01/08. Geschäftsstelle GeQiK bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft

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1 QS AKTUELL Informationsbroschüre Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus 01/08 Geschäftsstelle GeQiK bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft Birkenwaldstr Stuttgart Tel.: (07 11) /48 - Fax: info@geqik.de

2 Inhaltsverzeichnis 3 Inhalt Seite In eigener Sache 5 Versand Jahresauswertungen Datenübermittlung Leistungsbereiche im Verfahrensjahr BQS-Spezifikation Pilotphase neuer Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren (ICD) Verfahrensgrundlangen externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 SGB V - Informationen für Neueinsteiger QS Schlaganfall: - Auslösekriterien ab dem 1. Januar Einführung des QS-Filters ab dem 1. Januar Verfahrensjahr Änderungen im Datensatz - Ausfüllhinweise Teilnahme am Verfahren 2004 bis Auswertungskonzept für das Verfahrensjahr Statistik online - Qualitätsindikatoren Anhang: - Anlage zur QS-Vereinbarung Einbezogene Leistungen im Erfassungsjahr Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Anlage der Vereinbarung zur Qualitätssicherung: Leistungsbereiche Verfahrensgrundlagen nach 137 SGB V - Datensatz Schlaganfallversorgung Änderungen im Datensatz Schlaganfallversorgung 2008 zu Ausfüllhinweise zum Datensatz Schlaganfallversorgung QS Schlaganfall Baden-Württemberg - Vorläufige Auswahl der Qualitätsindikatoren für Statistik online Redaktionsschluss: 29. August 2008 QS Aktuell 1/08

3 4 Das Endergebnis ist: Wir wissen erstaunlich wenig, und doch ist es erstaunlich, dass wir überhaupt so viel wissen, und noch erstaunlicher, dass so wenig Wissen uns so viel Macht geben kann. (Bertrand Russell) QS Aktuell 1/08

4 In eigener Sache 5 Zum 1. Juli 2008 wurden die strukturellen Vorgaben für die Institutionen der externen vergleichenden Qualitätssicherung (Gemeinsamer Bundesausschuss, Institut nach 137a SGB V) Kraft Gesetz neu definiert. Bis diese neuen Vorgaben in funktionsfähige Strukturen umgesetzt sind, wird einige Zeit vergehen. Mit großartigen Verfahrensänderungen, welche unmittelbar die Krankenhäuser tangieren, ist in nächster Zeit aus Sicht der Geschäftsstelle nicht zu rechnen. Vor diesem Hintergrund ist es daher nicht verwunderlich, dass die erste Ausgabe unserer Informationsbroschüre QS Aktuell erst in der 2. Jahreshälfte zur Verfügung steht. Im Augenblick gibt es einfach (noch) nicht viel Neues zur Qualitätssicherung zu berichten. Der inhaltliche Schwerpunkt der vorliegenden Ausgabe liegt somit auf dem landesspezifischen Verfahren zur Qualitätssicherung der akuten Schlaganfallbehandlung. Hier werden insbesondere die Änderungen vorgestellt, die zum Jahreswechsel das Verfahren in Baden- Württemberg spezifischer und transparenter machen sollen. Eine erkenntnisreiche Lektüre wünscht Ihnen Ihre Geschäftsstelle Qualitätssicherung. Ihre Geschäftsstelle GeQiK QS Aktuell 1/08

5 6 Versand Jahresauswertungen 2007 Bereits seit April 2008 wurden die Jahresauswertungen Baden- Württemberg für das Verfahrensjahr 2007 an die teilnehmenden Häuser versandt. Es handelt sich um die Ergebnisse folgender Fachbereiche: Versandtermine Darstellung und Inhalt der Jahresauswertung Modul Bezeichnung Versand 9/1 Herzschrittmacher-Erstimplantation 9/2 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmachr-Revision / -Systemwechsel / 9/3 -Explantation 21/3 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) /2 Karotis-Rekonstruktion 12/1 Cholezystektomie /1 Hüftgelenksnahe Femurfraktur 17/2 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 17/3 Hüft-TEP-Wechsel 17/5 Knie-TEP-Erstimplantation /7 Knie-TEP-Wechsel 15/1 Gynäkologische Operationen /1 Geburtshilfe /1 Mamma-Chirurgie PNEU Ambulant erworbene Pneumonie DEK Generalindikator "Dekubitusprophylaxe" /1 Landesverfahren Schlaganfall Wie in den letzten Jahren werden die klinikeigenen Ergebnisse eines Hauses den Gesamtergebnissen für Baden-Württemberg in einer gemeinsamen Auswertung gegenüber gestellt. Diese Darstellungen finden sich sowohl in der Basisstatistik als auch in der Auswertung der Qualitätsmerkmale. Die klinikeigenen Werte sind grau unterlegt. Die Kennzahlen der Qualitätsmerkmale zu denen ein Referenzbereich der Bundesebene besteht, sind mit der bundeseinheitlichen ID-Nummer versehen. Zusätzlich beinhalten die Jahresauswertungen für alle relevanten Qualitätsmerkmale einen Krankenhausvergleich mit Benchmark-Grafiken (Verteilungsübersicht). In der Jahresauswertung sind alle für das Verfahrensjahr 2007 korrekt dokumentierten und an die Geschäftsstelle bis zum 28. Februar 2008 übermittelten Eingriffe berücksichtigt. Datensätze, die lediglich landeseigene Fehlerprüfungen nicht bestanden hatten, wurden zwar zertifiziert (wichtig für den Vollständigkeitsabgleich), gingen aufgrund der Inplausibilitäten jedoch nicht in die Auswertung ein. QS Aktuell 1/08

6 Versand Jahresauswertungen Bis voraussichtlich Mitte September 2008 werden die fachärztlichen Arbeitsgruppen die Krankenhausergebnisse sichten und bei rechnerischen Auffälligkeiten über die Geschäftsstelle zur Klärung in den Strukturierten Dialog mit den ärztlichen Ansprechpartnern eintreten. Gesamtjahresauswertungen Die Gesamtauswertungen Baden-Württemberg stehen auf unserer Homepage ( unter Jahresauswertungen / 2007 zur Verfügung. QS Aktuell 1/08

7 8 Datenübermittlung 2008 Auch in diesem Jahr wollen wir die Tradition beibehalten und über den aktuellen Datenbankbestand bei der GeQiK informieren: Vollständigkeitsabgleich Modul Zertifikat 2007 (Stand: ) Datenbank 2008 (Stand: ) Unterjährige Datenübermittlung Vollständigkeitsabgleich 2 gesamt davon davon gesamt fehlerhaft fehlerhaft 09/ ,39% ,29% 24,72% 09/ ,25% 347 1,15% 21,41% 09/ ,46% 261 1,53% 19,98% 10/ ,33% 722 0,00% 24,11% 12/ ,03% ,02% 30,74% 15/ ,19% ,27% 28,42% 16/ ,22% ,64% 26,05% 17/ ,09% ,03% 26,71% 17/ ,06% ,15% 25,58% 17/ ,12% 524 0,00% 21,40% 17/ ,08% ,44% 26,28% 17/ ,00% 295 0,00% 25,52% 18/ ,79% ,41% 21,08% 21/ ,34% ,20% 25,37% 80/ ,44% ,72% 21,90% DEK ,13% ,02% 50,26% PNEU ,10% ,53% 29,60% MDS 271 0,74% 79 5,06% 29,15% gesamt ohne DEK ,25% ,72% 25,94% 1 Der Fachbereich Dekubitusprophylaxe war im Einführungsjahr 2007 zwar dokumentationspflichtig, aber nicht sanktionsbewährt und wurde daher bei der Berechnung der Dokumentationsrate nicht berücksichtigt. 2 Verhältnis zwischen Zertifikat 2007 und dem Datenbankstand für das Erhebungsjahr 2008 zum Wie bereits im QS Aktuell 1/07 erwähnt, setzt sich die erhöhte Fehlerquote im Modul 18/1 (Mammachirurgie) leider auch in 2008 fort. Ebenso liegt in den Modulen 80/1 (Schlaganfall) und PNEU (Ambulant erworbene Pneumonie) die Rate der fehlerhaften Datensätze (Fehler nach BQS und GeQiK) über 2 %. Da grundsätzlich nur fehlerfreie Datensätze ausgewertet werden können, bitten wir noch einmal um zeitnahe Übermittlung von bereits abgeschlossenen Fällen. Nur so können inhaltliche und formale Fehler frühzeitig erkannt und korrigiert werden. Im Interesse aller, Ihrer Mitarbeiter und Softwareprogrammierer, sollten die Datenexporte nicht bis kurz vor Jahresende bzw. Ende der Datenabgabefrist (28. Februar 2009) hinaus gezögert werden. Auch vor dem Hintergrund, dass 2/3 des Jahres 2008 bereits vergangen sind und erst 1/4 des Datenvolumens im Vergleich zum Jahr 2007 (Stand der Zertifikate) in unserer Datenbank vorliegen, empfehlen wir eine quartalsweise Datenübermittlung. QS Aktuell 1/08

8 Datenübermittlung Im Allgemeinen ist die Entwicklung der Fallzahlen über die Jahre erfreulicher Weise gestiegen: Fallzahlentwicklung Grundgesamtheit: ausgewertete Datensätze über alle Module Der leichte Rückgang im Jahr 2004 ist mit der Aussetzung der Dokumentationsverpflichtung für mehrere QS-Module zu begründen. Im Gegensatz dazu liegt die Ursache des starken Anstiegs in 2007 in der Einführung des Leistungsbereiches Dekubitusprophylaxe (mit verpflichtend und freiwillig zu dokumentierenden Patienten). Analog zur Datenmenge hat auch die Anzahl der übermittelnden Krankenhäuser zugenommen: /1 17/ / Auszug ausgewählter Module: 09/1: Herzschrittmacher-Implantation (Kardiologie), 17/1: Hüftgelenksnahe Femurfraktur (Chirurgie), 17/5: Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation (Orthopädie / Unfallchirurgie QS Aktuell 1/08

9 10 Datenübermittlung 2008 Fallzahlentwicklung Anfangs bezog sich die Dokumentationsverpflichtung auf Fallpauschalen und Sonderentgelte; seit 2004 wurde diese jedoch an vollstationäre DRG-Fälle gekoppelt. Dies wiederum wurde zum 1. Januar 2008 auf alle vollstationären Fälle ausgeweitet, unabhängig davon, nach welchem Entgeltsystem das Krankenhaus abrechnet (KHEntgG, BPflV oder Besondere Einrichtung). Dadurch wird für 2008 mit weiteren Krankenhäusern gerechnet, die am Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung teilnehmen. QS Aktuell 1/08

10 Leistungsbereiche im Verfahrensjahr Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 19. Juni 2008 die im Verfahrensjahr 2009 bundesweit verpflichtend zu dokumentierenden Leistungsbereiche festgelegt. Hierbei ist festzuhalten, dass sich im Vergleich zum laufenden Verfahrensjahr keine Änderungen ergeben haben. Soweit derzeit ersichtlich, wird es zum Jahreswechsel allenfalls marginale Änderungen in den Datensätzen geben. Unsere Geschäftsstelle ist aktuell noch dabei, diese Abweichungen zur diesjährigen Dokumentation aufzuarbeiten und in den gewohnten Tabellen darzustellen. Eine Veröffentlichung ist zum Ende des Jahres geplant. Festgelegte Leistungsbereiche Vergütungsabschläge Zu beachten ist, dass ab 2009 die Vergütungsabschläge, die in 25 Abs. 1 Satz 3 der Vereinbarung zur Qualitätssicherung bei Nichtdokumentation festgelegt sind, nun für alle teilnahmepflichtigen Krankenhäuser zur Anwendung kommen. Anlage QS- Vereinbarung / Tragende Gründe Die Anlage zur QS-Vereinbarung ab dem 1. Januar 2009 sowie die tragenden Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Anlage der Vereinbarung zur Qualitätssicherung: Leistungsbereiche 2009 sind im Anhang beigefügt. QS Aktuell 1/08

11 12 BQS-Spezifikation Veröffentlichung Spezifikation Am 30. Juni 2008 hat die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) die Spezifikationen 12.0 für QS-Dokumentationssoftware und QS-Filter-Software herausgegeben. Sie sind unter den folgenden Adressen abrufbar: QS-Filter-Software: qsfilter/index_html QS-Dokumentations-Software: dokusoft/index_html/index_html Die meisten Datensätze der neuen BQS-Spezifikation für QS- Dokumentationssoftware bleiben weitgehend unverändert. Sicherstellung der Umsetzung Bitte stellen Sie sicher, dass die Firma, von der Sie die QS-Filterund die QS-Dokumentationssoftware beziehen, diese Spezifikationen rechtzeitig zum Verfahrensjahr 2009 umsetzt. QS Aktuell 1/08

12 Pilotphase Implantierbare Defibrillatoren 13 Entwicklung neuer Leistungsbereich ICD Mit Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 10. Mai 2007 wurde die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH (BQS) beauftragt, ein bundeseinheitliches Qualitätssicherungsverfahren für den Leistungsbereich Implantierbare Defibrillatoren (ICD) zu entwickeln. Pilotphase ICD Hierzu wird von der BQS eine deutschlandweite Pilotphase zur Erprobung des Datensatzes realisiert. Diese soll voraussichtlich von Januar bis März 2009 stattfinden, als Zielgröße in dieser Zeit werden pro Klinik etwa (oder mehr) dokumentierte Fälle angestrebt. Am Ende der Testphase ist vorgesehen, die Anwender zu einer erweiterten Fachgruppensitzung einzuladen, um nochmals ausführlich über die Erfahrungen mit dem Datensatz und evtl. Verbesserungen zu diskutieren. Umfrage / Teilnahme zur Pilotphase ICD Aus diesem Grund hat die Geschäftsstelle mit Schreiben vom 19. August 2008 die bisher in den sogenannten 9er-Modulen (Herzschrittmacherchirurgie) dokumentationspflichtigen Kliniken befragt, ob Interesse an einer Teilnahme an der Pilotphase besteht. Die Mitwirkung bei der Erprobung hat für die Kliniken den Vorteil, den zukünftigen Datensatz aktiv beeinflussen zu können und ggf. erforderliche Änderungen beim Entscheidungsgremium auf Bundesebene direkt vorzuschlagen. Darüber hinaus sieht die Geschäftsstelle als weiteren günstigen Effekt die frühzeitige Information der teilnehmenden Einrichtungen bereits im Vorfeld des offiziellen Echtbetriebes (voraussichtlich 2010) mit positiven Auswirkungen für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement. Die frühzeitige Auseinandersetzung mit dem Datensatz und dessen Anwendung kann für die Einrichtungen einen nicht unerheblichen Vorsprung in der Dokumentationsqualität zur Folge haben. Die Geschäftsstelle nimmt noch bis zum 3. Oktober 2008 die Rückmeldungen der angefragten Einrichtungen entgegen. QS Aktuell 1/08

13 14 Verfahrensgrundlagen 137 SGB V Verfahrensgrundlagen Zuständigkeiten ändern sich, Mitarbeiter wechseln. Um die Einarbeitung in den Bereich der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V zu unterstützen, hat die Geschäftsstelle im Anhang eine Zusammenfassung des Verfahrens beigefügt, in der die wichtigsten Strukturen und Methoden dieses Verfahrens erklärt werden. Die Verfahrensgrundlagen können auch auf der Homepage der Geschäftsstelle unter unter der Rubrik QS Verfahren / Verfahrensgrundlagen nachgelesen werden. QS Aktuell 1/08

14 QS Schlaganfall 15 Auslösekriterien ab dem 1. Januar 2009 Änderung Auslösekritierien Gemäß den Vorgaben der Arbeitsgruppe werden zukünftig nur noch Patienten einbezogen, die eine schlaganfallrelevante Diagnose als DRG-Hauptdiagnose verschlüsselt bekamen. Unverändert bleibt das Mindestalter von 18 Jahren sowie das Fehlen einer Ausschlussdiagnose. Auch die weiteren, nicht durch den Abrechnungsdatensatz abbildbaren Kriterien wie das Alter des Ereignisses (nicht älter als eine Woche) sind weiterhin gültig und werden über einen reduzierten Datensatz (MDS) gehandhabt wie bisher. Die Auslösekriterien in Form einer Anwenderinformation des QS-Filters ersetzt zukünftig die bisherige Anlage 3 Ein- und Ausschlussdiagnosen. Einführung des QS-Filters ab dem 1. Januar 2009 Einführung QS- Filter für QS- Schlaganfall Auch auf vielfachen Wunsch teilnehmender Krankenhäuser wird ab dem kommenden Verfahrensjahr auch für die Qualitätssicherung des Schlaganfalls über den sogenannten QS-Filter eine Sollzahl der dokumentationspflichtigen Fälle erstellt werden können. Damit wird es sowohl für die teilnehmenden Einrichtungen als auch für unsere Geschäftsstelle möglich, durch Abgleich mit den zertifizierten Datensätzen die Teilnahme am Verfahren zu quantifizieren und darzustellen. Darüber hinaus kann krankenhausintern die Organisation dieses landesweiten Qualitätssicherungsverfahrens besser überprüft werden. Diese Anwenderinformation wurde bereits von der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) in ihrer Spezifikation 12.0 veröffentlicht. Veröffentlichung Dokumentationsraten Bereits jetzt weist die Geschäftsstelle darauf hin, dass die für das Verfahrensjahr 2009 generierten Dokumentationsraten analog zu den bundesweit verpflichtenden Leistungsbereichen auf der Homepage der Geschäftsstelle veröffentlicht werden. QS Aktuell 1/08

15 16 QS Schlaganfall Verfahrensjahr 2009 Änderungen im Datensatz Änderungen im Datensatz Im Vergleich zum laufenden Verfahrensjahr ändern sich die Vorgaben im Datensatz ab dem 1. Januar 2009 nur geringfügig. Betroffen ist einmal die Auswahlliste zu Feld 14 (Schätzwert für das Alter des Schlaganfalls vor Aufnahme), die weiter differenziert wurde. Die zweite Änderung betrifft die Bedingung für das abhängige Feld 61 (Weiterbehandlung in Reha-Klinik), welches nun auch nicht mehr bei Patienten auszufüllen ist, die in ein anderes Krankenhaus verlegt oder in ein Hospitz entlassen werden. Weiterhin ausgenommen sind natürlich die verstorbenen Patienten. Der Datensatz sowie die Änderungen in tabellarischer Form sind dem Anhang zu entnehmen. Ausfüllhinweise 2009 Erweiterung Ausfüllhinweise zu Feld 4 Neben kleinen redaktionellen Änderungen gibt es eine ausführliche Ergänzung zum Feld 4 (Strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhanden?), die bei der Angabe zu diesem Feld für mehr Klarheit Sorgen soll. Die Ergänzung lautet wie folgt: Die Thrombolyse eines Schlaganfalls setzt geeignete Überwachungsmaßnahmen voraus. Sie sollte ausschließlich von einem in der neurologischen Intensivmedizin sowie der Thrombolysetherapie erfahrenen Arzt und unter Bedingungen, die eine kontinuierliche Überwachung des Patienten gewährleisten, angewendet werden. Darüber hinaus müssen die üblichen Geräte und Medikamente zur Reanimation bereit stehen. Die Überwachung des Blutdrucks während sowie bis zu 24 Stunden nach der Lysebehandlung ist erforderlich. Sofern personelle und apparative Strukturen in der Einrichtung vorhanden sind, ist 1 (ja) anzugeben. Die vollständigen Ausfüllhinweise sind im Anhang beigefügt. QS Aktuell 1/08

16 QS Schlaganfall 17 Teilnahme am Verfahren 2004 bis 2007 Teilnahme am Verfarhen QS- Schlaganfall Nachfolgendes Schaubild verdeutlicht, dass seit der Einführung des Verfahrens eine kontinuierliche Zunahme der Teilnahme zu verzeichnen ist und mit etwa Fällen eine hohe Flächendeckung erreicht wurde. Nachfragen am Anfang des Jahres in bisher nicht teilnehmenden Kliniken haben ergeben, dass diese in der Regel entweder keine Patienten im Sinne der Einschlusskriterien behandeln oder beabsichtigen, mit der Dokumentation in 2008 zu beginnen. Mit der Umstellung der Auslösekriterien ist davon auszugehen, dass ab dem 1. Januar 2009 jährlich weniger Fälle dokumentiert werden, da die Patienten mit der schlaganfallrelevanten Diagnose als Nebendiagnose nicht mehr zu erfassen sind. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe gehen aber davon aus, dass mit dieser Einschränkung die Spezifität und somit auch die Qualität des Verfahrens bei gleichzeitiger Reduktion des Dokumentationsaufwandes steigen wird. Fallzahlentwicklung Anpassung Auswertungskonzept an ADSR Auswertungskonzept für das Verfahrensjahr 2007 Gegenüber der Auswertung 2006 wurde das gesamte Auswertungskonzept an die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) angeglichen, sodass jetzt grundsätzlich auch länderübergreifende Krankenhausvergleiche möglich sind. Inwieweit die Ergebnisse in den einzelnen Qualitätsindikatoren mit den QS Aktuell 1/08

17 18 QS Schlaganfall Vorjahreswerten vergleichbar sind, kann der sogenannten QI- Datenbank, die auf unserer Homepage ( in der Rubrik QS Schlaganfall / Qualitätsindikatoren veröffentlicht ist, entnommen werden. Die entsprechende Jahresauswertung einschließlich der Verteilungsübersichten finden Sie ebenfalls auf unserer Homepage in der Rubrik Jahresauswertungen Zugang zu Statistik online Qualitätsindikatoren Statistik online Statistik online - Qualitätsindikatoren Über den geschützten Bereich der Geschäftsstellenhomepage können teilnehmende Kliniken im laufenden Verfahrensjahr bereits unterjährig ihre Ergebnisse in Form von Basisstatistiken abrufen. Während es bei den Bundesverfahren problematisch ist, offiziell Ergebnisse zu den Qualitätsindikatoren zu veröffentlichen, wenn die Bundesvorgaben noch nicht bekannt sind, stellt sich die Situation bei der Qualitätssicherung des Schlaganfalls hier grundlegend anders dar. Die Vorgaben für die Qualitätsindikatoren werden hier im Land festgelegt und können, nachdem sie von der Arbeitsgruppe definiert wurden, auch für unterjährige Auswertungen verwendet werden. Soweit der Geschäftsstelle bekannt ist, gibt es für krankenhausinterne unterjährige Auswertungen zu diesem Leistungsbereich keine kommerzielle Lösung. Um das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement hier stärker zu unterstützen, wird die Geschäftsstelle voraussichtlich ab Ende September die unterjährigen tagesaktuellen Ergebnisse der teilnehmenden Krankenhäuser zu 24 ausgewählten Qualitätsindikatoren veröffentlichen. Die Geschäftsstelle weist in diesem Zusammenhang explizit darauf hin, dass möglicherweise durch Erkenntnisse aus dem Strukturierten Dialog zum Verfahrensjahr 2007 Änderungen in den Rechenregeln für die Jahresauswertung 2008 erforderlich werden. Es ist daher nicht ausgeschlossen, dass die unterjährig veröffentlichten Ergebnisse zu den einzelnen Indikatoren von den Ergebnissen der abschließenden Jahresauswertung zum selben Beobachtungszeitraum abweichen. QS Aktuell 1/08

18 Anhang

19 Anlage zur QS-Vereinbarung Einbezogene Leistungen im Erfassungsjahr 2009

20 Gemeinsamer Bundesausschuss Vereinbarung zur Qualitätssicherung - zuletzt geändert am Anlage Einbezogene Leistungen im Erfassungsjahr 2009 Im Erfassungsjahr 2009 sind folgende Leistungsbereiche auf Bundesebene verpflichtend zu dokumentieren: Leistungsbereich Verfahren direkt indirekt 1 Ambulant erworbene Pneumonie x 2 Aortenklappenchirurgie, isoliert x 3 Cholezystektomie x 4 Pflege: Dekubitusprophylaxe x 5 Geburtshilfe x 6 Gynäkologische Operationen x 7 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel x 8 Herzschrittmacher-Implantation x 9 Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/- x Explantation 10 Herztransplantation x 11 Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation x 12 Hüft-Endoprothesenwechsel und x -komponentenwechsel 13 Hüftgelenknahe Femurfraktur x 14 Karotis-Rekonstruktion x 15 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation x 16 Knie-Endoprothesenwechsel und x -komponentenwechsel 17 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie x 18 Koronarangiographie und Perkutane x Koronarintervention (PCI) 19 Koronarchirurgie, isoliert x 20 Mammachirurgie x 21 Lebertransplantation x 22 Leberlebendspende x 23 Nierentransplantation x 24 Nierenlebendspende x 25 Lungen- und Herz-Lungentransplantation x 26 Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation x Die spezifische Darstellung der einbezogenen Leistungen ist definiert durch die Listen der Ein- und/oder Ausschlusskriterien in der BQS-Spezifikation für QS-Filter-Software. Die spezifische Darstellung der Dokumentationsinhalte ist definiert durch die Anforderungen der BQS-Spezifikation für QS-Dokumentationssoftware. Diese werden in der jeweils geltenden Fassung durch die BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh auf ihrer Homepage ( im Internet öffentlich bekannt gemacht. Die Dokumentationspflicht für den Generalindikator Dekubitusprophylaxe wird auf die Monate Januar bis einschließlich März und auf die Fälle ab 75 Jahre eingeschränkt.

21 Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Anlage der Vereinbarung zur Qualitätssicherung: Leistungsbereiche 2009

22 Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Anlage der Vereinbarung zur Qualitätssicherung: Leistungsbereiche 2009 Vom 19. Juni 2008 Inhaltsverzeichnis 1. Rechtsgrundlagen 2 2. Eckpunkte der Entscheidung 2 3. Verfahrensablauf 2 4. Fazit 2

23 1. Rechtsgrundlagen Gemäß 137 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit 135a Abs. 2 SGB V beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss unter Beteiligung der Patientenvertreter, der Bundesärztekammer, der Berufsorganisationen der Krankenberufe sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten. Dabei sind die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden Versorgung angemessen zu berücksichtigen. Die Beschlüsse nach 137 Abs. 1 SGB V sind für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Sie haben Vorrang vor Verträgen nach 112 Abs. 1 SGB V, soweit diese keine ergänzenden Regelungen zur Qualitätssicherung enthalten. Verträge zur Qualitätssicherung nach 112 Abs. 1 SGB V gelten bis zum Abschluss von Vereinbarungen nach Absatz 1 fort. 2. Eckpunkte der Entscheidung Der Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung hat sich für die Beibehaltung der Dokumentationspflicht der 26 Leistungsbereiche des Erfassungsjahres 2008 ausgesprochen. Damit soll eine Stabilität des inzwischen etablierten Qualitätssicherungsverfahrens gewährleistet werden. Basis für die Entscheidung sind die von den jeweiligen BQS-Fachgruppen dargelegten Begründungen. Die Beratungen, ob im nächsten Jahr Leistungsbereiche von der Dokumentationspflicht ausgesetzt oder neue aufgenommen werden, werden weitergeführt - auch unter dem Blickwinkel einer sektorenübergreifenden Erfassung. Im Rahmen der Weiterentwicklung werden in Einzelfällen Änderungen im QS-Filter- Algorithmus und in den Datensätzen der QS-Dokumentation für die bestehenden Leistungsbereiche vorgenommen. 3. Verfahrensablauf Die BQS-Fachgruppen beraten kontinuierlich zur Weiterentwicklung bestehender Leistungsbereiche. Zusätzlich machen sie Vorschläge zur Weiterentwicklung der externen Qualitätssicherung durch die Aufnahme neuer Leistungsbereiche. Die Ergebnisse wurden dem Unterausschuss Externe stationäre Qualitätssicherung am 28. April 2008 zur Beratung vorgelegt. Die Empfehlung des Unterausschusses, die jetzigen Leistungsbereiche auch im Erfassungsjahr 2009 fortzuführen, basiert hierauf. 4. Fazit Eine notwendige Änderung der Leistungsbereiche für das Erfassungsjahr 2009 wird zurzeit nicht gesehen, so dass die Leistungsbereiche des Jahres 2008 fortgeführt werden. 2

24 Ab 2009 findet auch 25 Abs. 1 Satz 3 der Vereinbarung zur Qualitätssicherung für Krankenhäuser, die im Jahr 2008 ausschließlich nach BPflV abgerechnet haben, Anwendung. Die Spezifikation für den QS-Filter und die QS-Dokumentationssoftware mit den Einund/oder Ausschlusskriterien bzw. den Dokumentationsinhalten der Leistungsbereiche werden den neuen Bedingungen angepasst und sind ab auf der Homepage der BQS zu finden. Siegburg, den 19. Juni 2008 Gemeinsamer Bundesausschuss gem. 91 Abs. 7 SGB V Der Vorsitzende Polonius 3

25 Verfahrensgrundlagen externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 SGB V Informationen für Neueinsteiger

26 Allgemeine Informationen zur externen vergleichenden stationären Qualitätssicherung (ev QS) nach 137 SGB V für Krankenhausmitarbeiter Nachfolgende Ausführungen geben Ihnen grundlegende Informationen zum Verfahren, insbesondere zur Dokumentationspflicht Gliederung 1. Gesetzliche und vertragliche Grundlagen 2. Zielsetzung 3. Ablauf des Verfahrens 4. Auswertungen 5. Strukturierter Dialog bei Auffälligkeiten 6. Datenvalidierungsverfahren 7. Finanzierung 8. Sanktionen 9. Kontakt 1. Gesetzliche und vertragliche Grundlagen Nach 137 Abs. 1 fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind die Krankenhäuser in Deutschland zur Teilnahme an der externen vergleichenden QS verpflichtet. Die konkrete Umsetzung der durch dieses Gesetz verpflichtenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung wird auf Bundesebene in einer Vereinbarung geregelt. Seit 2004 ist das Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung für alle verpflichtenden QS-Maßnahmen im stationären Bereich der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Auf Landesebene wurde auf Grundlage der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zwischen Landeskrankenhausgesellschaft und Kostenträgern unter Beteiligung von Landesärztekammer und Landespflegerat ein Landesvertrag über die Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung in Baden-Württemberg geschlossen. Gemäß Landesvertrag hat sich ein Lenkungsgremium konstituiert, welches für die Umsetzung des Verfahrens auf Landesebene zuständig ist ( Wichtige Dokumente zum Nachlesen: Landesvertrag über die Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung Baden- Württemberg nach 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 i. V. m. 137 SGB V ( Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 137 Abs. 1 SGB V i. V. m. 35a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser ( SGB V 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern ( 1

27 Geschäftsstellen im Internet: Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung in Baden-Württemberg (GeQiK ): ( Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS): ( Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): ( 2. Zielsetzung Nach 1 Landesvertrag sollen die Maßnahmen zur Qualitätssicherung dazu dienen, durch signifikante, valide und vergleichbare Ergebnisse und Erkenntnisse, insbesondere zu folgenden Aspekten, die Qualität der Krankenhausleistungen zu sichern: a) die Indikationsstellung für die Leistungserbringung einschließlich der Auswahl alternativer Behandlungsformen, b) die Angemessenheit der Leistung, c) die Erfüllung der personellen und sächlichen Voraussetzung zur Erbringung dieser Leistung sowie d) die Ergebnisqualität. 3. Ablauf des Verfahrens Das QS-Verfahren gründet auf einer standardisierten Dokumentation von ausgewählten Eingriffen oder Leistungsbereichen. Das Verfahren und die Datensätze werden von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) bundeseinheitlich spezifiziert. Im Erfassungsjahr 2008 sind 26 Leistungsbereiche auf Bundesebene verpflichtend zu dokumentieren (siehe Anlage zur Vereinbarung des G-BA). Auf der BQS Homepage finden sich eine alphabetische Liste aller BQS-Leistungsbereiche mit Dokumentationspflicht 2008 ( sowie zu sämtlichen Leistungsbereichen die Datensatzbeschreibungen und die dazugehörigen Ausfüllhinweise ( Anhand der zur Abrechnung erhobenen so genannten Routinedaten wird geprüft, ob für eine erbrachte Leistung eine Dokumentationspflicht besteht. Hierfür wird eine Software (QS-Filter) eingesetzt, die anhand hinterlegter Diagnosen (ICD codiert), Prozeduren (OPS codiert) oder anderer Kriterien gemäß BQS Spezifikation die Dokumentationspflicht überprüft. Die notwendige Software zur Datenerfassung wird ebenfalls auf Grundlage einer Spezifikation der BQS von der Industrie bereitgestellt und kann von Ihnen kommerziell erworben werden. Eine Liste mit Anbietern finden Sie auf der Homepage der BQS unter (BQS Leistungen, Informatik und Software, Qualitätsoffensive Krankenhaus- Anwendungssoftware, Anbieter und Produkte). 2

28 Ab sind alle vollstationären Fälle, bei denen der QS-Filter ein Qualitätssicherungsverfahren auslöst, dokumentationspflichtig. Bis 2007 bildeten abgerechnete DRGs die Grundlage der Überprüfung. Für 2008 existieren 10 direkte und 16 indirekte BQS-Leistungsbereiche mit Dokumentationspflicht. Bei den direkten Verfahren sind die erhobenen Datensätze der von der Bundesebene beauftragten Stelle (BQS) zu übermitteln. Die Daten der indirekten Verfahren werden auf Landesebene empfangen und entsprechend ausgewertet. In Baden-Württemberg ist die Datenannahmestelle die GeQiK. Abgabefrist für die QS-Daten der indirekten Verfahren ist derzeit jeweils der 28. Februar des Folgejahres. Darüber hinaus wurden in Baden-Württemberg auf Grundlage des Landesvertrages zusätzlich die Qualitätssicherung Schlaganfall und die Neonatalerhebung als landesspezifische Verfahren entwickelt. Für Informationen zur Neonatalerhebung wenden Sie sich bitte an die Landesärztekammer. Die Spezifikation zur Erfassung des landesweit verpflichtenden Verfahrens zur Qualitätssicherung der Schlaganfallbehandlung können Sie auf der GeQiK-Homepage herunterladen. Grundsätzlich werden alle Daten an den zuständigen Empfänger in elektronischer Form gemäß dem bundeseinheitlich vorgegeben Datenexportformat übermittelt. Hierzu wird eine spezielle Erfassungssoftware verwendet, die von den Softwareherstellern gemäß der BQS Spezifikation (s.o.) programmiert wird. Nähere Auskünfte zur Datenübermittlung vom Krankenhaus an die Geschäftsstelle (Ge- QiK ) finden Sie auf der GeQiK-Homepage ( Um notwendige Korrekturen bei fehlerhaften Datensätzen vornehmen zu können, empfehlen wir Ihnen eine unterjährige, zeitnahe Datenübermittlung (z.b. pro Quartal). Ergänzend ist jede Einrichtung verpflichtet, ebenfalls bis zum des Folgejahres eine so genannte Sollstatistik an die GeQiK und die BQS zu übermitteln, welche durch die QS-Filter Software erstellt wird. Der Sollstatistik ist zu entnehmen, bei wie vielen erbrachten Leistungen eine Dokumentation im Rahmen der Qualitätssicherung verpflichtend war. In der Konformitätserklärung bestätigt die Geschäftsführung Ihres Krankenhauses die inhaltliche Richtigkeit der Sollzahlen. Bei Nichtabgabe der Sollstatistik mit Konformitätserklärung droht eine Konventionalstrafe von ( 5 Abs. 1 Vereinbarung G-BA). Die Landesgeschäftsstelle erteilt dem Krankenhaus bis zum des Folgejahres ein Zertifikat über die fristgerechten und fehlerfrei gelieferten Datensätze sowie über den Eingang der Konformitätserklärung. Dieses Zertifikat ist zur Vorlage bei den Pflegesatzverhandlungen erforderlich. Wir bitten Sie, dies bei der Terminierung der Pflegesatzverhandlungen zu berücksichtigen. Einrichtungen bzw. Fachabteilungen, die bisher nicht am Verfahren teilgenommen haben, da sie bis 2007 nicht nach DRGs, sondern ausschließlich nach BPflV abgerechnet haben und damit 2008 neu zum QS-Verfahren hinzugekommen sind, werden in der Regel von der Dokumentationspflicht im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe betroffen sein. Dieser ist als sogenannter Generalindikator unabhängig von der erbrachten Leistung oder Diagnose. Die Dokumentationspflicht für den Generalindika- 3

29 tor Dekubitusprophylaxe ist auf das erste Quartal (Monate Januar bis einschließlich März) eines Erfassungsjahres und auf Patienten ab einem Lebensalter von 75 Jahren beschränkt. Eine freiwillige Erfassung des Quartals oder jüngerer Patienten ist möglich. Sie erhalten dann über diesen Zeitraum kostenfrei eine Auswertung der GeQiK. Einrichtungen, die keine QS-dokumentationspflichtigen Leistungen erbringen, müssen dennoch eine Sollstatistik (so genannte Nullmeldung) abgeben. Die BQS bietet zur Einführung des Generalindikators Dekubitusprophylaxe (DEK) ein Informationsund Servicepaket an (BQS Leistungsbereiche, Erfassungsjahr 2008, Generalindikator Dekubitusprophylaxe). 4. Auswertungen Die GeQiK erstellt jährlich einrichtungsspezifische Jahresauswertungen für die teilnehmenden Krankenhäuser sowie eine Landesauswertung Baden-Württemberg. Die Jahresstatistik ist gegliedert in eine Basisstatistik, die Auswertung der Qualitätsmerkmale und einen Krankenhausvergleich als Benchmark-Grafik. Laut Landesvertrag 5 Abs. 3 werden dem jeweiligen verantwortlichen leitenden Abteilungsarzt die Gesamtstatistik sowie die Einzelergebnisse der Abteilung / Klinik mitgeteilt. Die Ergebnisse fachabteilungsübergreifender Auswertungen erhält der ärztliche Direktor oder ein von ihm benannter Vertreter des Krankenhauses. Auf Antrag der Einrichtung kann auch der gesetzliche Vertreter des Krankenhausträgers (Geschäftsführung) direkt in die Ergebnismitteilung einbezogen werden. Als speziellen Service bietet die Geschäftsstelle Statistik online an, welcher tagesgenau Basisauswertungen über sämtliche übermittelten Datensätze ermöglicht. Auch der Datenbankstand kann über die Homepage der Geschäftsstelle unter der Rubrik Statistik online abgerufen werden. Dafür notwendig sind ein Pseudonym für das Krankenhaus ( BWCode ) und ein Passwort (beides ist über die GeQiK erhältlich). Bei einer unterjährigen Datenlieferung ermöglicht dieser Service eine zeitnahe Nutzung der QS-Daten für das interne Qualitätsmanagement der Einrichtung. Die Krankenhausvergleiche im Rahmen der extern vergleichenden QS finden auf Grundlage der klinikindividuellen Einzelergebnisse statt. Die inhaltliche Bewertung der pseudonymisierten Daten erfolgt in fachgebietsspezifischen Arbeitsgruppen. 5. Strukturierter Dialog bei Auffälligkeiten Werden von den Arbeitsgruppen beim Vergleich der Krankenhausergebnisse Auffälligkeiten in Form von numerischen Abweichungen vom festgelegten Referenzbereich festgestellt, so werden die Ursachen im Rahmen eines strukturierten Dialogs mit den benannten Ansprechpartnern der Einrichtungen geklärt. Gegebenenfalls können entsprechende Maßnahmen (Zielvereinbarungen formulieren, Beratungsgespräche) eingeleitet werden. 6. Datenvalidierungsverfahren Das Datenvalidierungsverfahren dient der Prüfung der Dokumentationsqualität. Neben der Überprüfung der übermittelten QS-Daten auf eine reduzierte Dokumentationsqualität (z.b. keine Komplikationen bei entsprechend hoher Fallzahl) findet auch stichprobenartig vor Ort ein Datenabgleich mit der 4

30 Dokumentation in der Patientenakte statt. Die einbezogenen Leistungsbereiche werden vom G-BA festgelegt. 7. Finanzierung Die Finanzierung der QS-Maßnahmen erfolgt durch jährlich neu festgelegte Zuschläge auf alle Abrechnungsfälle, unabhängig davon, ob eine Dokumentationspflicht besteht oder nicht. Für das Verfahrensjahr 2008 wurden die Zuschlagsanteile wie folgt festgelegt: Zuschlagsanteil Krankenhaus: 0,58 Euro Dieser Zuschlag verbleibt im Krankenhaus zur Finanzierung der Verfahrensumsetzung im Haus. Zuschlagsanteil Bund: 0,30 Euro Dieser Zuschlag wird zur Finanzierung der BQS weitergeleitet. Zuschlagsanteil Land: 0,40 Euro Der Landeszuschlag wird zur Finanzierung der GeQiK abgeführt. Damit ergibt sich für das Jahr 2008 eine Gesamtzuschlagshöhe von 1,28 Euro für jeden abgerechneten vollstationären Krankenhausfall. Für Baden-Württemberg sind die Zuschläge in einer gemeinsamen Finanzierungsvereinbarung geregelt: Finanzierungsvereinbarung 2008 ( 8. Sanktionen Ob Sanktionen in Form von Abschlägen von den Kostenträgern in Budgetverhandlungen gefordert werden, hängt von der Vollständigkeit der übermittelten Datensätze der Einrichtung ab. Wird eine leistungsbereichsübergreifende Gesamtdokumentationsrate von mindestens 80% nicht erreicht, so wird auf jeden nicht dokumentierten, aber dokumentationspflichtigen Fall eine Abschlagszahlung in Höhe von 150 fällig. Die Dokumentationsrate wird durch einen Abgleich der Sollstatistik mit den zertifizierten Datensätzen ermittelt ( 25 Abs. 1 Vereinbarung G-BA). In den letzten Jahren wurden grundsätzlich Leistungsbereiche im ersten Jahr der Einführung nicht für die Dokumentationsrate und damit für die Sanktionierung berücksichtigt. Zur Berechnung der Dokumentationsrate werden im Jahr 2007 die Leistungsbereiche Lungen- und Pankreastransplantationen sowie Dekubitusprophylaxe nicht einbezogen. Für Krankenhäuser, die im Jahr 2007 ausschließlich nach BPflV abgerechnet haben, findet 25 Abs. 1 noch keine Anwendung, da diese Einrichtungen im Jahr 2008 erstmals mit dem Verfahren konfrontiert werden. Alle Dokumentationsraten werden einrichtungs- und leistungsbereichsbezogen über die Homepage der GeQiK veröffentlicht (Positivliste). 5

31 9. Kontakt Die Geschäftsstelle führt zum Thema Qualitätssicherung immer wieder Informationsveranstaltungen durch. Die Termine und die Vortragsfolien sind unter einsehbar. Sollten die Informationen und die angegeben Quellen noch Fragen bezüglich der Qualitätssicherungsmaßnahmen offen lassen, so ist die GeQiK mit ihren Ansprechpartner jederzeit gerne bereit, diese zu beantworten. Sie erreichen uns unter: Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e.v. Birkenwaldstr Stuttgart Telefon: 0711 / Telefax: 0711 / info@geqik.de Internet: 6

32 Datensatz Schlaganfallversorgung 2009

33 Dieser Dokumentationsbogen dient zur Veranschaulichung des Datensatzes. Er kann bei Bedarf zur krankenhausinternen Zwischendokumentation genutzt werden. Die Übermittlung vom Krankenhaus an die datenentgegennehmende Stelle erfolgt jedoch ausschließlich elektronisch! Hier bitte Patientenetikett aufkleben! Datensatz Schlaganfallversorgung 80/1 BASIS Basisdokumentation 1 Institutionskennzeichen 2 Betriebsstätten-Nummer 3 Fachabteilung 301-Vereinbarung * 4 strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhanden 0 = nein 5 Identifikationsnummer des Patienten 6 Geburtsdatum TT.MM.JJJJ.. 7 Geschlecht 1 = männlich 2 = weiblich 8 Aufnahmedatum TT.MM.JJJJ.. 9 Uhrzeit hh:mm : 10 Schlaganfall im Sinne der Einschlusskriterien 0 = nein wenn Feld 10 = 0 11 Begründung 1 = Operation (nicht im Zusammenhang mit der Schlaganfallakutbehandlung) 2 = Schlaganfall älter als 1 Woche 3 = Sonstiges weiterhin auszufüllen sind die Felder 58 und 59, nicht der Pflegebogen Patient 12 Schlaganfalldatum TT.MM.JJJJ.. 13 Uhrzeit hh:mm : wenn Feld 12 und 13 unbekannt 14 Schätzwert (vor Aufnahme) 1 = <= 2 h 4 = > 6-24 h 2 = > 2-3 h 5 = > h 3 = > 3-6 h 6 = > 48 h 15 Einweisung / Verlegung 1 = selbst 2 = Notarzt 3 = Sanitäter 4 = andere Klinik 5 = Hausarzt 6 = andere Abteilung 7 = bereits stationär in Fachabteilung 16 Aufnahmeeinheit 1 = Allgemeinstation 2 = Intensivstation 3 = Schlaganfalleinheit lt. Konzeption BaWü 17 Patientenversorgung Aufnahme 1 = Diagnostik und Therapie im selben KH: kompletter Bogen ist auszufüllen 2 = nur Diagnostik (Verlegung innerhalb 24 h): auszufüllen sind die Felder 1 bis 38 und 58 bis 64, nicht der Pflegebogen 3 = nur Therapie (Diagnostik und Festlegung des Behandlungsregimes in verlegendem / einweisendem Krankenhaus): kompletter Bogen ist auszufüllen außer Feld 18 und fachneurologische Untersuchung 0 = keine 1 = < 30 min 2 = 30 min - 3 h 3 = > 3 h 19 fachinternistische Untersuchung 0 = keine 1 = < 30 min 2 = 30 min - 3 h 3 = > 3 h Neurologischer Befund / Symptome 20 Bewusstseinslage 1 = wach 2 = somnolent / soporös 3 = komatös 21 Paresen 0 = keine 1 = Monoparese 2 = Hemiparese 3 = Tetraparese 4 = nicht bestimmt / bestimmbar 22 Sprachstörung 0 = nein 2 = nicht bestimmt / bestimmbar 23 Sprechstörung 0 = nein 2 = nicht bestimmt / bestimmbar 24 Dauer der Symptome 1 = < 1 h 2 = 1-24 h 3 = > 24 h 25 NIH Stroke Scale (bei Aufnahme) * Pflichtangabe, wenn Feld 4 und 10 = 1 Komorbiditäten 26 Re-Insult 0 = nein 27 Diabetes mellitus 0 = nein 28 Vorhofflimmern 0 = nein Behinderung (Rankin-Scale) 29 vor Insult (geschätzt) Schlüssel 1 30 bis 24 h nach Aufnahme Schlüssel 1 Überwachung / Diagnostik 31 CCT / MRT (vor / nach Aufnahme) 0 = nein 1 = CCT 2 = MRT 3 = CCT und MRT wenn Feld 31 > 0 32 Zeitpunkt der 1. relevanten Bildgebung TT.MM.JJJJ.. 33 Uhrzeit hh:mm : 34 Frische Läsion in Bildgebung 0 = nein 35 TTE / TEE 0 = nein 36 Beginn 24-h-Monitoring 0 = kein 1 = < 1 h 2 = 1-24 h 3 = > 24 h Hirngefäßdiagnostik 37 intrakraniell 0 = nein 38 extrakraniell 0 = nein Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 2

34 Dieser Dokumentationsbogen dient zur Veranschaulichung des Datensatzes. Er kann bei Bedarf zur krankenhausinternen Zwischendokumentation genutzt werden. Die Übermittlung vom Krankenhaus an die datenentgegennehmende Stelle erfolgt jedoch ausschließlich elektronisch! Hier bitte Patientenetikett aufkleben! Datensatz Schlaganfallversorgung 80/1 Lysetherapie 39 Thrombolyse i.v. 0 = nein 40 Thrombolyse i.a. 0 = nein wenn Feld 39 und / oder 40 = 1 41 Beginn der 1. Lyse TT.MM.JJJJ.. 42 Uhrzeit hh:mm : Funktionstherapie 43 Physiotherapie 0 = nein 1 = < 24 h 2 = h 3 = > 48 h wenn Feld 43 > 0 44 Häufigkeit pro Woche (1. Woche) 45 Logopädie 0 = nein 1 = <= 48 h 2 = > 48 h wenn Feld 45 > 0 46 Häufigkeit pro Woche (1. Woche) 47 Ergotherapie 0 = nein 1 = <= 48 h 2 = > 48 h wenn Feld 47 > 0 48 Häufigkeit pro Woche (1. Woche) Therapie / Sekundärprophylaxe 49 Antikoagulation (Marcumar / Heparin) einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief 0 = nein 50 Thromboseprophylaxe 0 = nein 51 Thrombozytenfunktionshemmer <= 48 h nach Ereignis 0 = nein 52 Thrombozytenfunktionshemmer bei Entlassung 0 = nein 53 Beatmung Verlauf 0 = nein 54 Komplikationen 0 = nein wenn Feld 54 = 1 55 Pneumonie 56 Thrombose / Lungenembolie 57 Sonstige Entlassung / Verlegung 58 Entlassungsdatum TT.MM.JJJJ.. 59 Entlassungs- / Verlegungsdiagnose ICD-10 Einschlussdiagnose *. 60 Entlassungsgrund 301-Vereinbarung * wenn Feld 60 6, 7, 8 oder Weiterbehandlung in Reha-Klinik 0 = nein 2 = eingeleitet wenn Feld 61 = 1 62 ab wann 1 = sofort 2 = innerhalb 3 Tage (nach Entlassung) 3 = ab 4 Tage (nach Entlassung) Information des Patienten und / oder der Angehörigen vor Entlassung 63 durch Arzt zu Krankheitsverlauf / Prävention 0 = nein 64 durch Sozial- / Pflegedienst zu Unterstützungsangeboten 0 = nein Untersuchung bei Entlassung Neurologischer Befund / Symptome 65 Bewusstseinslage 1 = wach 2 = somnolent / soporös 3 = komatös 66 Paresen 0 = keine 1 = Monoparese 2 = Hemiparese 3 = Tetraparese 4 = nicht bestimmt / bestimmbar 67 Sprachstörung 0 = nein 2 = nicht bestimmt / bestimmbar 68 Sprechstörung 0 = nein 2 = nicht bestimmt / bestimmbar Behinderung (Rankin-Scale) 69 bei Entlassung Schlüssel 1 Schlüssel 1: Rankin-Scale 0 = keine Symptome 1 = keine wesentlichen Funktionseinschränkungen trotz Symptome 2 = geringgradig 3 = mäßiggradig 4 = mittelschwer 5 = schwer 6 = Tod * siehe Anlagen 1 bis 4 Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 2

35 Dieser Dokumentationsbogen dient zur Veranschaulichung des Datensatzes. Er kann bei Bedarf zur krankenhausinternen Zwischendokumentation genutzt werden. Die Übermittlung vom Krankenhaus an die datenentgegennehmende Stelle erfolgt jedoch ausschließlich elektronisch! Hier bitte Patientenetikett aufkleben! Datensatz Schlaganfallversorgung 80/1 PFLEGE Aufnahme 1 Wurde ein Schluckversuch durchgeführt? 0 = nein, innerhalb 24 h 2 = ja, später als 24 h 3 = nicht möglich wenn Feld 1 = 1 oder 2 2 Schluckstörung 0 = nein Begleitende Maßnahmen 15 Erfolgte gezielte Mobilisation? 0 = keine 1 = < 24 h 2 = h 3 = > 48 h Stationärer Aufenthalt 16 Patient verstorben? 0 = nein wenn Feld 16 = 0 Entlassung Weitere / häusliche Pflege 17 Wurde ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt? 0 = nein Barthel-Index (bei Aufnahme) unmöglich mit Hilfe selbstständig 3 Nahrungsaufnahme Barthel-Index (bei Entlassung) unmöglich mit Hilfe selbstständig 18 Nahrungsaufnahme Transfer Bett-Stuhl Transfer Bett-Stuhl Körperpflege Körperpflege Toilettenbenutzung Toilettenbenutzung Baden / Duschen Baden / Duschen Harnkontrolle Harnkontrolle Treppensteigen Treppensteigen Ankleiden Ankleiden Stuhlkontrolle Stuhlkontrolle Gehen in der Ebene # wenn Feld 12 = # 13 Rollstuhlbenutzung Gehen in der Ebene # wenn Feld 27 = # 28 Rollstuhlbenutzung Barthel-Index-Wert (von Erfassungssoftware berechnet) 29 Barthel-Index-Wert (von Erfassungssoftware berechnet) Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 1

36 Anlage 1: Fachabteilung Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V Anlage 2, Schlüssel 6: Fachabteilungen (BPflV) (Stand: Nachtrag vom und Schlüsselfortschreibung vom ) Fachabteilungen gemäß Anhang 1 der BPflV in der am geltenden Fassung 1. bis 4. Stelle: 0100 Innere Medizin 0200 Geriatrie 0300 Kardiologie 0400 Nephrologie 0500 Hämatologie und internistische Onkologie 0600 Endokrinologie 0700 Gastroenterologie 0800 Pneumologie 0900 Rheumatologie 1000 Pädiatrie 1100 Kinderkardiologie 1200 Neonatologie 1300 Kinderchirurgie 1400 Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 Allgemeine Chirurgie 1600 Unfallchirurgie 1700 Neurochirurgie 1800 Gefäßchirurgie 1900 Plastische Chirurgie 2000 Thoraxchirurgie 2100 Herzchirurgie 2200 Urologie 2300 Orthopädie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2500 Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 2800 Neurologie 2900 Allgemeine Psychiatrie 3000 Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 Psychosomatik/Psychotherapie 3200 Nuklearmedizin 3300 Strahlenheilkunde 3400 Dermatologie 3500 Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 Intensivmedizin Ergänzung: 2425 Frauenheilkunde 3700 Sonstige Fachabteilung Hinweis: Der Fachabteilungsschlüssel wird bei Bedarf fortgeschrieben (siehe Anlage 5). Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 1 von 5

37 Anlage 1: Fachabteilung Datensatz Schlaganfallversorgung (80/1) Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten Sofern der Krankenhausplan des jeweiligen Landes eine Differenzierung von/nach Schwerpunkten vorsieht und ein entsprechender Schwerpunkt für das Krankenhaus ausgewiesen ist oder eine Differenzierung im Rahmen eines Vertrages nach 109 SGB V zwischen den Vertragsparteien vereinbart wurde, können die Fachabtei-lungen wie folgt verschlüsselt werden: 0102 Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie 0103 Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0104 Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie 0105 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0108 Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie 0109 Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie 0114 Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0150 Innere Medizin/Tumorforschung 0151 Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie 0152 Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten 0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 0154 Innere Medizin/Schwerpunkt Naturheilkunde 0156 Innere Medizin/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (Stroke units, Artikel 7 1 Abs. 3 GKV-SolG) 0224 Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0260 Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0261 Geriatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0410 Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0436 Nephrologie/Intensivmedizin 0510 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0524 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0533 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 0607 Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie 0610 Endokrinologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0706 Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie 0710 Gastroenterologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0910 Rheumatologie/Schwerpunkt Pädiatrie 1004 Pädiatrie/Schwerpunkt Nephrologie 1005 Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 1006 Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie 1007 Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie 1009 Pädiatrie/Schwerpunkt Rheumatologie 1011 Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie 1012 Pädiatrie/Schwerpunkt Neonatologie 1014 Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 1028 Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie 1050 Pädiatrie/Schwerpunkt Perinatalmedizin 1051 Langzeitbereich Kinder 1136 Kinderkardiologie/Schwerpunkt Intensivmedizin 1410 Lungen- und Bronchialheilkunde/Schwerpunkt Pädiatrie 1513 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie 1516 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 1518 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie 1519 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie Stand: gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus Baden-Württemberg Seite 2 von 5