Alles Placebo? Die Debatte um die Komplementärmedizin

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1 Alles Placebo? Die Debatte um die Komplementärmedizin Antrittsvorlesung Prof. Dr. Stefan Schmidt Juniorprofessor für transkulturelle Gesundheitswissenschaften Europauniversität Viadrina Frankfurt/Oder

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4 Übersicht Analyse des Placebobegriffs Doppelblindstudie Forschung zu Placebo Entwicklung eines neuen positiven Placeboverständnisses Kritik: medizinische-naturwissenschaft. Paradigma Erweiterte Auffassung von Heilkunde Gut, wenn alles Placebo ist!

5 Definition Was ist ein Placebo? Scheinmedikament, Scheinbehandlung Nicht pharmakologisch aktiv Was ist ein Placebo-Effekt? Effekte, die auf Placebo zurückzuführen sind Alle Effekte, die nicht auf die spezifische Wirksamkeit einer Behandlung zurückzuführen sind

6 spezifisch - unspezifisch spezifisch intendierter kausaler Mechanismus Bsp. pharmakologische Wirkung eines Schmerzmittels unspezifisch psychologische Rahmenbedingungen Bsp. psychologische Wirkung der Verabreichung eines Schmerzmittels

7 Der Placebo Kontext Placebo in der randomisierten Doppelblindstudie (RCT) unspezifisch Placebo Verum spezifisch Pharmakol. Placeboeff. Artefakte

8 Problem Unterscheidung psychologisch-pharmakologisch Problem Psychotherapie Unterscheidung spezifisch nicht spezifisch ist theorieabhängig Bsp. pharmakologisch inaktives Schmerzmittel kommt später Bsp. Kniearthrose spezifisch wird zu unspezifisch Bsp. Akupunktur Widersprüchliche Ergebnisse

9 Kniearthrose Knieausschabung USA: pro Jahr spezifisch Moseley et al, NEJM, 2002, 347, Patienten 3 Gruppen Ausschabung Waschung Nur Schnitt (Placebo)

10 Kniearthrose unspezifisch!

11 Akupunktur Goldmann et al. Nat Neurosc 2010 Akupunktur bei Mäusen setzt Adenosin frei Adenosin reduziert Schmerz Blockade des Rezeptors verhindert Effekt spezifisch Cherkov et al. Arch Int Med, 2009, 169, 858 Rückenschmerzen Echte Akupunktur vs. Zahnstocher Kein sign. Unterschied unspezifisch

12 Bedeutung Moerman & Jonas, Ann Int Med, 2002, 136, 471 Placebo-Effekt als Effekt des Placebos macht keinen Sinn Nicht das leere Medikament ruft den Effekt hervor, sondern alles andere! Kontext der Placebogabe Tablette Information Interaktion. Zeichen, die Bedeutung entfalten Effekt, der von der Bedeutung einer Behandlung hervorgerufen werden. -> meaning response Bewusste, mentale Komponente

13 Bewusst oder bewusstlos? Verum mono-kausaler Effekt Mechanisches Modell Ohne Einfluss von Bedeutung/Bewusstsein Placebo mulitkausaler Effekt Komplexes Modell Bewusstsein spielt zentrale Rolle

14 RCT: Entwertung des Placebo Suche nach kausalen, spezifischen Effekten Placeboeffekt stört, soll vermieden werden Abwertung des unspezifischen Kontextes Störgrößen der Messung Argument Die Zeit keine ausschließlichen unspezifischen Verfahren anbieten

15 Ketzerische Frage Warum darf man nicht auch von unspezifischen Effekten gesund werden?

16 Evidenzbasierte Medizin (EBM) Medizinische Versorgung einzelner muss auf Basis der externer Evidenz beruhen Evidenz aus systematischer Forschung Evidenz beurteilt nach 40 Kategorien. RCT ist Kat 1 30 Verfahren ohne 20 Evidenznachweis sollten 10 nicht verwendet werden. 0 Kontrolle (Placebo) Verum

17 Beispiel Akupunktur bei chronischem Rückenschmerz (GERAC) Haake et al. Arch Int Med, 2007, 167, 1892 N= Verum Akupunktur Kontroll Akupunktur Akupunktur ist Placebo EBM: Kann nicht empfohlen werden

18 Fehler in diesen Gedankengang Placebo kann mit spezifischem Modell erklärt werden Placeboeffekt kann größer sein als spezifscher Effekt RCT Logik entspricht nicht dem klinischen Alltag

19 EBM und Komplementärmedizin anstatt Schulmedizin und Alternativmedizin es gibt nur eine Medizin Wirksamkeitsnachweis entscheidet was wirkt und wie es wirkt ist egal Bsp. Homöopathie Integratives EBM-Modell

20 Kritik an EBM Methoden sind am pharmakologischem Modell ausgerichtet komplexe Störungsbilder ganzheitliche Interventionen viele Behandlungsperspektiven Therapeutische Beziehungen Wirksamkeitsnachweis ist aufwändig und teuer Geld das zur Verfügung steht ist ungleich verteilt Geld entscheidet über das Wissen das zur Verfügung steht Komp. Medizin in Konkurrenz mit Budget der Pharma Branche Doppelte Logik: Schul- vs. Komplementärmedizin

21 Nochmal: Rückenschmerzen und Akupunktur GERAC Verum Akupunktur Kontroll Akupunktur Konvent. Therapie

22 Wirksamkeitsparadox Spezifisch Placebo Artefakte Walach,FoKom, 2001

23 Placebo überall? Größe des Placeboeffektes wird nicht bestimmt Im Alltag wird der Placeboeffekt dem spezifischen Effekt zugeschlagen Placeboeffekt muss als Behandlungsoption aufgefasst werden, nicht als Störgröße Kontrolle (Placebo) Verum

24 Kritik am RCT Wirksamkeitsparadox Erwartungen im RCT entsprechen nicht dem klinischen Alltag Patientenpopulation entspricht nicht dem Alltag Komorbidität Andere Behandlungen Hawthorne Effekt Verum- und Placeboeffekt sind nicht notwendigerweise additiv

25 Bestimmung des Placeboeffektes Beispiel Fibromyalgie und Achtsamkeit 8-wöchiger Achtsamkeitskurs Was wirkt? 3-Armige Studien Aktiver Arm (MBSR) Aktive Kontrollgruppe Wartekontrollgruppe Schmidt et al. Pain, 2011

26 Metaanalyse Kirsch, PlosMed, 2008 Analyse aller FDA Daten Klin. Sig. Verbesserung Ausgangsniveau Spez. Effekt gegen Null

27 Placebo Experimente Benedetti, Pain, 1996, 64, 535

28 Wie funktioniert der Placebo Effekt? Benedetti et al. Neuropsychopharmcology, 2011, 36, 339

29 Neurobiologische Mechanismen Colloca & Benedetti, Nat. Rev. Nerurosc. 2005, 6, 545

30 Unspezifische Effekte? ohne Fahrwerk mit Fahrwerk Nicht nur im Kopf

31 Proglumide, Metamizol??? Colloca & Benedetti, Nat. Rev. Nerurosc. 2005, 6, 545

32 Pharmakologisch oder Psychologisch? Colloca & Benedetti, Nat. Rev. Nerurosc. 2005, 6, 545

33 Interpretation Schmerzmittel wirkt nicht schmerzlindernd Sondern verstärkt Placeboeffekt komplexe Interaktion zwischen pharmakolog. und Placeboeffekt Kontrolle (Placebo) Verum

34 Zwischenstand Placeboeffekte können wirksamer sein als kausal spezifische Interventionen Placebos lösen hochspezifische neurobiologische Mechanismen aus Placeboeffekte interagieren eng mit kausalen Effekten Placeboeffekte notwendige Bedingung für pharmakologischen Effekt Keine Störvariablen, sondern exzellente Medizin

35 Komplementärmedizin Sind alle Komplementären Verfahren Placebo? Nein! Einzeln prüfen, aufwändig. Optimierte Placebokomponenten Kleiner Anstoß zur optimalen Selbstheilung Sinn und Bedeutungsstiftung Kulturellen Rahmenbedingung Eigene Entscheidung z.b. Passung der Diagnose Schulmedizin: schwer nachvollziehbare Komplementärmedizin: oft sinnstiftender Ganzheitlicher Zugang Ungewöhnliche Behandlungsformen Diagnose- und Therapiegeräte Weisheit aus anderen Kulturen

36 Theorien der Komplementärmedizin Entsprechen nicht der Schulmedizin Ungewöhnliche, unbewiesene Annahmen Bereiten der Schulmedizin Unbehagen Bsp. Homöopathie Bsp. Pseudomaschinen Erklärung: kausales Modell Wirkung: psychologisch vermittelt Feedbackschleife

37 Placebo Bedingungen Optimierung von Behandlungen Markenname 4 x statt 2 x Was macht gesund? Studie Ulrich, Science, 1984, 224, 420 Patienten nach Operationen proftieren von Blick OHE: Optimal Healing Environment

38 Naturwissenschaft reduktionistisch mechanisch analytisch monokausal Maschinenmodell bewusstlos pharmakolog. Verum akademisch -mehr verstehen -als heilen -RCT umfassend Bedeutung semiotisch komplex Menschl. Bewusstsein Placebo/Komp. Medizin alltagsbezogen - mehr heilen als verstehen - Anwendungs- - beobachtung Kulturwissenschaft

39 Schamanistische Rituale Ursprung der Medizin Ursprung der Religion vor Jahren (Artefakte) Schamanismus ist universell Klimaveränderungen, Toba, Sumatra genetischer Flaschenhals Matt Rossano: Adaptive Funktion

40 Unsere Herkunft Heilritualen Placebomedizin Placeboeffekte: Produkt und Erfolg der Evolution Rituale sind die Wurzeln und der Urgrund jeglicher Heilung

41 Rationalismus und Aufklärung Trennung von Wissenschaft und Religion Rationalismus Rituelle Heilung Aberglaube Irrational Abspaltung von Heilritualen Reduktion zu Placebo Placebo als Störgröße im wissenschaftlichen Fortschritt

42 Rituale in der modernen Medizin Verbannung von Ritualen ist nie gelungen Keine Medikament ohne Placeboeffekt Jede Handlung, jeder Kontext generiert Bedeutung Ärztl. Gespräch verbieten

43 Missverstandener Rationalismus Ausgrenzung des nicht rational verstehbaren Akademisch ist nur die Medizin hoffähig, die kausal erklärt werden kann Medizin zum Nutzen der Wissenschaft Integration des scheinbar Irrationalen Was heilt, sollte hinsichtlich seiner Wirkung akademisch untersucht werden Medizin zum Nutzen der Menschen

44 Zwei Aufgaben für die Wissenschaft Überprüfung der Theorie Überprüfung der unspezifischen Wirksamkeit Verum Akupunktur Kontroll Akupunktur Konvent. Therapie

45 Pluralistische postmoderne Medizin Verschiedene Heilsysteme Verschiedenen Bedeutungssysteme Passend zu den Weltbildern der Verbraucher magisch-esoterische ganzheitlich komplex mechanisch Optimale Passung kreiert optimale Erwartungseffekte Gemeinsame Realitätskonstruktion von Behandler und Behandeltem Therapie wirkt schon über das Weltbild selbst Menschen kreieren immer Bedeutung Veränderte Bedeutung heilt!

46 Ethische Aspekte Placebo unbewiesene (oder falsche) Modelle Suggestion Täuschung Bewusst oder unbewusst Placeboverschreibung wirksam, aber unethisch

47 Täuschung offenes Placebo Kaptchuk, et al., 2010,PLoS ONE 5(12): e15591 Reizkolon N=80 zwei Gruppen keine Behandlung Offenes Placebo placebo pills made of an inert substance, like sugar pills, that have been shown in clinical studies to produce significant improvement in IBS symptoms through mind-body selfhealing processes

48 Zum Schluss Raus aus der Schmuddelecke Placebo explizit machen Aktivierung der Selbstheilungskräfte Positive Medizin, frei von Nebenwirkungen Von der Komplementärmedizin lernen!

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50 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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