Der lange Weg von der skelettalen Klasse III zur Klasse I

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1 Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Universität Basel (Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer) Der lange Weg von der skelettalen Klasse III zur Klasse I Kasuistik einer mandibulären Prognathie MASTERARBEIT zur Erlangung des akademischen Grades Master of Advanced Studies (MAS) in Cranio Facial Kinetic Science vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Universität Basel von Katharina Elisabeth Stäger Maienfeld Matr. Nr.: unter der Leitung von Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer

2 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung Theoretischer Hintergrund Malokklusion / Zahnfehlstellung Skelettale Dysgnathie / Kieferfehlstellung Dekompensationen Umstellungsoperationen (Ober- und/oder Unterkiefer) Material und Methode Materialspezifikationen Ergebnisse Anfangsbefund (2008) Befund bei Behandlungsbeginn (2010) Veränderungen zum Befund von Fazit Behandlungsplanung und Vorgehen Präoperativer Befund (2012) Schlussresultat (2013) Schlussbefund (2013) Diskussion Kieferorthopädie Kieferchirurgie Planung Ethische Aspekte Psychologische Aspekte Schlussdiskussion Früher / heute

3 6.2 Frühbehandlung / Camouflage-Behandlung contra Kombination Kieferorthopädie und Kieferchirurgie Literaturverzeichnis Curriculum vitae Dank Anhang Patientenfragebogen mit Antworten zum aktuellen Fall Bestätigung Ethikkommission Präsentation zur Masterarbeit Selbständigkeitserklärung

4 Abkürzungs- und Tabellenverzeichnis Abkürzungen + Kennzeichen für Zahnnomenklatur, "+" steht für Oberkiefer, " " für Unterkiefer 1 oberer Schneidezahn A ANB B ca. dorsalster Punkt der vorderen Maxillabegrenzung Winkel zwischen der NA-Linie (Nasion A-Punkt) und der NB-Linie (Nasion B-Punkt) dorsalster Punkt der vorderen Mandibulabegrenzung am Processus alveolaris ungefähr d. h. das heisst FR GG Gn Go HR IK inkl. IV KBs KBv Fernröntgenbild Geburtsgebrechen (IV-Katalog) Gnathion, tiefster Punkt in der Mitte des knöchernen Kinns Gonion, Kieferwinkel, konstruierter Punkt Handröntgenbild Interkuspidationsstellung, habituelle Okklusion inklusive, einschliesslich Invalidenversicherung Kopfbiss seitlich Kopfbiss vorne 3

5 KrBs KrBv Li Ls Ls-E-Linie M N OK OPT Overjet RK S SNA SNB Spa Spp UK Kreuzbiss seitlich Kreuzbiss vorne Unterlippe (Lip inferior) Oberlippe (Lip superior) E-Linie (esthetic plane nach Ricketts 1 ) verbindet Nasenspitze mit Kinnspitze, Teil der Weichteilanalyse, gibt Auskunft über Lippenlage zur E-Linie Menton, kaudalster Punkt der Unterkiefersymphyse Nasion, ventralster Punkt der Sutura nasofrontalis Oberkiefer Orthopantomogramm, Panoramaaufnahme Schneidezahnstufe Retrusionskontaktstellung Mittelpunkt in der Sella turcica Winkel zwischen der Schädelbasis (Verbindung S mit N) und dem A-Punkt, gibt Auskunft über die sagittale Einlagerung der Maxilla Winkel zwischen der Schädelbasis (Verbindung S mit N) und dem B-Punkt, gibt Auskunft über die sagittale Einlagerung der Mandibula Spina nasalis anterior Spina nasalis posterior Unterkiefer 1 (Ricketts, 1975) 4

6 Abbildungen Abbildung 1 Zahnstellungen... 8 Abbildung 2 Fernröntgenanalyse (Schamsawary, 2007)... 9 Abbildung 3 Weichteilprofile zur Klasse I-III (Jacobson, 2006)... 9 Abbildung 4 mandibuläre Prognathie (Wikipedia, 2013) Abbildung 5 Le Fort I (Schamsawary, 2007) Abbildung 6 sagittale Spaltung (sagittale Spaltung, 2014) Abbildung 7 Porträt, Lachbild, Profil Abbildung 8 Mundaufnahmen rechts, Front, links Abbildung 9 Oberkiefer, Unterkiefer, Overjet Abbildung 10 OPT Abbildung 11 Fernröntgenbild 2008, FR-Durchzeichnung Abbildung 12 Porträt, Lachbild, Profil Abbildung 13 Mundaufnahmen rechts, Front, links Abbildung 14 Oberkiefer, Unterkiefer, Overjet Abbildung 15 Fernröntgenbild 2010, FR-Durchzeichnung Abbildung 16 OPT Abbildung 17 Handröntgenbild Abbildung 18 Behandlungssimulation prä-post-op (Dr. Dr. A. Zimmermann 2010) Abbildung 19 OP-Simulation und FR-Auswertung (Dr. Dr. A. Zimmermann 2010) Abbildung 20 Fernröntgenbild präoperativ 2012, FR-Durchzeichnung

7 Abbildung 21 Porträt, Lachbild, Profil Abbildung 22 Mundaufnahmen rechts, Front, links Abbildung 23 Oberkiefer, Unterkiefer, Overjet Abbildung 24 Fernröntgenbild 2013, FR-Durchzeichnung Abbildung 25 OPT Tabellen Tabelle 1 FR-Auswertung Tabelle 2 FR-Auswertung Tabelle 3 FR-Auswertung Tabelle 4 FR-Auswertung

8 1 Einführung Die Behandlung einer skelettal bedingten Angle-Klasse III stellt eine spezielle Herausforderung dar. Bereits in den 50-er Jahren schreibt Prof. Dr. med. R. Hotz in seinem Lehrbuch «Orthodontie in der täglichen Praxis»: "Die allgemeine Behandlungsregel lautet nicht nur: "So früh wie möglich", sondern dazu "so lange wie möglich", d.h. praktisch bis zum Abschluss des Wachstums." 2 Der Therapieverlauf ist massgeblich bestimmt durch die Ätiologie, Morphogenese und Compliance des Patienten. 3 Milde Klasse-III-Fälle, das heisst mit wenig skelettaler Beteiligung, sind mit kieferorthopädischer Frühbehandlung und Retention über die wachstumsaktive Phase therapierbar. 4 Bei ausgeprägten Klasse-III-Fällen mit hereditärer Komponente, d.h. es liegt eine positive Familienanamnese für skelettale Klasse III vor, ist eine kombinierte Vorgehensweise nötig: Orthodontie und orthognathe Chirurgie. In diesen Fällen wird meistens auf eine Frühbehandlung verzichtet. 5 Den grössten Teil der Klasse-III-Fälle machen die Mischformen aus, deren Therapie sich über Jahre erstreckt und häufig Kompromisse bezüglich Ästhetik (Frontzahnstellung, Profil) gemacht werden müssen. Es kommt vor, dass Behandlungen abgebrochen werden müssen, weil der Patient keine Mitarbeit mehr aufbringen will und behandlungsmüde geworden ist. Gleich um welchen Fall es sich handelt, das Behandlungskonzept und der Verlauf müssen den Eltern und dem Patienten transparent und verständlich kommuniziert werden, denn nur so kann mit einer guten Mitarbeit gerechnet werden. Der Patient muss wissen, dass es Phasen in der Behandlung gibt, die okklusäre Interferenzen hervorrufen und die Ästhetik massiv beeinträchtigen kann (zum Beispiel eine ventrale Lippenstufe). 2 (Hotz, 1980, 5. Auflage) 3 (Wichelhaus, 2013) 4 (Wichelhaus, 2013) 5 (Wichelhaus, 2013) 7

9 2 Theoretischer Hintergrund 2.1 Malokklusion / Zahnfehlstellung Die dentoalveoläre Malokklusion kann genetisch bedingt und / oder erworben sein und wird anhand der Angle-Klassifikation eingeteilt (Edward Hartley Angle, USA, 1855). 6 Angle-Klasse I: Neutralokklusion (Neutralbiss). Der mesiobukkale Höcker des ersten oberen Molaren liegt in der Fossa zwischen dem mesio- und zentrobukkalen Höcker des unteren Sechsjahrmolaren. Angle-Klasse II: Distalokklusion. Die Seitenzähne im Unterkiefer sind nach distal versetzt. Die Oberkieferfront ist meistens protrudiert, kann aber auch retrudiert sein. Angle-Klasse III: Mesialokklusion. Mit typischerweise kompensierter Frontzahnstellung und negativem Overjet (ventrale Frontzahnstufe). Die Seitenzähne sind nach mesial versetzt. 7 Klasse I Klasse II Klasse III Abbildung 1 Zahnstellungen 8 6 (Peck, 2009) 7 (Schamsawary, 2007) 8 (Jacobson, 2006) 8

10 2.2 Skelettale Dysgnathie / Kieferfehlstellung Die skelettalen Dysgnathien beinhalten Anomalien der Lage oder Grösse des Ober- und Unterkiefers zueinander oder zur Schädelbasis. Die Klassifikation erfolgt mittels Vermessung eines seitlichen Fernröntgenbildes (Sagittalebene), wobei die Winkel Sella-Nasion / A-Punkt (für den Oberkiefer), Sella-Nasion / B-Punkt (für den Unterkiefer) und ANB (Relation der Kiefer zueinander) von grösster Bedeutung sind. Die skelettalen Dysgnathien treten meistens in Kombination mit Zahnfehlstellungen auf, weil der Organismus die skelettale Fehlstellung auszugleichen versucht und so eine funktionstüchtige Okklusion anstrebt. Dies wird als dentale Kompensation bezeichnet. 9 Abbildung 2 Fernröntgenanalyse (Schamsawary, 2007) Abbildung 3 Weichteilprofile zur Klasse I-III (Jacobson, 2006) Maxilläre Retrognathie: Micrognathia superior, Pseudoprogenie. Die Hypoplasie des Oberkiefers kann isoliert auftreten und ist meistens erblich bedingt, wobei der Unterkiefer oft normal ausgebildet ist. Diese Anomalie kann sich aber auch sekundär bei Narbenbildung (bei Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten) entwickeln oder nach Extraktionen bzw. nach Zahnverlust im Oberkiefer. Die maxilläre Retrognathie lässt sich anhand der Fernröntgenanalyse diagnostizieren: der SNA-Winkel ist verkleinert, der SNB- Winkel normal und der ANB-Winkel null oder negativ. Therapeutisch steht die kieferorthopädische Frühbehandlung zur Verfügung, um das defizitäre Oberkieferwachstum zu stimulieren oder die orthognathe Chirurgie, Le Fort I-Osteotomie. Das klinische Bild zeigt folgende Merkmale: abgeflachtes Mittelgesicht, eingefallene Oberlippe, ventrale Frontzahn- und Lippenstufe, konkaves Gesichtsprofil. 9 (Schamsawary, 2007) 10 (Wichelhaus, 2013) 11 (Wikipedia, 2012) 9

11 Mandibuläre Prognathie (Progenie): Die mandibuläre Prognathie wird dominant vererbt, eine positive Familienanamnese ist die Regel. Diese Anomalie entsteht durch eine knöcherne Überentwicklung des Unterkiefers und führt zu einer deutlichen Kinnprominenz. Intraoral ist die mandibuläre Prognathie durch einen schmalen Oberkiefer mit Engstand, einem breiten Unterkiefer, z.t. mit Lücken und einem umgekehrten Überbiss der Schneidezähne (frontaler Kreuzbiss), charakterisiert. Die Differentialdiagnose wird mittels eines Fernröntgenbildes gestellt: SNA in der Norm, SNB vergrössert, ANB negativ. Therapeutisch ist in den meisten Fällen eine orthognathe Chirurgie erforderlich. Besteht die Möglichkeit den Patienten retral in eine Kopfbissstellung zu führen, ist eine rein kieferorthopädische Behandlung denkbar. Abhängig vom Ausmass der man-dibulären Prognathie wird nur eine operative Rückverlagerung des Unterkiefers durchgeführt oder in schweren Fällen wird die Rückverlagerung des Unterkiefers kombiniert mit einer Vorverlagerung des Oberkiefers. Prominente Vertreter mit einer mandibulären Prognathie waren zum Beispiel: König Karl II. von Spanien (Bild) und Nachkommen der Habsburger. Abbildung 4 mandibuläre Prognathie (Wikipedia, 2013) 12 (Wikipedia, 2013) 13 (van Waes HJM, 2001) 14 (Wichelhaus, 2013) 10

12 2.3 Dekompensationen Zur Erreichung eines optimalen Resultats das nachfolgende Zitat von Schamsawary 15 : "Durch präoperativ kieferorthopädisch bewirkte Ausformung der Zahnbögen des Ober- und Unterkiefers werden die Zähne so auf den Kieferkamm positioniert, dass für die Operation eine maximale Interkuspidation in neuer Kieferbasenrelation erreicht werden kann (Dekompensation). Dabei wird präoperativ die zwangsläufig vorübergehende Verschlechterung der Okklusion bewusst in Kauf genommen. Eine optimale Okklusion verringert das Risiko eines Rezidivs und erhöht damit die Wahrscheinlichkeit auf ein dauerhaft stabiles Ergebnis." 2.4 Umstellungsoperationen (Ober- und/oder Unterkiefer) Le Fort I Osteotomie: Ziel ist die Lösung des zahntragenden Teils der Maxilla. Der gesamte Oberkiefer wird in der Höhe der Apertura piriformis und Crista zygomatica alveolaris vom Gesichtsschädel abgetrennt und eine Vor- und Rückverlagerung wird ermöglicht. Abbildung 5 Le Fort I (Schamsawary, 2007) Sagittale Spaltung: dient der Vor- und Rückverlagerung des zahntragenden Anteils des Unterkiefers. Durch die grosse Knochenanlagerungsfläche (siehe Abbildung 6) wird ein Maximum an Stabilität erreicht. Die Erhaltung der Ansatzstelle der Muskelschlinge des M. masseter und M. pterygoideus am Kieferwinkel ermöglicht ein Minimum an Rezidiven. 16 Abbildung 6 sagittale Spaltung 15 (Schamsawary, 2007) 16 (Schamsawary, 2007) 11

13 3 Material und Methode In diesem Fallbericht wird die Behandlung einer Patientin mit einer Klasse-III-Anomalie vorgestellt. Die Patientin erteilte eine schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung ihrer Unterlagen, die der Ethikkommission vorgelegt worden ist. Für die Beurteilung und Planung einer ausgeprägten skelettalen Klasse-III-Anomalie sind folgende Unterlagen nötig: Anamnese (inkl. Familienanamnese), extra- und intraorale klinische Beurteilung, Funktionsanalyse Röntgenbilder (Fernröntgenbild, Panoramaröntgen, Einzelröntgenbilder, Handröntgenbild) mit Fernröntgenanalyse und Handröntgen-Auswertung Modelle mit Platzanalyse Fotos Kieferchirurgische Abklärung mit Simulationen der orthognathen Chirurgie am FR und Modellen, Weichteilprofilanalyse Das Behandlungskonzept wurde nach Auswertung aller Unterlagen in gemeinsamer Absprache (Kieferorthopäde/Kieferchirurg) erstellt. Der Behandlungsbeginn hängt zur Hauptsache vom skelettalen Alter des Patienten ab. Es bestehen grosse Unterschiede zwischen Knaben und Mädchen, während Mädchen mit 17 Jahren meistens vollständig ausgewachsen sind, können Knaben noch bis über das 20. Altersjahr hinaus Wachstumsaktivität zeigen. 17 Der kieferchirurgische Eingriff darf nicht vor Ende des Wachstums stattfinden. Vor der Behandlung müssen die Zähne und das Parodont saniert und retinierte Weisheitszähne im Unterkiefer entfernt werden. 17 (Greulich WW, 1950/1959) 12

14 Die Behandlung gliedert sich in vier therapeutische Phasen: 18 kieferorthopädische Vorbehandlung: Dekompensationen operativer Eingriff: Umstellungsoperation (Le Fort I, sagittale Spaltung etc.) kieferorthopädische Nachbehandlung: Feinkorrekturen kieferorthopädische Retentionsphase Die Kieferorthopädische Vorbehandlung erfolgt mit festsitzenden Apparaturen (Bänder und Brackets) und dient der "Harmonisierung" der Zahnbögen. Im vorliegenden Fall wurde die Buccaltechnik angewendet. Die Vorbehandlung dauerte 1-5 Jahre und gliederte sich in drei Phasen: I. Durch Zahnbogenvergrösserung im Unterkiefer wurden die lingual gekippten Zähne aufgerichtet und in eine korrekte Position zur Basis platziert, siehe Kap Dekompensationen. II. III. In dieser Phase konnten der Engstand, die Zahnbogenform und die Frontachsenneigung im Oberkiefer korrigiert werden. Auch hier wurde auf die korrekte Positionierung der Zähne zur Basis geachtet. Diese Korrekturen konnten erst erfolgen, nachdem die Unterkieferfront protrudiert worden war. Die Zahnbögen wurden mit Hilfe von Situationsmodellen so zueinander koordiniert, dass sie in einer Klasse I-Okklusion passen würden. Eine klinische Simulation ist in diesen Fällen nicht möglich. Sind die Zahnbögen so weit vorbereitet, werden vom Kieferchirurgen diagnostische Unterlagen erstellt und die definitive Operationsplanung wird durchgeführt. Unmittelbar vor der Umstellungsoperation werden kleine Haken zwischen jedem Zahn am Stahlbogen (017 x 025) der festsitzenden Apparatur befestigt, damit postoperativ Gummizüge zur Stabilisierung der Okklusion eingesetzt werden können. 18 (Schamsawary, 2007) 13

15 Bei der Umstellungsoperation erfolgte eine Le Fort I-Operation kombiniert mit einer sagittalen Spaltung beidseits und gleichzeitiger Entfernung aller Weisheitszähne. Die Fixation erfolgte mit Osteosyntheseplatten. Der Eingriff erfolgte in stationärer Behandlung, wobei die Patientin das Spital bereits nach drei Tagen wieder verlassen konnte. Mit der kieferorthopädischen Nachbehandlung konnte nach ca. einem Monat postoperativ begonnen werden, wobei anfänglich die Stabilisierung der intermaxillären Position mit Hilfe der Gummizüge im Vordergrund stand; anschliessend wurden die Einzelzahnkorrekturen vorgenommen. Diese Feinkorrekturen waren nach fünf Monaten abgeschlossen. Die Retentionsphase dient der Sicherung der Okklusion nach Entfernung der kieferorthopädischen Apparatur und wurde bei dieser Patientin mit einer Oberkieferretentionsplatte und Oberund Unterkieferfrontretainern umgesetzt. Die Oberkieferplatte wird ca. ein Jahr und nur nachts getragen, während die Retainer lebenslänglich belassen werden. Patientenbefragung Die Patientin hat sich nach Abschluss der aktiven Behandlung bereit erklärt, einige Fragen zur Behandlung sowie zu ihrer Befindlichkeit vor, während und nach der Therapie schriftlich zu beantworten. Der Fragebogen ist im Anhang eingefügt (Seite 38 41). 14

16 3.1 Materialspezifikationen Fotos: Nikon Digitalkamera D70 mit Ringblitz, Mundspiegel für Ober- und Unterkiefer Profil: automatisch Blende F 08, Abstand 1,5 m Mund Front und seitlich: manuell, Blende F25, Abstand 0,45 m Mund OK/UK: mit Spiegel (indirekte Aufnahme), Blende F 22, Abstand 0,45 m Abdrücke: Alginat Cavex Orthotrace, Wachsbiss Röntgen: Cranex 3 ceph für OPT, FR, HR Dental EZ HPX für Lokalröntgenbilder Entwickler: Dürr Dental XR 24 Nova Röntgenbilder: Kodak OPT: 71 kv, 0,1 kw; FR:71 kv, 0,6 kw (variabel), 6 ma, HR: 63 kv, 0,4-0,8 kw Lokalröntgenbilder: (OK/UK-Front und Bite-wing) 65 kv, 7 ma, 0,15 sec Belichtungszeit Kieferorthopädische Materialien: Bänder von "Ormco" mit buccalem double tube und "Gosh"-Schloss im Oberkiefer und "Cleat" im Unterkiefer, Brackets von "Ormco", "mini diamonds twin", mit Torque und Angulation für Straight-Wire-Technik. Für die Nivellierung wurden Ni-Ti- und Biotorque-Bögen in verschiedenen Dimensionen verwendet. In der präoperativen Endphase kamen Stahlbögen zum Einsatz, 016 x 022 und 017 x 025. Es wurde ausschliesslich 018 slot verwendet. Die Retentionsplatte und Frontretainer wurden anhand eines Alginatabdrucks extern im zahntechnischen Labor hergestellt. 15

17 4 Ergebnisse 4.1 Anfangsbefund (2008) Die 12 ½-jährige Patientin wurde vom Familienzahnarzt zur kieferorthopädischen Abklärung überwiesen. Sie ist indischer Abstammung; väterlicherseits weist sie bezüglich Prognathie eine positive Familienanamnese auf. Abbildung 7 Porträt Lachbild Profil Abbildung 8 Mundaufnahmen rechts Front links Abbildung 9 Oberkiefer Unterkiefer Overjet 16

18 Klinischer Befund (siehe Abbildungen 7, 8, 9) Profil gerade mit deutlich ventraler Lippenstufe sagittal dentoalveoläre Klasse III mit Kreuzbiss in der Front, +12, KBv 21+ vertikal transversal dentale Abstützung in den Buccalsegmenten Mittellinie OK/Gesicht 1 mm rechts, UK/OK 1,5 mm links, seitlicher Kreuz- / Kopfbiss, ausgenommen Molaren OK V-förmiger Kiefer mit Engstand in der Front und in der Region 3+3 UK Funktion breiter UK mit minimalem Frontengstand, kompensierte Zahnstellung IK=RK, keine Rückbissmöglichkeit, Kiefergelenke unauffällig Modellanalyse Platzbilanz 3,2 mm im Oberkiefer und 0,4 mm im Unterkiefer Mittellinie zur Raphe ist zentriert OK 1+ ist ausrotiert, 3+3 sind einrotiert UK Speekurve, alle Zähne sind nach lingual gekippt (Kompensationsstellung) Abbildung 10 OPT

19 Abbildung 11 Fernröntgenbild 2008 FR-Durchzeichnung 2008 Tabelle 1 FR-Auswertung 2008 Alter 12-6 SN/A 83 SN/B 84 ANB 1 SpaSpp/MGo 22 NS/Gn 62 1/SpaSpp 117 1/MGo 82 Ls-E-Linie 7 Li-E-Linie 1.5 Röntgenauswertung (siehe Abbildungen 10, 11, 12 und Tabelle 1) skelettale Klasse III (ANB: 1 ) Hypodivergenz (SpaSpp/MGo = Kieferbasenwinkel: 22 ) kompensierte Frontzahnstellungen: OK protrudiert (117 ), UK retrudiert (82 ) horizontales Wachstumsmuster (Y-Achse = NS/Gn: 62 ) Weichteilprofil mit deutlich ventraler Lippenstufe alle Zähne sind angelegt, inklusive die Weisheitszähne 18

20 Behandlungsplan Aus folgenden Gründen wird mit der Behandlung bis zum Wachstumsende zugewartet: ausgeprägte skelettale und dentale Klasse III horizontales Wachstumsmuster bei noch nicht ausgewachsener Patientin Frontzahnkompensationen (Ober- und Unterkiefer) hereditäre Komponente Die Eltern und die Patientin werden über die Beweggründe für das Abwarten ausführlich informiert; eine Pause von 2 Jahren wird vereinbart. Die skelettalen und dentalen Kriterien für eine IV-Anmeldung sind erfüllt (GG 210) und der Antrag für eine Kostengutsprache wird gestellt. 19

21 4.2 Befund bei Behandlungsbeginn (2010) Abbildung 12 Porträt Lachbild Profil Abbildung 13 Mundaufnahmen rechts Front links rechte Seite Abbildung 14 Oberkiefer Unterkiefer Overjet 20

22 Abbildung 15 Fernröntgenbild 2010 FR-Durchzeichnung 2010 Tabelle 2 FR-Auswertung 2010 Alter SN/A 83 SN/B 88 ANB 5 SpaSpp/MGo 19 NS/Gn 59 1/SpaSpp 115 1/MGo 84 Ls-E-Linie 9,5 Li-E-Linie 1 Abbildung 16 OPT

23 Handröntgenbild Die Auswertung nach Greulich und Pyle 19 ergab: ein mögliches Wachstum von 0,3 %, somit ist die Patientin ausgewachsen. Abbildung 17 Handröntgenbild Veränderungen zum Befund von 2008 (siehe Abbildungen 12, 13, 14) Profil Zunahme der ventralen Lippenstufe sagittal generalisierter Kreuzbiss in der Front vertikal keine Frontabstützung, Tiefbisszunahme transversal wie bisher (Mittellinien unverändert, Kreuz- bzw. Kopfbiss generalisiert) OK Abnahme des Engstandes im Oberkiefer UK leichte Zunahme des Frontengstandes Funktion wie bisher (keine Rückbissmöglichkeit, Kiefergelenke symptomlos) Röntgenauswertung (siehe Abbildungen 15, 16 und Tabelle 2) massives Unterkieferwachstum mit anteriorer Rotation Zunahme des SNB-Winkels um 4, was neu in einem ANB-Winkel von 5 resultiert (siehe FR-Auswertung 2010) Kieferbasenwinkel (SpaSpp/MGo) von 19 und einem Y-Winkel (NS/Gn) von 59, d.h. die Hypodivergenz wurde reduziert 19 (Greulich WW, 1950/1959) 22

24 4.2.2 Fazit Dieses Ausmass der Klasse-III-Anomalie ist rein kieferorthopädisch nicht therapierbar. Die Handröntgenauswertung bestätigt, dass die Patientin erwachsen ist und somit kaum noch skelettale Veränderungen zu erwarten sind. Die Patientin wird zu diesem Zeitpunkt an den Kieferchirurgen überwiesen mit der Fragestellung: Welche Therapiemöglichkeiten bestehen und wie sieht der Behandlungsplan aus? Seine Abklärungen dienen einerseits als Basis für die Operationsplanung, die kieferorthopädische Vorbehandlung und andererseits als Informationsunterlagen für die Patientin und deren Eltern. Dazu gehören Weichteil- und Fernröntgensimulationen, wie sie nachfolgend dargestellt sind. Abbildung 18 Behandlungssimulation prä- post-op ( Dr. Dr. A. Zimmermann 2010) Die Profilsimulation ist für viele Patienten eine wichtige Entscheidungshilfe, zumal sie oft Angst vor grossen Gesichtsveränderungen haben. Die Simulation wiederspiegelt eine momentane Situation und entspricht nur annähernd der realen Profilveränderung nach Abschluss der Behandlung. Bis zum Zeitpunkt der Operation vergehen meistens 1 3 Jahre durch die kieferorthopädische Vorbehandlung oder durch Warten auf das endgültige Wachstumsende. 23

25 Abbildung 19 OP-Simulation und FR-Auswertung (Dr. Dr. A. Zimmermann 2010) Aufgrund der massiven Promandibulie und des bereits bestehenden Overjets von 3 mm (ohne Dekompensationen) entscheidet der Kieferchirurg eine bimaxilläre Operation vor-zunehmen; Empfehlung Alter ca. 17 Jahre. Da die transversale Relation Ober- zu Unterkiefer im Molarenbereich nahezu korrekt ist, wird auf eine transversale Verbreiterung im Oberkiefer verzichtet. Die Weisheitszähne werden intraoperativ entfernt (normalerweise mindestens 6 Monate präoperativ). Mit diesen Informationen kann das kieferorthopädische Vorgehen genau geplant und realisiert werden. Behandlungsbeginn: mit Jahren. 24

26 4.2.3 Behandlungsplanung und Vorgehen Die beiden Zahnbögen werden mittels festsitzender Apparatur dekompensierend vorkoordiniert, wobei der Tiefbiss und der negative Overjet anfänglich die Behandlung derart beeinflussten, dass die Behandlung zuerst im Unterkiefer gestartet werden musste. Nach 1-5 Jahren war die Vorkoordination soweit fertig, so dass die Umstellungsosteotomie vorgenommen werden konnte. Mit Hilfe von Koordinationsmodellen wird während der Vorkoordination die zukünftige Zahnstellung simuliert. Durch die Dekompensation insbesondere der Unterkieferzähne kommt es zu einer massiven Vergrösserung der Frontzahnstufe und zu einer ästhetischen und mastikatorischen Beeinträchtigung (siehe Kapitel 5.5). 25

27 4.3 Präoperativer Befund (2012) Abbildung 20 Fernröntgenbild präoperativ 2012 FR-Durchzeichnung 2012 Tabelle 3 FR-Auswertung 2012 Alter 17-0 SN/A 84 SN/B 87,5 ANB 3,5 SpaSpp/MGo 21 NS/Gn 59 1/SpaSpp 113 1/MGo 94 Ls-E-Linie 11 Li-E-Linie 0,5 Zwei Monate nach Unterlagenerstellung fand die Umstellungsoperation, Le Fort I-Osteotomie und bilaterale sagittale Spaltung, statt und gleichzeitig wurden alle vier Weisheitszähne entfernt. Die Patientin war insgesamt drei Tage hospitalisiert. 26

28 In der postoperativen Anfangsphase wurde die Okklusion mit Gummizügen stabilisiert und nach vier Wochen fanden die ersten kieferorthopädischen Feinkorrekturen statt. 5 Monate später konnte die festsitzende Apparatur entfernt und durch eine Oberkieferplatte und zwei Frontretainer ersetzt werden. 4.4 Schlussresultat (2013) Abbildung 21 Porträt Lachbild Profil Abbildung 22 Mundaufnahmen rechts Front links Abbildung 23 Oberkiefer Unterkiefer Overjet 27

29 Abbildung 24 Fernröntgenbild 2013 FR-Durchzeichnung 2013 Tabelle 4 FR-Auswertung 2013 Alter SN/A 86,5 SN/B 83 ANB 3,5 SpaSpp/MGo 21 NS/Gn 63 1/SpaSpp 111 1/MGo 91 Ls-E-Linie 6,5 Li-E-Linie 2 Abbildung 25 OPT

30 4.4.1 Schlussbefund (2013) (siehe Abbildungen 21, 22, 23) Profil gerade, mit leichter ventraler Lippenstufe sagittal skelettale und dentale Klasse I, Overjet: 3 mm vertikal Frontzahnabstützung, Overbite: 2,5 mm, seitlich offener Biss bei 7+67, Vergrösserung des Kieferbasenwinkels horizontal Mittellinien sind zentriert, ausgenommen Kinn weicht nach rechts ab OK harmonischer Zahnbogen UK kleine Restlücken im rechten Buccalsegment Funktion IK = RK, Kiefergelenke sind symptomlos, Schneidekantenabstand bei 5 Diskussion 5.1 Kieferorthopädie maximaler Mundöffnung: 3,5 cm Die Klasse I-Verzahnung mit korrekter Frontabstützung sollte ein Maximum an Stabilität gewährleisten. Auf die letzten Feinkorrekturen, wie das Schliessen der kleinen Lücken im Buccalsegment rechts, die Einstellung der vertikalen Abstützung bei den Molaren und die Korrekturen der Zahnachsenneigungen bei den Zähnen +4 und 4- (Abbildung 25) wurde verzichtet, weil die Patientin auf einen Behandlungsabschluss drängte. Die Behandlungsdauer, bestehend aus der kieferorthopädischen Vorbehandlung, Umstellungsoperation, kieferorthopädischen Feinkorrekturen, von genau zwei Jahren kann als moderat betrachtet werden. 29

31 Der Behandlungsbeginn, in diesem Fall mit Jahren, wurde durch das Ende des skelettalen Wachstums bestimmt. Das Wachstumsende kann individuell sehr unterschiedlich sein und ist geschlechtsabhängig. Die Lingualtechnik als Alternative zur Buccaltechnik wurde verworfen, weil sie massiv höhere Anforderungen an den Behandler stellt und die Behandlungsdauer verlängert hätte. Insbesondere die postoperativen Feinkorrekturen sind mit der Lingualtechnik durch die eingeschränkte Mundöffnung und die vorhandenen Schleimhautirritationen massiv erschwert. Generell werden die lingualen Brackets von den Patienten als störend empfunden, weil häufig Zungenverletzungen auftreten und die Einengung des Zungenraums zu manifesten Sprachstörungen führen können. 5.2 Kieferchirurgie Die ausgeprägte mandibuläre Prognathie konnte nicht allein durch Rückverlagerung des Unterkiefers korrigiert werden, weil das sagittale Ausmass zu gross war. Die bimaxilläre Vorgehensweise reduziert die Rezidivgefahr, indem weniger Zug auf die betroffene Muskulatur und umliegende Strukturen ausgeübt wird, d.h. die total nötige Verlagerung wird auf beide Kiefer verteilt. Im Schlussbefund resultiert eine Promaxillie bei korrekter Unterkieferposition und trotzdem persistiert erstaunlicherweise die ventrale Lippenstufe. Die Vorverlagerung des Oberkiefers hat eine leichte Verbreiterung der Nasenflügelbreite zur Folge. Anmerkung: Im Kapitel 2, theoretische Grundlagen, wird bei der Beschreibung der Operationsmethoden auf eine ausführliche Beschreibung der Operationstechnik verzichtet. 5.3 Planung Die Planung komplexer kieferorthopädischer Fälle kann nur in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Kieferorthopäde, Kieferchirurg und Zahnarzt erfolgen; dabei dürfen die Wünsche und Ansprüche der Patienten nicht ausser Acht gelassen werden. Die Information und der Einbezug des Patienten in die Planung schafft das nötige Vertrauen und erhöht die Compliance. So ist zum Beispiel die Weichteilsimulation für den Patienten eine Hilfe bei der Vorstellung, wie er sich verändern könnte (Greulich WW, 1950/1959) 21 (Enlow, 1990) 22 (A. Jäger O. Z., 1994) 30

32 5.4 Ethische Aspekte Aus ethischer Sicht ist es wichtig, den Patientenwillen in die Therapieplanung einzubeziehen. Die Aufklärung über die vorgeschlagene Behandlung muss vollständig, ohne äusseren Druck und gut verständlich erfolgen. 23 Im beschriebenen Fall fanden die Besprechung und die Entscheidung über den Behandlungsbeginn zu einem Zeitpunkt statt, an dem die Patientin noch nicht volljährig war. Es ist wichtig, auch dem unmündigen Patienten Gehör zu geben und seine Argumente zu berücksichtigen. 24 Wäre die Patientin zum damaligen Zeitpunkt gegen eine Behandlung gewesen, so hätte man zuwarten können. Die Korrektur zu einem späteren Zeitpunkt, ein guter Parodontalzustand vorausgesetzt, hätte wahrscheinlich ein ähnliches Resultat hervorgebracht. 5.5 Psychologische Aspekte Die Zeit zwischen Erstkonsultation und Wachstumsende sollte einerseits genutzt werden, um den Zahnwechsel zu überwachen und andererseits, um den Patienten und seine Eltern auf die zu erwartende Behandlung vorzubereiten und zum Durchhalten zu motivieren. Sie sollten verstehen, weshalb viele Schulkameraden früher behandelt werden oder sogar schon fertig sind, bevor bei ihnen selbst gestartet wird. In der Dekompensationsphase kommt es zu einer deutlichen Verstärkung der ventralen Lippenstufe und somit zu einer sichtbaren ästhetischen Verschlechterung, gleichzeitig ist die Kaufunktion beeinträchtigt. Sind sie über die vorübergehende Fehlbisssituation informiert und ist ihnen die Notwendigkeit des Zuwartens bewusst; so können sie besser damit umgehen und auf Reaktionen von aussen adäquat reagieren Aus der Befragung meiner Patientin (siehe Anhang 10.1) sind sowohl ihr Befinden während der Behandlungszeit als auch ihre Ängste und jene ihrer Eltern ersichtlich. Bei ausgeprägter skelettaler Klasse III muss der Patient im Voraus auf seine zu erwartende Gesichtsveränderung vorbereitet werden; trotzdem kann es postoperativ zu einer Zeit des Nichterkennens kommen. In extremen Fällen kann eine psychologische Beratung hilfreich sein. 23 (Albisser Schleger H, 2012) 24 (Ralf Stutzki, 2011) 25 (Wichelhaus, 2013) 26 (A. Jäger G. F., 1995 ) 31

33 6 Schlussdiskussion 6.1 Früher / heute Die orthognathe Chirurgie hat sich in den letzten 40 Jahren massiv verändert. So konnten durch neue, standardisierte Operationstechniken (Down Fracture-Technik bei der Le Fort I-Operation, sagittale Spaltung nach Obwegeser, Distraktionsoperationen etc.) sowie stabile Fixationen (Osteosyntheseverfahren) die postoperative Funktionalität, Stabilität und Ästhetik verbessert werden. Die Patienten werden weniger lange hospitalisiert, zeigen kaum noch Blutverluste und auf die früher übliche intermaxilläre Fixation kann verzichtet werden. Die heutigen Behandlungsergebnisse haben eine Qualität erreicht, die früher nicht denkbar war Frühbehandlung / Camouflage-Behandlung 28 contra Kombination Kieferorthopädie und Kieferchirurgie Die kieferorthopädische Frühbehandlung bei einer Klasse-III-Anomalie beinhaltet immer ein Restrisiko bezüglich Wachstumsverhalten der Kiefer, d.h. es besteht die Gefahr eines Behandlungsrezidivs. Eine fortwährende Therapie bis zum Wachstumsabschluss sollte vermieden werden, weil eine Behandlungszeit von 10 bis 15 Jahren ihre Spuren hinterlassen wird (Ästhetik, Compliance, Karies, Parodont, Wurzelresorptionen, Kosten etc.). Dazu das folgende Zitat: "Since mandibular growth exceeds maxillary growth during adolescence, early Class III correction may be lost during the teenage years. The patient and parents should be advised of the possibility of surgical correction at the onset of interceptive treatment. The wise clinician never makes guarantees regarding the treatment of Class III malocclusion, because the outcome of the treatment of any individual Class III patient is very difficult to estimate." (Hoffmeister, 2014) 28 (Baik, 2008) 29 (James A. McNamara, 1993) 32

34 Camouflage-Behandlungen können bei milden Klasse-III-Formen angewendet werden, sofern kein Wachstum mehr besteht. 30 Bei deutlich skelettaler Diskrepanz ist die kombiniert kieferorthopädische-kieferchirurgische Behandlung Therapie der Wahl. Für den Patienten mit einer Klasse-III-Anomalie bleibt "der lange Weg", entweder Warten bis zur Behandlung oder Therapie ohne Ende. 30 (Baik, 2008) 33

35 7 Literaturverzeichnis A. Jäger, G. F. (1995 ). Motivation und Erfahrungen von Patienten im Zusammenhang mit einer kieferorthopädisch kieferchirurgischen Kombinationstherapie. Fortschritte der Kieferorthopädie, S. Vol. 56, Issue 5, A. Jäger, O. Z. (1994). Zur differenzialdiagnostischen Wertigkeit von skelettalen, dentalen und Weichteilanalysen bei der Planung der kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Therapie. Fortschritte der Kieferorthopädie, S. Vol 55, Issue 6, Albisser Schleger H, M. M.-Z.-T. (2012). Klinische Ethik - METAP. Leitlinie für Entscheidungen am Krankenbett. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. Baik, H. S. (2008). Grenzen der kieferorthopädischen Behandlung und der Camouflage- Behandlung bei der Klasse-III-Dysgnathien. Inf. Orthod. Kieferorthopädie, S. 40(1): Enlow, D. H. (1990). Facial Growth. (3. Aufl.). Philadelphia: W.B. Saunders Company. Greulich WW, P. S. (1950/1959). Radiographical atlas of skeletal development of the hand and wrist. Stanford, California: Stanford University Press. Hoffmeister, U.-P. D. (2014). Klinik für Kieferchirurgie und Plastische Gesichtschirurgie. Patienteninformation: Kieferorthopädische Chirurgie. Berlin: Charité - Universitätsmedizin. Hotz, P. R. (1980,). Orthodontie in der täglichen Praxis. (5. Aufl.). Bern: Hans Huber, S (2013). Abgerufen am 14. Januar (2012). Abgerufen am 14. Januar &ei=abxiutjnpkmv7abu34cwca&ved=0cc4qsaq&biw=1649&bih=911. (2014). Abgerufen am 14. Januar 2014 Jacobson, A. J. (2006). Radiographic Cephalometry. (1. Aufl.). USA: Quintessence Publishing Co. Inc., S. 3. James A. McNamara, J.,. (1993). Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixed Dentition. (2. Aufl.). Ann Arbor: Needham Press. S Peck, S. (Juni 2009). Biografie von E. H. Angle. Angle Orthodontist, Vol

36 Ralf Stutzki, K. O.-T. (2011). Ethikkonsultation heute - vom Modell zur Praxis. Berlin, Zürich: LIT. Ricketts. (1975). Mechanisms of mandibular growth: A series of inquiries in the growth of the mandible. In M. J. Jr, Determinants of Mandibular Form and Growth (S. Vol 4). Ann Arbor, MI: University of Michigan. Schamsawary, S. (2007). Dysgnathien. (1. Aufl.). München: Urban & Fischer, Elsevier GmbH. van Waes HJM, S. P. (2001). Kinderzahnmedizin, Farbatlanten der Zahnmedizin. Stuttgart: Thieme. Wichelhaus, A. (2013). Kieferorthopädie - Therapie Band I. In Farbatlanten der Zahnmedizin. (1. Aufl.). Stuttgart: Thieme Verlag. S ,

37 8 Curriculum vitae von Katharina Elisabeth Stäger in Chur geboren mit Heimatort Maienfeld GR Kindergarten und 1. Primarklasse in Tiefencastel GR Primarschule in Spreitenbach AG Primarklasse bis 3. Sekundarschule in Zürich mathematisch-naturwissenschaftliches Gymnasium in Zürich Matura Typ C Zahnmedizinstudium an der Universität Zürich monatiges Praktikum am Universitätsspital Zürich Staatsexamen als Zahnärztin an der Schulzahnklinik Zürich angestellt Ausbildung zur Kieferorthopädin bei Prof. Dr. med. dent. P. W. Stöckli Praxiseröffnung in Lachen SZ Teilzeitassistentin im LKG-Team von Dr. med. dent. W. Gnoinski unter der Leitung von Prof. Dr. med. dent. P. W. Stöckli Instruktorin am Zahnmedizinischen Zentrum Zürich Masterstudiengang CFKSc an der Universität Basel, advanced studies, unter der Leitung von Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer 36

38 9 Dank Danke der gesamten Studiengangleitung, den Verantwortlichen der Universität Basel und den Politikern für die Unterstützung bei der Realisierung dieses Masterlehrgangs. Es ist mir eine Ehre, Studentin der ersten Stunde zu sein. Die Fachgespräche mit Herrn Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer im Rahmen der Projektfindung sowie die mündliche Prüfung erlebte ich als sehr bereichernd und konstruktiv. Frau Dr. h. c. Susanne Codoni war mir während der gesamten Ausbildung stets im entscheidenden Moment eine äusserst wertvolle Begleiterin; sie fand die richtigen Worte, mich zu motivieren, vermittelte uns hervorragende Referenten und stand jederzeit beratend zur Seite. Frau Dr. Julia Priller danke ich für das Mentorat. Einen besonderen Dank richte ich an meinen Lebenspartner, meine Freunde sowie an meine Mitarbeitenden. Fehlte mir die Zeit, um mit ihnen etwas zu unternehmen, unterstützten sie mich mit Geduld und aufmunternden Worten. Herzlich danke ich meiner Freundin Rita von Weissenfluh, die mich in der Anwendung aller Informatik-Hilfsmittel unterstützte und einfach jederzeit für mich da war. Rückblickend empfinde ich den enormen Aufwand für diesen Masterlehrgang als äusserst bereichernd. Die Begegnungen an den Studientagen mit den Mitstudierenden, den Referenten und allen Menschen, die ich kennen lernen durfte, sind geprägt von grosser Wertschätzung und schönen Erinnerungen. 37

39 10 Anhang 10.1 Patientenfragebogen mit Antworten zum aktuellen Fall Was hat Sie/Ihre Eltern zur kieferorthopädischen Abklärung veranlasst? Mein Zahnarzt hat irgendwann mich darauf hingewiesen, dass ich eine Zahnspange brauchen werde und hat mich dann zu Ihnen, Frau Stäger, geschickt. Sind ähnliche Zahnstellungen in Ihrer Familie bekannt? Ja. Auf väterlicher Seite schon. Wie empfanden Sie Ihren Gebisszustand am Anfang? (Aussehen, Essen/Abbeissen) Vom Aussehen hat es mich nie gestört. Aber beim Essen hatte ich Mühe beim Abbeissen. Wurden Sie auf Ihre Zahnstellung angesprochen? (Familie, Freunde etc.) Ja, einigen meiner Familienmitglieder fiel es auf. Rückblick: Wie war für Sie die erste Abklärung bei der Kieferorthopädin? Ich kann mich nicht sehr gut daran erinnern. Meine Mutter war auch dabei und sie sagt, dass alles uns gut verständlich erklärt wurde, sodass wir es nachvollziehen können. beim Kieferchirurgen? Da war ich sehr nervös und wusste nicht wirklich was mich erwartet, ängstlich. Ich kannte Dr. Zimmermann noch nicht und wir befassten uns das erste Mal konkret mit der Operation. Wurden Ängste geschürt oder waren Sie froh, dass etwas unternommen wird? Ich hatte damals nicht wirklich ein Problem mit meiner Kieferstellung (ausser beim Abbeissen von eben Brot z.b.). Deshalb zweifelte ich immer daran, ob es wirklich nötig ist und ob es sich lohnt die Risiken aufzunehmen, für etwas, dass mich nicht sehr stört. 38

40 Wie erging es Ihren Eltern? Sie hatten immer im Hinterkopf, dass es Komplikationen geben könnte und das war immer eine kleine Sorge von ihnen. Sonst erhielten Sie immer genügend Informationen und Anleitungen, die sie befolgten. Während der kieferorthopädischen Vorbehandlung: wie erging es Ihnen, welches waren die hauptsächlichen Probleme? (Schmerzen, Zeitaufwand, Ästhetik, Nahrungsaufnahme) Direkt nach den monatlichen Kontrollen hatte ich immer ein, zwei Tage Schmerzen. Oft wurden hinten meine Backen aufgerissen von den Drähten, die hinten abgeschnitten werden. Ich wurde zwar gefragt, ob mich etwas störte, aber gleich nach der Kontrolle, fiel mir das nie auf, sondern eben erst einige Tage später. Aber generell finde ich die Zahnspange sehr gut erträglich und man gewöhnt sich auch extrem schnell daran. Das Essen ging, nachdem man sich an die Zahnspange gewöhnt hat, gut. Wegen den Essensresten, die hängen blieben, nahm ich mir auch relativ viel Zeit die Zähne zu putzen. Auf jeden Fall mehr als zuvor. Mir hat mein Aussehen mit der Zahnspange natürlich nicht gefallen. Habe mich anfangs sehr unwohl gefühlt, vor allem beim Lachen. Komischerweise bekam ich von zwei Freundinnen aber das Kompliment, dass mir die Zahnspange stehen würde. Information/Kommunikation: wurden Sie über die bevorstehenden Schritte informiert? Ja. Das war immer zufriedenstellend. Meine Eltern und ich mussten uns auch nie genieren Fragen zu stellen. Spitaleintritt: wir würden Sie Ihre Situation beschreiben? Ich bin sehr optimistisch. Also habe ich mir nie fest Gedanken über mögliche Konsequenzen gemacht. Auch beim Eintritt war die Situation ziemlich normal. Im Hinterkopf waren jedoch immer die Sorgen und die Angst. 39

41 Wie die der Eltern? Sie hatten Angst vor Operation und Narkose. Wie erging es Ihnen unmittelbar nach der Operation? Ich war selbstverständlich sehr müde. Ich weiss noch, dass ich Dr. Zimmermann gebeten habe, etwas beim Oberkiefer zu entfernen, was mich gestört hat. Es war mein Gaumen. Es war ein krasserer Unterschied, als ich erwartet hatte. Ich kann mich nicht daran erinnern mich gefreut zu haben, dass es vorbei ist, was ich aber erwartet hatte. Wie waren die Reaktionen: Sie selber, Ihre Eltern, Freunde etc.? Mir wurden vor der Operation Bilder gezeigt, wie ich vermutlich aussehen werde. Ich hatte die Schwellung unterschätzt und war ziemlich ungeduldig. Deshalb hat mich die Schwellung ziemlich verunsichert und sie hat mir auch ein wenig Angst gemacht, ob das wirklich alles wieder weggehen wird. Im Aufwachraum habe ich ihnen zugewinkt. In diesem Moment wurden sie sehr erleichtert und hatten Freude, dass alles gut gegangen ist. Gleichzeitig machten sie sich Gedanken darüber, ob sich alles gut entwickeln und verheilen wird. Meine Freunde haben alle sehr positiv darauf reagiert, mir Komplimente gemacht. Sie waren selber auch erstaunt über die Veränderung. Wie verlief für Sie die Zeit danach? Grösstenteils ging es problemlos. Meine Mutter hat stark Rücksicht auf mich und meine Bedürfnisse genommen, vor allem wenn es ums Essen ging. Das hat mir geholfen. Immer weiche Nahrung zu essen ohne zu kauen, fiel mir schwer. Ich verlor ein, zwei Kilo. Es ging mir immer gut, ich fühlte mich nie schwach aber trotzdem hatte ich ein wenig Angst. Ich hatte zum Glück zwei Wochen Ferien um mich zu erholen. 40

42 Die Behandlungsdauer betrug genau 2 Jahre: War das ok? War das zu lang? Wenn zu lang, welcher Teil (vor/nach OP) Rückblickend ist es ok. Aber zwei Jahre sind schon lange. Diese Frage kann ich nur mit "es war zu lange" beantworten. Am liebsten wäre mir natürlich überhaupt keine Spange tragen zu müssen. Also ist alles zu lange. Wie empfanden Sie die kieferorthopädischen Behandlung? (schmerzhaft, erträglich, mühsam, Hygiene) Oben habe ich schon alles Relevante erwähnt. Was hätte besser oder anders verlaufen können? Nichts. Wir sind zufrieden. Wie fühlen Sie sich heute? Ich bin unheimlich froh, dass alles so gut abgelaufen ist und ich endlich damit abschliessen kann. Ich finde jetzt meine Zähne sehr schön. Würden Sie es wiederholen? Wenn mir jemand zu 100 % garantiert, dass alles genau so ablaufen wird ohne Komplikationen, dann ja. Und noch besser wäre, wenn alles mit der Zahnspange geregelt werden könnte, ohne zu lange zu dauern. Was empfehlen Sie einem Patienten mit ähnlicher Ausgangslange? Sich gut informieren und das was der Arzt sagt noch hinterfragen. Wenn es keinen anderen Weg gibt, dann die Operation zu machen. Dem Kieferorthopäden? Dem Kieferchirurgen? Ich habe mich bei beiden in guten, kompetenten Händen gefühlt und sind beide weiterzuempfehlen. Sie gingen beide, mit Einfühlsamkeit und Verständnis heran. Wie wurden Sie bzw. Ihre Eltern betreut? Wir wurden immer gut aufgeklärt. 41

43 10.2 Bestätigung Ethikkommission 42

44 10.3 Präsentation zur Masterarbeit 43

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57 Anmerkung Nachweise zu Literatur, Abbildungen und Tabellen entsprechend den in der Masterarbeit aufgeführten Verzeichnissen 56

58 11 Selbständigkeitserklärung 57