Qualitätssicherung in der Behandlung des akuten Schlaganfalls Informationsveranstaltung 22. November 2006

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1 Qualitätssicherung in der Behandlung des akuten Schlaganfalls Informationsveranstaltung 22. November 2006

2 Qualitätssicherung Schlaganfall Gesetzliche und methodische Rahmenbedingungen des Qualitätssicherungsverfahrens Schlaganfall Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls aktueller Stand Umsetzung auf Landesebene: Datenerfassung und -verarbeitung Roundtable-Gespräch / Diskussion 2/ 31

3 Gesetzliche Vorgaben 137 SGB V Qualitätssicherung tssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt unter Beteiligung des Verbands der privaten Krankenversicherung, der Bundes- ärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflege- berufe Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 108 zugelassene Krankenhäuser einheitlich für alle Patienten.... Die Beschlüsse nach Satz 1 regeln insbesondere die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung tssicherung Vergütungsabschl tungsabschläge ge für f r zugelassene Krankenhäuser, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung tssicherung nicht einhalten. 112 SGB V Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung (zwischen Krankenhausgesellschaft und Kostenträgern) zur Umsetzung auf Landesebene 3/ 31

4 Landesvertrag Baden-Württemberg Vertrag über die Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung (seit 1996) 1 Zielsetzung Die in diesem Vertrag vorgesehenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung sollen dazu dienen, durch signifikante, valide und vergleichbare Ergebnisse die Qualität der Krankenhausleistungen zu sichern. 4/ 31

5 Lenkungsgremium Fachspezifische Arbeitsgruppen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Krankenhäuser 5/ 31

6 Lenkungsgremium Fachspezifische Arbeitsgruppen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Krankenhäuser 6/ 31

7 Landesvertrag Baden-Württemberg 2 Lenkungsgremium Zur Planung, Durchführung und Weiterentwicklung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei der stationären Krankenhausbehandlung wird ein Lenkungsgremium gebildet.... Das Lenkungsgremium regelt die Verfahrensfragen auf Landesebene. Dem Lenkungsgremium gehören an jeweils 7 Vertreter der - Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft (BWKG) - Landesverbände der Krankenkassen und der Verbände der Ersatzkassen - Landesärztekammer - Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe 7/ 31

8 Lenkungsgremium Fachspezifische Arbeitsgruppen Fachspezifische Arbeitsgruppen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Krankenhäuser 8/ 31

9 Landesvertrag Baden-Württemberg 3 Arbeitsgruppen Eine Arbeitsgruppe besteht aus 3 Ärzten als ordentlichen Mitgliedern und je einem Stellvertreter benannt von BWKG, Kassen (MDK), LÄK und Landespflegerat. Die Arbeitsgruppen geben Empfehlungen zur Fortschreibung der Dokumentation ab und entwickeln außerdem Vorschläge zur Definition landesweiter Qualitätsziele. 9/ 31

10 Mitglieder der Facharbeitsgruppe Schlaganfallversorgung BWKG-Vertreter Herr Prof. Dr. Habscheid Herr Prof. Dr. Wiethölter LÄK-Vertreter Herr Prof. Dr. Diehm Herr Prof. Dr. Daffertshofer MDK-Vertreter Frau Dr. Henskes Herr Dr. Neumaier Pflege-Vertreter Frau Drewitz Frau Ploog Paracelsus-Krankenhaus Ruit, Ostfildern Bürgerhospital, Stuttgart Klinikum Karlsbad-Langensteinbach GmbH Stadtklinik Baden-Baden MDK Baden-Württemberg, Stuttgart MDK Baden-Württemberg, Freiburg Bürgerhospital, Stuttgart Marienhospital, Stuttgart 10 / 31

11 Lenkungsgremium Fachspezifische Arbeitsgruppen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Krankenhäuser 11 / 31

12 Landesvertrag Baden-Württemberg 4 Geschäftsstelle Für die organisatorische Durchführung der Qualitätssicherungsmaßnahmen wird eine Geschäftsstelle bei der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft eingerichtet (Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus, GeQiK ) Die Geschäftsstelle übernimmt unter anderem: Empfang der Erfassungsdaten von Krankenhäuser, Überprüfung der empfangenen Daten auf Vollständigkeit und Plausibilität, Rückprotokollierung fehlerhafter Datensätze an die Krankenhäuser Erstellung der von dem Lenkungsgremium in Auftrag gegebenen Auswertungen zeitgleiche Übermittlung der Auswertungen und der Auswertungsergebnisse an die Krankenhäuser und die Arbeitsgruppen Organisation des Strukturierten Dialogs 12 / 31

13 Lenkungsgremium Fachspezifische Arbeitsgruppen Geschäftsstelle Qualitätssicherung Krankenhäuser 13 / 31

14 Landesvertrag Baden-Württemberg 5 Maßnahmen Die Qualitätssicherungsmaßnahmen gründen auf einer standardisierten Dokumentation qualitätsrelevanter Behandlungsdaten bestimmter Patientengruppen und / oder bestimmter Leistungsbereiche. Anhand des zwischenbetrieblichen Vergleichs und vorgegebener Standards soll eine klinische Abteilung zuverlässige und gültige Anhaltspunkte für ihren Qualitätsstatus gewinnen können. Bei auffälligem Status hat die Abteilung geeignete Maßnahmen zu ergreifen. Stufenplan 14 / 31

15 Stufenplan ( Strukturierter Dialog ) Abweichung festgestellt Information der Klinik durch die Geschäftsstelle Erläuternde Stellungnahme der Klinik und/oder Gesuch um Beratung durch die Arbeitsgruppe Keine befriedigende Stellungnahme innerhalb gesetzter Frist Aufhebung der Anonymität in der AG / Direkte Beratung der Klinik Keine Änderung nach Frist Aufhebung der Anonymität gegenüber dem Lenkungsgremium auf mehrheitlichen Antrag der AG - Begehung/Besichtigung der Klinik durch die AG - Bericht der AG an das Lenkungsgremium - Empfehlung von Maßnahmen 15 / 31

16 Dokumentationspflicht Alle Krankenhäuser in Baden-Württemberg, die nach 108 SGB V zugelassen sind und Patienten mit akutem Schlaganfall akut behandeln Grundlage: 137 SGB V Schlaganfalleinheiten gemäß Schlaganfallkonzeption des Landes Baden-Württemberg 16 / 31

17 Schlaganfallkonzeption Baden-Württemberg 1997 Landeskrankenhausauschuss erarbeitet ein Konzept zur Verbesserung der Schlaganfallversorgung in Baden-Württemberg Definition von 3 Versorgungsebenen Lokale Schlaganfallstationen Regionale Schlaganfallschwerpunkte Schlaganfallzentren (Stroke units) 17 / 31

18 Schlaganfallkonzeption Baden-Württemberg Entsprechend dem Schlaganfallkonzept verpflichten sich alle Schlaganfalleinheiten, an Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß den gesetzlichen Vorgaben teilzunehmen. 18 / 31

19 Qualitätssicherung Schlaganfall Gesetzliche und methodische Rahmenbedingungen des Qualitätssicherungsverfahrens Schlaganfall Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls aktueller Stand Umsetzung auf Landesebene: Datenerfassung und -verarbeitung Roundtable-Gespräch / Diskussion 19 / 31

20 Qualitätssicherung Schlaganfall Gesetzliche und methodische Rahmenbedingungen des Qualitätssicherungsverfahrens Schlaganfall Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls aktueller Stand Umsetzung auf Landesebene: Datenerfassung und -verarbeitung Roundtable-Gespräch / Diskussion 20 / 31

21 Dokumentationsbogen / 31

22 Auslösebedingungen Dokumentationspflichtig sind alle akut behandelten Schlaganfälle gemäß Auslösekriterien Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und Alter größer oder gleich 18 Jahre und mindestens eine Einschlussdiagnose und keine Ausschlussdiagnose Besonderheiten (Patientenversorgung): nur Diagnostik (Verlegung innerhalb 24 Stunden): auszufüllen sind die Felder 01-28, 43-47, nicht der Pflegebogen Diagnostik und Therapie im selben Krankenhaus: kompletter Bogen ist auszufüllen nur Therapie (Diagnostik und Festlegung Behandlungsregime in verlegendem/einweisendem Krankenhaus): kompletter Bogen ist auszufüllen außer Feld 13 und / 31

23 Flächendeckende Erhebung Dokumentation im Krankenhaus: a) Papierformular zentrale Eingabe im KH b) EDV-gestützt online auf Station Erfassungsprogramm (ApoDok) Einbindung in KIS (Spezifikation Schlaganfall) 23 / 31

24 Verfahrensjahr 2005 Dokumentationsrate teilnehmende Krankenhäuser: vollständig, plausibel u. fristgerecht übermittelte DS: 'TIA' manifester ischämischer Insult Hirnblutung Aufnahmediagnosen Sinusthrombose Verdacht auf Schlaganfall (n. b.) 24 / 31

25 Verfahrensjahr 2005 Jahresauswertung (Basisbogen und Pflegebogen) Beispiel: Veränderung der Rankin-Scale nach Behandlung Basisstatistik: Deskriptive Datenauswertung aller abgefragten Items Gesamtbasisstatistik und Einzelergebnisse der Klinik Auswertung der Qualitätsmerkmale (QM): Definition von Qualitätszielen Berechnung des Landesdurchschnitts Darstellung eines Krankenhausvergleiches Gesamtauswertung (alle Krankenhäuser) und QM-Übersicht (für jedes Krankenhaus mit mind. 20 Behandlungsfällen, ohne Verdachtsfälle) 25 / 31

26 Qualitätsmerkmale 2005 QM 1 Qualitätsziel: Therapiemaßnahmen QM 2 Aufnahme Qualitätsziel: rasch QM 3 a Qualitätsziel: sofort QM 3 b Untersuchung Untersuchung Qualitätsziel: umfassend QM 4 a CCT / MRT Qualitätsziel: Sofort (alle Fälle) QM 4 b CCT / MRT Qualitätsziel: Sofort (Krankenhäuser mit Schlaganfalleinheit) QM 4 c CCT / MRT Qualitätsziel: Sofort (übrige Krankenhäuser) QM 5 a Qualitätsziel: sofort QM 5 b Weitere Diagnostik 24-Stunden-Monitoring Qualitätsziel: Frühzeitiger Beginn QM 6 Qualitätsziel: schnell QM 7 a Qualitätsziel: schnell QM 7 b Lysetherapie Qualitätsziel: regelmäßig QM 8 Qualitätsziel: häufig QM 9 Funktionstherapie Funktionstherapie Rehabilitation Komplikation Qualitätsziel: niedrige Rate QM 10 a Entlassung Qualitätsziel: Verbesserung der Bewusstseinslage QM 10 b Entlassung Qualitätsziel: Verbesserung der Rankin-Scale (unabh. von Funktionseinschränkung vor Insult) QM 10 c Entlassung Qualitätsziel: Verbesserung der Rankin-Scale (nur Patienten mit max. geschätzter mäßiggradiger Funktionseinschränkung vor Insult) QM 10 d Entlassung Qualitätsziel: Verbesserung weiterer Funktionsstörungen QM 10 e Entlassung Qualitätsziel: Verbesserung der Orientierung QM 11 Letalität Qualitätsziel: gering Pflege QM 1 a Dekubitus Qualitätsziel: Kein Auftreten eines neuen Dekubitus nach Krankenhausaufnahme QM 1 b Dekubitus Qualitätsziel: Keine Verschlechterung eines bei Krankenhausaufnahme bestehenden Dekubitus während des stationären Aufenthalts QM 2 Untersuchung bei Aufnahme Qualitätsziel: Frühzeitige Durchführung eines Schluckversuchs QM 3 Entlassung Qualitätsziel: Entlassung in gebessertem oder sehr gutem Zustand QM 4 Pflegeüberleitungsbogen bei Entlassung Qualitätsziel: Erstellung eines Pflegeüberleitungsbogen QM 5 Mobilisation als begleitende Maßnahme Qualitätsziel: Häufig gezielte Mobilisation 26 / 31

27 Verfahrensjahr 2005 Beispiel: QM 2: Aufnahme Pseudonym des Krankenhauses Mittelwert: 29,5% Landesdurchschnitt Positive Abweichung Negative Abweichung Darstellung von Krankenhäusern mit mind. 20 Behandlungsfällen in der betrachteten Grundgesamtheit 27 / 31

28 Dokumentationsbogen 2007: Änderungen Anpassung der Dokumentation an das Konzept der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR), damit Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit Krankenhäusern in anderen Bundesländern z. B. Bayern, Hamburg, Hessen, Nordrhein sowie Nordwestdeutschland Dokumentation zum Dekubitus entfällt wegen der Einführung des Generalindikators Dekubitusprophylaxe zum Administrative Felder (die bisher auch schon zu dokumentieren waren) werden im Bogen explizit aufgeführt Erläuterungen auf dem Bogen jetzt detaillierter Ausführliche Ausfüllhinweise zum Bogen veröffentlicht 28 / 31

29 Dokumentationsbogen 2007: Umfang Zusätzliche administrative Felder (waren bereits bisher elektronisch zu übermitteln) Institutionskennzeichen Betriebsstättennummer Patienten-ID Geburtsdatum Geschlecht 29 / 31

30 Dokumentationsbogen 2007: Umfang Gesplittete Abfragen 2006 Sprach- und / oder Sprechstörung (jeweils bei Aufnahme und Entlassung) Dopplersonographie (transkraniell / intrakraniell) Lyse (lokal / systemisch) 2007 Sprachstörung (jeweils bei Aufnahme und Entlassung) Sprechstörung (jeweils bei Aufnahme und Entlassung) Hirngefäßdiagnostik intrakraniell Hirngefäßdiagnostik extrakraniell Thrombolyse i.v. Thrombolyse i.a. 30 / 31

31 Dokumentationsbogen / 31

32 Qualitätssicherung Schlaganfall Gesetzliche und methodische Rahmenbedingungen des Qualitätssicherungsverfahrens Schlaganfall Primär- und Sekundärprävention des Schlaganfalls aktueller Stand Umsetzung auf Landesebene: Datenerfassung und -verarbeitung Roundtable-Gespräch / Diskussion 32 / 31

33 If you can t measure it, E. Demming you can t t manage it 33 / 31