LOREM PATIENTENAUFNAHMEBOGEN IPSUM DOLORES. Liebe Patientin, lieber Patient,

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1 LOREM PATIENTENAUFNAHMEBOGEN IPSUM DOLORES 1 3 Liebe Patientin, lieber Patient, wir freuen uns, dass Sie sich dazu entschlossen haben, eine Untersuchung und ggf. eine Behandlung im Grönemeyer Institut für MikroTherapie vornehmen zu lassen. Im Vorfeld möchten wir Sie bitten, die benötigten Angaben zu Ihrer Person zu machen und den Behandlungsvertrag mit seinen Hinweisen aufmerksam zu lesen und zu unterzeichnen. BITTE MACHEN SIE UNS DIE FOLGENDEN ANGABEN ZU IHRER PERSON: Name: Vorname: Titel: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon mobil: dienstlich: Größe: Gewicht: Beruf: Krankenversicherung, Ort: Versicherungs-Nr. (falls bekannt): Stat. Zusatzversicherung: BEHANDLUNGSVERTRAG Die Behandlungs- und Untersuchungsleistungen werden auf der Grundlage des hiermit durch Ihre Unterzeichnung geschlossenen privatärztlichen Behandlungsvertrages mit dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie, Prof. Dr. med. Dietrich H. W. Grönemeyer, erbracht. Im Anschluss an die durchgeführten Leistungen erhalten Sie eine privatärztliche Rechnung. Diese erstellen wir aufgrund der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit 2,3fachem oder erhöhtem 3,5fachem Satz (nur mit Begründung) für persönlich-ärztliche Leistungen. Sollten die bei Ihnen erbrachten Leistungen im Einzelfall hiervon abweichen, erhalten Sie vorab eine separate Honorarvereinbarung. Sollte Ihre private Krankenversicherung oder Beihilfestelle eine Erstattung des Rechnungsbetrages teilweise oder vollständig ablehnen, hat dies keinen Einfluss auf Ihre eigene Zahlungsverpflichtung. Sie erklären sich hiermit bereit, die mögliche Differenz zwischen Rechnungsbetrag und dem Erstattungsbetrag, der von Ihrer Krankenversicherung/Beihilfe gezahlt wird, persönlich zu übernehmen. Sie sind als Selbstzahler dafür verantwortlich, dass die Rechnung in voller Höhe bezahlt wird. Auch wenn Sie Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind, schließen Sie mit uns einen privatärztlichen Behandlungsvertrag. Auch als Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind Sie Selbstzahler und dafür verantwortlich, dass die Rechnung in voller Höhe bezahlt wird. Bochum, den (Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter) Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. Tel.-Nr.: 0234 / Fax-Nr.: 0234 / FBQM ( )

2 EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG 2 3 ABRECHNUNGSGESELLSCHAFT, ABTRETUNG UND LEISTUNGSSTÖRUNG Alle im Zusammenhang mit der Untersuchung oder Behandlung anfallenden Patientendaten werden im Grönemeyer Institut für MikroTherapie computer-technisch für die gesetzlich vorgeschriebenen Fristen gespeichert. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt über die privatärztliche Abrechnungsgesellschaft Grönemeyer Medical Service GmbH (Universitätsstraße 140, Bochum). Die Grönemeyer Medical Service GmbH wird damit Ihre Ansprechpartnerin bei allen Abrechnungsfragen über die Forderungen sein. Darüber hinaus ist die Grönemeyer Medical Service GmbH Dienstleistungs- und Managementgesellschaft des Grönemeyer Instituts für Mikrotherapie und übernimmt die Verwaltung der Sondervereinbarungen mit Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen, die Betreuung von Patienten im Einzelfall sowie Buchhaltung und Controlling. Zur Rechnungsstellung ist die Übermittlung Ihrer persönlichen Daten, insbesondere: Anschrift, Geburtsdatum, Behandlungstage, die erbrachten Leistungen und gestellten Diagnosen an die Grönemeyer Medical Service GmbH erforderlich. Diese ist zur Erbringung der o.g. Dienstleistungen auch berechtigt, weitere Patientendaten einzusehen, soweit dies erforderlich ist. Dabei werden die übermittelten Daten selbstverständlich vertraulich behandelt und nur unter Beachtung der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen verwendet. Das Grönemeyer Institut für Mikrotherapie ist berechtigt, die Forderungen zum Zwecke der Refinanzierung an die Grönemeyer Medical Service GmbH abzutreten. Eine Weitergabe personenbezogener Daten darf dabei nur im hierfür erforderlichen Umfang erfolgen. Im Übrigen umfasst das Recht zur Abtretung nicht das Recht zur Weitergabe personenbezogener Daten an Dritte. Die Grönemeyer Medical Service GmbH hat das Recht, die Forderungen an die Deutsche Kontor Privatbank AG (Südliche Münchner Straße 2, Grünwald) abzutreten und zu veräußern. In diesem Zusammenhang kann auch die Übermittlung Ihrer vorstehend genannten persönlichen Daten an die Deutsche Kontor Privatbank AG erforderlich sein, damit diese Forderungen einziehen kann. Die hierbei übermittelten Daten werden von dieser selbstverständlich vertraulich behandelt und ausschließlich unter Beachtung der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen verwendet. Im Fall eines Rechtsstreits darf sich der Forderungsinhaber externer Dienstleister zur (ggf. gerichtlichen) Beitreibung der Forderung bedienen und ist ermächtigt, die in diesem Zusammenhang notwendigen Daten an zur Vertraulichkeit verpflichtete Berufsträger (insbesondere Rechtsanwälte) weiterzuleiten. DELEGATION, VERTRETUNG UND KONSIL In der Hightech-Diagnostik und -Therapie ist es notwendig, jederzeit eine optimale Versorgung des Patienten sicherzustellen. Sie werden verstehen, dass dieses der liquidationsberechtigte Arzt nicht durch seine Person alleine garantieren kann, so dass die Delegation ärztlicher Leistungen an vertretungsberechtigte ärztliche Mitarbeiter erforderlich sein kann (siehe FBQM 203 Ärzteliste und Kooperationen). Dies gilt auch für den Fall (un-)vorhergesehener Verhinderungen (Krankheit, Fortbildung, Urlaub, etc.). Das Liquidationsrecht für diesen Fall verbleibt bei dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie. Zur Optimierung Ihrer Untersuchung oder Behandlung kann, soweit erforderlich, auch die Fachkunde anderer kooperierender medizinischer Leistungserbringer (siehe FBQM 203 Ärzteliste und Kooperationen) genutzt werden. Dies erfordert eine Weitergabe Ihrer im Zusammenhang mit der Behandlung erhobenen medizinischen Daten zum Zwecke konsiliarischer Beratung. Es kann auch notwendig werden, weitere Konsiliarärzte heranzuziehen. Eine aktuelle Version der Liste (FBQM203a Ärzteliste und Kooperationen) liegt zur Einsicht jederzeit für Sie an der Anmeldung bereit. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Mit nachfolgender Unterschrift erklären Sie, die Hinweise zu Abrechnungsgesellschaft, Abtretung und Leistungsstörung zur Kenntnis genommen zu haben und mit der Verarbeitung (einschließlich der Übermittlung) und Nutzung Ihrer oben genannten persönlichen Daten im vorstehend beschriebenen Umfang einverstanden zu sein. Ferner erklären Sie sich mit der Übernahme der Aufgaben durch einen vertretungsberechtigten ärztlichen Mitarbeiter oder durch Konsiliarärzte bzw. kooperierende Leistungserbringer einverstanden. Die Einverständniserklärung ist für Sie jederzeit widerruflich. Bochum, den Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. (Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter) Tel.-Nr.: 0234 / Fax-Nr.: 0234 / FBQM ( )

3 INFORMATION UND LOREM WISSENSCHAFTLICHE IPSUM DOLORES AUSWERTUNG 3 3 EINWILLIGUNG ZU INFORMATIONEN UND WISSENSCHAFTLICHER AUSWERTUNG Gerne möchte ich einen Recall (Wiedereinbestellung) für empfohlene erneute oder erstmalige Diagnostiken und Untersuchungen erhalten. Dies kann per Post / / Telefon erfolgen. Ich möchte ebenfalls über generelle neue Präventionsmöglichkeiten oder empfohlene medizinische Maßnahmen und Neuigkeiten rund um meine Erkrankung informiert werden. Dies kann per Post / / Telefon erfolgen. Ich bin damit einverstanden, dass meine pseudonymisierten Daten zum Zwecke der wissenschaftlichen Auswertung erhoben und verwendet werden. Rückschlüsse auf meine Person sind bei Veröffentlichung oder sonstiger Weitergabe ausgeschlossen. In der Regel arbeiten wir mit anonymisierten Daten. Allerdings wird in einer Tabelle Ihr Pseudonym Ihrem Namen zugeordnet. Auf diese Tabelle haben jedoch keine dritten Personen, sondern nur die mit der wissenschaftlichen Auswertung befassten Mitarbeiter, Zugriff. Ich möchte den kostenlosen -Newsletter erhalten. (Dieser informiert maximal monatlich über uns und unsere Aktivitäten.) Sie haben jederzeit die Möglichkeit, Ihre Einwilligung hierzu zu widerrufen. Wir geben Ihre Daten, sofern nicht ausdrücklich eine Einwilligung von Ihnen erklärt wird, nicht an Dritte weiter. Die Einhaltung der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen wird garantiert. Bochum, den (Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter) Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. Tel.-Nr.: 0234 / Fax-Nr.: 0234 / FBQM ( )

4 PATIENTENINFORMATION MAGNETRESONANZTOMOGRAPHIE (MRT) Name: Vorname: Geburtsdatum: Größe: cm Gewicht: kg LIEBE PATIENTIN, LIEBER PATIENT, bei Ihnen soll eine Magnetresonanz-Tomographie (MRT, auch Kernspintomographie) durchgeführt werden. Die Magnetresonanz-Tomographie ist eine Methode, die die unterschiedliche Magnetisierbarkeit menschlicher Gewebe ausnutzt, um hochwertige Bilder einzelner Organe, Gelenke oder ganzer Körperregionen anzufertigen, eine Strahlenbelastung (ionisierende Strahlen) entfällt. Während der Untersuchung liegen Sie auf dem Untersuchungstisch in einer Röhre, die zu beiden Seiten offen ist. Sie hören während der Untersuchung Klopfgeräusche, diese entstehen durch Schaltvorgänge des Gerätes. Die Untersuchung dauert ca Minuten. Bleiben Sie die ganze Zeit so ruhig wie möglich liegen. BITTE BEACHTEN SIE: METALLTEILE ODER TÄTOWIERUNGEN KÖNNEN IM MAGNETFELD ZU STÖRUNGEN FÜHREN UND SIE GGF. GEFÄHRDEN. WIR BITTEN SIE DESHALB, VOR BETRETEN DES UNTERSUCHUNGSRAUMES FOLGENDE GEGENSTÄNDE ABZULEGEN: SCHMUCK (Z.B. UHREN, OHRRINGE, KETTEN, RINGE) BRILLE, ZAHNPROTHESE, HÖRGERÄTE (KÖNNEN BESCHÄDIGT WERDEN), METALLTEILE AN DER KLEIDUNG KARTEN MIT MAGNETSTREIFEN (Z.B. SCHECK-, KREDIT-, TELEFON-, VERSICHERUNGSKARTEN KÖNNEN GELÖSCHT WERDEN) SCHLÜSSEL, MÜNZEN, HAARSPANGEN, KUGELSCHREIBER, HANDY ODER SONSTIGE GEGENSTÄNDE, DIE METALL ENTHALTEN Häufig ist die Anwendung eines Kontrastmittels hilfreich und liefert wichtige zusätzliche Informationen für die Diagnose. Das Kontrastmittel ist sehr gut verträglich und wird überwiegend über die Nieren wieder aus dem Körper ausgeschieden. Selten treten unerwünschte Nebeneffekte auf wie zum Beispiel ein leichtes Wärmegefühl. Sehr selten können Übelkeit oder eine andere allergische Reaktion ausgelöst werden, extrem selten gibt es bei Patienten, die an einer schweren Funktionsstörung von Leber oder Niere leiden, Veränderungen der Haut und der Organe. BITTE BEANTWORTEN SIE DIE UMSEITIGEN FRAGEN UND FRAGEN SIE GGF. BEI UNS NACH. Tel.-Nr.: 0234 / Fax-Nr.: 0234 / FBQM ( )

5 PATIENTENINFORMATION MAGNETRESONANZTOMOGRAPHIE (MRT) Tragen Sie einen Herzschrittmacher, Defibrillator nein ja oder Insulinpumpe? Haben Sie in Ihrem Körper Metallteile wie z.b. Gelenkprothesen, nein ja Gefäßclips, Innenohrimplantate, Metallsplitter? wenn ja, welche: Traten bei früheren Kontrastmitteluntersuchungen nein ja, wann: Probleme auf wie Hautausschlag, Kreislaufkollaps oder Schock? keine Erfahrung Leiden Sie an Allergien (bestimmte Medikamente, nein ja Nahrungsmittel, Heuschnupfen, Asthma)? wenn ja, welche: Haben Sie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen? nein ja Haben Sie Lungenerkrankungen (z.b. Asthma)? nein ja Wurden Sie bereits einmal operiert? nein ja Wenn ja, bitte Operationen mit Datum eintragen: Haben Sie eine Tätowierung? nein ja Haben Sie Permanent Make-up? nein ja NUR FÜR PATIENTINNEN: Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? nein ja vielleicht Sollten Sie Fragen bezüglich der Kontrastmittelgabe oder andere Fragen haben, so haben Sie vor der Untersuchung Gelegenheit diese mit uns abzuklären. Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch mit einer anonymisierten wissenschaftlichen Auswertung meiner Daten und der Rückmeldung der weiterbehandelnden Ärzte bin ich einverstanden, Rückschlüsse auf meine Person sind ausgeschlossen. EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Ich bin mit der geplanten Untersuchung im MRT einverstanden. Ich fühle mich ausreichend über den Zweck und die Risiken der Untersuchung aufgeklärt. Mit der eventuell erforderlichen Gabe eines Kontrastmittels bin ich einverstanden. Datum Unterschrift Patientin/Patient bzw. gesetzlicher Vertreter Unterschrift Ärztin/Arzt Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. Tel.-Nr.: 0234 / Fax-Nr.: 0234 / FBQM ( )

6 PATIENTENINFORMATION RÖNTGEN / COMPUTERTOMOGRAPHIE (CT) Name: Vorname: Geburtsdatum: Größe: cm Gewicht: kg LIEBE PATIENTIN, LIEBER PATIENT, UM IHRE UNTERSUCHUNG IN UNSEREM INSTITUT OPTIMAL PLANEN ZU KÖNNEN, BITTEN WIR SIE UM FOLGENDE ANGABEN: Wurde früher eine Röntgenuntersuchung oder CT nein ja, wann: der betreffenden Körperregion durchgeführt? NUR FÜR PATIENTINNEN: Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? nein ja vielleicht NUR FÜR PATIENTEN: Möchten Sie eine Hodenschutz? nein ja NUR BEI GEPLANTER KONTRASTMITTELGABE: Bei Ihnen ist eine Untersuchung unter Anwendung eines Kontrastmittels geplant. Die modernen Röntgenkontrastmittel werden allgemein gut vertragen. Selten treten Übelkeit, Schwindel und/oder Erbrechen auf, im Regelfall verschwinden diese Komplikationen ohne Behandlung. Sehr selten treten Unverträglichkeitsreaktionen auf, die mit Hautausschlag und Juckreiz einhergehen, ausgesprochen selten sind schwere allergische Reaktionen mit Herz-und Kreislaufbeschwerden, Schwellungen des Kehlkopfes oder gar lebensbedrohlichem Herz- und Kreislaufversagen. Traten bei früheren Kontrastmitteluntersuchungen nein ja, wann Probleme auf wie Hautausschlag, Kreislaufkollaps oder Schock? keine Erfahrung Leiden Sie an Allergien (bestimmte Medikamente, nein ja Nahrungsmittel, Heuschnupfen, Asthma)? ja, welche: Sind Sie zuckerkrank (Diabetes mellitus)? nein ja Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie dafür ein? Leiden Sie unter einer Schilddrüsenüberfunktion? nein ja Hatten Sie schon einmal eine Erkrankung der Nieren, nein ja oder leiden Sie derzeit unter einer Nierenerkrankung? Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch Patientin/Patient wurde aufgeklärt EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Hiermit erkläre ich mich mit der Untersuchung und einer evtl. Kontrastmittelgabe einverstanden. Ich bin sowohl über die Vorteile der Anwendung, als auch über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt worden und habe alle meine Fragen geklärt. Datum Unterschrift Patientin/Patient bzw. gesetzlicher Vertreter Unterschrift Ärztin/Arzt Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt. Tel.-Nr.: 0234 / Fax-Nr.: 0234 / FBQM ( )

7 PATIENTENINFORMATION RÖNTGEN / COMPUTERTOMOGRAPHIE (CT) PLANUNG BEHANDLUNGSZYKLUS CT-INTERVENTIONEN ZUR DOKUMENTATION DER RECHTFERTIGENDEN INDIKATION NACH RÖV GEPLANTE INTERVENTIONEN: MIKROTHERAPIE PRT IAT SONSTIGE: FACETTENBEHANDLUNG CTT ANZAHL GEPLANTER THERAPIEN: 3 bis 6 5 bis 8 6 bis 10 REGION: HWS BWS LWS HÜFTE SONSTIGE: INDIKATION: Vermeidung von Verletzungen der Nachbarstrukturen AUSFÜHRENDE(R) ÄRZTIN/ARZT: (Mikrotherapeut/in) FACHKUNDIGE(R) ÄRZTIN/ARZT: DG (Prof. Grönemeyer) MG (Dr. Garmer) MM (Matysek) GAST (Dr. Stender) BU (Dr. Butzeck) MOC (Dr. Mock) METZ (Dr. Metz) Datum, Unterschrift Tel.-Nr.: 0234 / Fax-Nr.: 0234 / FBQM ( )

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