgarde 4 DV 10/14

Information Allgemeine Angaben Max. Zuladung [kg] 140 1 Gewicht [kg] ab 9,7 2 Transportgewichte [kg] Sitzbreite [mm] 320 500 Sitzhöhe vorn [mm] 380 540 Sitzhöhe hinten [mm] 360 510 Sitztiefe [mm] 360 520 Gesamtlänge [mm] 720 1040 4 Gesamtbreite [mm] 490 725 Gesamthöhe 580 1100 Faltmaß ab 260 Rückenhöhe 250 500 Unterschenkellänge 160 510 Vorderrahmenwinkel 75 Min. Reifendruck [bar] 7 3 1 Bei Option CLT: 100 kg 2 Die Gewichtsangaben variieren gemäß Options- und Variantenauswahl. 3 Abweichend je nach Bereifung; siehe Aufdruck auf der Raddecke 4 + 95 mm bei Radstandsverlängerung DV Rahmen: ab 5,6 2 Beinstütze: ab 0,75 2 Antriebsrad 24 : ab 1,3 (inkl. Steckachse) 2 Erhöhung der Gesamtbreite durch den Radsturz der Antriebsräder (Alle Modelle) [mm] Radsturz Antriebsrad 22" Antriebsrad 24" Antriebsrad 25" 0 0 0 0 2 < 40 40 > 40 3 < 60 60 > 60 4 < 80 80 > 80 Avantgarde 4 DV 11/14

Information MA 55/56 Kippschutz MA 51/52 Ankipphilfe MA 57/58 Stockhalter MG 83 Einhandantrieb mit Doppelgreifringe MG 10 Spinergy SPOX MG 06 Hohlkammerfelge MG 15 Infinity Ultralight MG 80 Begleiterbremse MG 11 Spinergy LX MG 31 Right Run 1" MG 33 Down Town 1" MG 37 Marathon Plus Evolution 1" MG 100 Graphic MG 101 Miracle MG 102 Network MG 103 Robots MG 104 Spectrum Avantgarde 4 DV 12/14

MG 54 Greifring gummiert MX 27 Naturalfit, regular Grip MG 61 The Surge MG 63 Curve L (eloxiert) MG 64 Curve L Grip MC 15 Sitzbespannung mit Ablagefächern MD 56 Schiebegriffe abklappbar MD 55 Schiebegriffe höhenverstellbar/ abnehmbar MB 27 Beinstütze hochschwenkbar MH 10 Bremshebelverlängerung MG 28 Tetraentriegelung MA 114 Antriebsradadapter, fest verschweißt Avantgarde 4 DV 13/14

Notizen/Anmerkungen Avantgarde 4 DV 14/14