Länderübergreifender Bericht

Transkript

1 Länderübergreifender Bericht der Landesgeschäftsstellen über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern für die Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung B. Misselwitz Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen in Berlin

2 Hintergrund Problematik Umsetzung Perspektive

3 Hintergrund Auszug aus der QSKH-RL

4 Der Strukturierte Dialog Hintergrund Häufigkeit Rechnerische Auffälligkeit Hinweis / Schriftliche Stellungnahme Kollegiales Gespräch / Krankenhausbegehung Aufhebung der Anonymität im Lenkungsgremium mit Beschluss weiterer Maßnahmen

5 17 Landesgeschäftsstellen + AQUA Problematik 26 Leistungsbereiche 308 Kennzahlen Krankenhäuser auffällige Ergebnisse Stellungnahmen / Hinweise 240 Gespräche 70 Begehungen Aus dem Bericht über den SD 2009 von AQUA

6 Problematik Beispiel: Freitextberichte 2007 (Erfassungsj. 2006) 17 Geschäftsstellen (16 LQS und BQS) 17 Formate Insgesamt 371 Seiten (Range 3-72, SD 18,2)

7 Einheitliche Gliederung: Umsetzung 1. Zusammenfassung 2. Qualitätsindikatoren mit besonderem Handlungsbedarf aus Sicht der Bundesebene (C-Indikatoren) 3. Qualitätsindikatoren mit Abweichung des Landesergebnisses vom Bundesreferenzbereich 4. Datenvalidierungsverfahren der Bundesebene 5. Landesspezifika

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9 Einheitliche Darstellung der Kapitel 2 und 3 Umsetzung Modul- Kennzahl Bezeichnung Referenzwert Ergebnis Tendenz Kommentierung Indikation X % x % x % 09n1.. PNEU -Letalität -Antibiotika -EE-Zeit Sentinel Event Y [Einheit] n von N Y [Einheit] n von N Y [Einheit] Ja/Nein -.. * Legende * Ergebnis liegt innerhalb der Referenzbereichs Indikator in dieser Form im Jahr 2006 nicht existent signifikant verbessert nicht signifikant verändert signifikant verschlechtert ** Ergebnis 2006 auf Grund von leicht veränderten Rechenregeln nur bedingt mit Ergebnis 2008 vergleichbar

10 Zusammenfassung der Länderberichte Umsetzung 1. Einführung 2. Qualitätsindikatoren mit besonderem Handlungsbedarf aus Sicht der Bundesebene (C-Indikatoren) bundesweites Ergebnis inkl. Zusammenfassung der Kommentare aus den Ländern 3. Qualitätsindikatoren mit Abweichung des Landesergebnisses (> 50% aller Bundesländer) vom Bundesreferenzbereich bundesweites Ergebnis inkl. Zusammenfassung der Kommentare den Ländern aus

11 Umsetzung Qualitätsindikatoren mit besonderem Handlungsbedarf aus Sicht der Bundesebene (C-Indikatoren) Modul- Referenzbereich Ergebnis Anzahl BL außer- Kennzahl Bezeichnung Tendenz halb Referenz 09n Indikation zur Revision (2) <= 6% 7,0% 6,9% 11 12n Letalität (Letalität (Risikoklassen ASA 1-3)) sentinel event 832 v v hier nicht anwendbar * 15n Indikation bei Ovareingriffen (Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste oder histologischer Normalbefund als führender histologischer Befund) <= 20% 19,1% 21,1% 5 15n Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie >= 90% 94,4% 90,0% 1 16n EE-Zeit bei Notfallkaiserschnitt sentinel event 168 v * hier nicht anwendbar * 16n Antenatale Kortikosteroidtherapie (bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von >= 95% Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens 92,9% 79,1% 9 zwei Kalendertagen) 17n Präoperative Verweildauer <= 15% 11,6% * 2 17n Indikation >= 90% 87,7% 76,1% 9 17n Postoperative Beweglichkeit (postoperative Beweglichkeit dokumentiert) >= 95% 88,8% 78,6% 9 18n Indikation zur brusterhaltenden Therapie >= 60 bis <= 85% 82,8% 82,7%** hier nicht anwendbar 2 18n Meldung an Krebsregister >= 95% 90,9% 83,8%** 4 21n Indikation zur Koronarangiographie - Therapieempfehlung >= 21,3% 39,7% 37,7% 0 21n Flächendosisprodukt (Median (cgy*cm²) aller Koronarangiographien (ohne PCI) <= 4.354,3 cgy*cm² 2.324,0 cgy*cm² * 1 21n Flächendosisprodukt (Median (cgy*cm²) aller Einzeitig-PCI) <= 9.520,0 cgy*cm² 4.785,0 cgy*cm² * 0 21n Flächendosisprodukt (Flächendosisprodukt nicht bekannt) <= 40,7% 7,2% * 1 21n Kontrastmittelmenge (Median (ml) aller Koronarangiographien (ohne PCI)) <= 150 ml 90,0 ml 100,0 ml hier nicht anwendbar 0 21n Kontrastmittelmenge (Median (ml) aller Einzeitig-PCI) <= 250 ml 170,0 ml 180,0 ml hier nicht anwendbar 0 PNEU Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie (Alle Patienten) >= 95% 89,8% 74,8% 15 Ergebnis liegt innerhalb der Referenzbereichs signifikant verbessert nicht signifikant verändert signifikant verschlechtert Legende * ** Indikator in dieser Form im Jahr 2006 nicht existent Ergebnis 2006 auf Grund von leicht veränderten Rechenregeln nur bedingt mit Ergebnis 2008 vergleichbar

12 Umsetzung Qualitätsindikatoren mit besonderem Handlungsbedarf aus Sicht der Bundesebene (C-Indikatoren) 09n Indikation zur Revision (2) <= 6% 7,0% 6,9% 11 12n Letalität (Letalität (Risikoklassen ASA 1-3)) sentinel event 832 v v hier nicht anwendbar * 15n Indikation bei Ovareingriffen (Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste oder histologischer <= 20% 19,1% 21,1% 5 Normalbefund als führender histologischer Befund) 15n Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie >= 90% 94,4% 90,0% 1 16n EE-Zeit bei Notfallkaiserschnitt sentinel event 168 v * hier nicht anwendbar * 16n Modul- Referenzbereich Ergebnis Anzahl BL außer- Kennzahl Bezeichnung Tendenz halb Referenz Referenzbereich Ergebnis BL außer- Bezeichnung Tendenz halb Referenz Herzschrittmacher Indikation zur Revision auf Grund von Sondenproblemen Antenatale Kortikosteroidtherapie (bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von >= 95% 92,9% 79,1% 9 Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen) <= 6% 7,0% 6,9% 11 17n Präoperative Verweildauer <= 15% 11,6% * 2 17n Indikation >= 90% 87,7% 76,1% 9 17n Postoperative Beweglichkeit (postoperative Beweglichkeit dokumentiert) >= 95% 88,8% 78,6% 9 18n Indikation zur brusterhaltenden Therapie >= 60 bis <= 85% 82,8% 82,7%** hier nicht anwendbar 2 18n Meldung an Krebsregister >= 95% 90,9% 83,8%** 4 21n Indikation zur Koronarangiographie - Therapieempfehlung >= 21,3% 39,7% 37,7% 0 21n Flächendosisprodukt (Median (cgy*cm²) aller Koronarangiographien (ohne PCI) <= 4.354,3 cgy*cm² 2.324,0 cgy*cm² * 1 21n Flächendosisprodukt (Median (cgy*cm²) aller Einzeitig-PCI) <= 9.520,0 cgy*cm² 4.785,0 cgy*cm² * 0 21n Flächendosisprodukt (Flächendosisprodukt nicht bekannt) <= 40,7% 7,2% * 1 21n Kontrastmittelmenge (Median (ml) aller Koronarangiographien (ohne PCI)) <= 150 ml 90,0 ml 100,0 ml hier nicht anwendbar 0 21n Kontrastmittelmenge (Median (ml) aller Einzeitig-PCI) <= 250 ml 170,0 ml 180,0 ml hier nicht anwendbar 0 PNEU Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie (Alle Patienten) >= 95% 89,8% 74,8% 15 Ergebnis liegt innerhalb der Referenzbereichs signifikant verbessert nicht signifikant verändert signifikant verschlechtert Legende * ** Indikator in dieser Form im Jahr 2006 nicht existent Ergebnis 2006 auf Grund von leicht veränderten Rechenregeln nur bedingt mit Ergebnis 2008 vergleichbar

13 Umsetzung Zusammenfassung der Kommentare aus den Einzelberichten der Länder: Modul Kennzahl 09n (Herzschrittmacherrevision / -explantation) Bezeichnung Indikation zur Revision auf Grund von Sondenproblemen Die bundesweiten Ergebnisse des Qualitätsindikators Indikation zur Revision auf Grund von Sondenproblemen liegen bereits seit Jahren außerhalb des vorgegebenen Referenzbereichs und zeigen bisher auch keine positive Tendenz im Verlauf. Grundsätzlich werden methodische Zweifel bei der Berechnung des Indikators und bei der Festlegung des Referenzwertes geäußert. In die Berechnung des Indikators fließt das Implantationsvolumen der Klinik ein. Damit besteht ein Zusammenhang zur Erfassungsquote der Klinik. Auch können die ambulant durchgeführten Eingriffe (Erstimplantationen und Aggregatwechsel) nicht zur Berechnung mit einbezogen werden. Bei den Sondendislokationen wird aktuell nicht zwischen Früh- und Spätdislokationen unterschieden (hierzu gab es bereits einen Vorschlag der Bundesfachgruppe zur Modifizierung dieses Indikators). Auch bleibt die Frage offen, ob aus methodischer Sicht, der hier aus dem dänischen Schrittmacherregister abgeleitete Referenzbereich auch auf die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung in Deutschland übertragbar ist. Als Vorschlag zur Lösung der methodischen Einschränkungen wird die Ablösung durch ein Schrittmacherregister bzw. die Umwandlung der drei Schrittmachermodule in ein aufenthaltsübergreifendes Verfahren (im Sinne einer Mehrpunktmessung) angeregt. Unabhängig von diesen methodischen Einschränkungen wurden im Rahmen der Strukturierten Dialoge auf Länderebene sowohl besondere Einzelfälle als auch Defizite in der Struktur- und Prozessqualität (Materialprobleme, Zusammenarbeit Internisten/Chirurgen, Erfahrung des Implantationsteams) für die Abweichungen bei der Kennzahl genannt.

14 Umsetzung Qualitätsindikatoren mit besonderem Handlungsbedarf aus Sicht der Bundesebene (C-Indikatoren) 09n Indikation zur Revision (2) <= 6% 7,0% 6,9% 11 12n Letalität (Letalität (Risikoklassen ASA 1-3)) sentinel event 832 v v hier nicht anwendbar * 15n Indikation bei Ovareingriffen (Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste oder histologischer <= 20% 19,1% 21,1% 5 Normalbefund als führender histologischer Befund) 15n Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie >= 90% 94,4% 90,0% 1 16n EE-Zeit bei Notfallkaiserschnitt sentinel event 168 v * hier nicht anwendbar * 16n Modul- Referenzbereich Ergebnis Anzahl BL außer- Kennzahl Bezeichnung Tendenz halb Referenz Referenzbereich Ergebnis BL außer- Bezeichnung Tendenz halb Referenz Antenatale Kortikosteroidtherapie (bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen) EE-Zeit bei Notfallkaiserschnitt sentinel event Antenatale Kortikosteroidtherapie (bei >= 95% 92,9% 79,1% 9 17n Präoperative Verweildauer <= 15% 11,6% * 2 17n Indikation >= 90% 87,7% 76,1% 9 17n Postoperative Beweglichkeit (postoperative Beweglichkeit dokumentiert) >= 95% 88,8% 78,6% 9 18n Indikation zur brusterhaltenden Therapie >= 60 bis <= 85% 82,8% 82,7%** hier nicht anwendbar 2 18n Meldung an Krebsregister >= 95% 90,9% 83,8%** 4 Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen) 168 v n Indikation zur Koronarangiographie - Therapieempfehlung >= 21,3% 39,7% 37,7% 0 21n Flächendosisprodukt (Median (cgy*cm²) aller Koronarangiographien (ohne PCI) <= 4.354,3 cgy*cm² 2.324,0 cgy*cm² * 1 21n Flächendosisprodukt (Median (cgy*cm²) aller Einzeitig-PCI) <= 9.520,0 cgy*cm² 4.785,0 cgy*cm² * 0 21n Flächendosisprodukt (Flächendosisprodukt nicht bekannt) <= 40,7% 7,2% * 1 21n Kontrastmittelmenge (Median (ml) aller Koronarangiographien (ohne PCI)) <= 150 ml 90,0 ml 100,0 ml hier nicht anwendbar 0 21n Kontrastmittelmenge (Median (ml) aller Einzeitig-PCI) <= 250 ml 170,0 ml 180,0 ml hier nicht anwendbar 0 PNEU Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie (Alle Patienten) >= 95% 89,8% 74,8% 15 * hier nicht anwend bar >= 95% 92,9% 79,1% 9 * Ergebnis liegt innerhalb der Referenzbereichs signifikant verbessert nicht signifikant verändert signifikant verschlechtert Legende * ** Indikator in dieser Form im Jahr 2006 nicht existent Ergebnis 2006 auf Grund von leicht veränderten Rechenregeln nur bedingt mit Ergebnis 2008 vergleichbar

15 Zusammenfassung der Kommentare aus den Einzelberichten der Länder: Umsetzung Modul Kennzahl Bezeichnung 16n1-913 (Geburtshilfe) EE-Zeit bei Notfallkaiserschnitt Insbesondere wurden mehrfach organisatorische Defizite in der klinikinternen Struktur, in seltenen Fällen aber auch nachvollziehbare besondere Einzelfälle thematisiert. Ferner wurde vereinzelt die Definition der Notsectio als unklar empfunden. Schließlich wurde aus einem Land auch angeregt, künftig eine weitere Verkürzung der EE-Zeit im Sinne einer Verschärfung vorzunehmen. Dieser Indikator wird in der Regel als nützlich und sinnvoll gesehen. Modul Kennzahl Bezeichnung 16n (Geburtshilfe) Antenatale Kortikoidtherapie Hier steht die insgesamt sehr positive Entwicklung im Vordergrund. Es wurden sehr selten Mängel in der Versorgung festgestellt. Auch begründete Ausnahmen wurden kaum berichtet. Erfreulich ist der deutliche Rückgang der anfänglich dominierenden Dokumentationsprobleme.

16 Qualitätsindikatoren mit Abweichung des Landesergebnisses vom Bundesreferenzbereich (> 50% aller Bundesländer) Umsetzung Modul- Referenzbereich Ergebnis Anzahl BL außer- Kennzahl Bezeichnung Tendenz halb Referenz 17n Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur <=2% 2,2% 2,8% 9 18n Angabe Sicherheitsabstand (bei Mastektomie) >=95% 93,2% 85,8% 11 18n Anzahl Lymphknoten >=95% 92,3% * 13 PNEU Anpassung Diagnostik/Therapie (Risikoklasse 2) >=95% 76,3% 64,8% 16 PNEU Anpassung Diagnostik/Therapie (Risikoklasse 3) >=95% 83,0% 71,3% 16 PNEU Bestimmung der Stabilitätskriterien >=95% 73,2% 51,8% 16 Ergebnis liegt innerhalb der Referenzbereichs signifikant verbessert nicht signifikant verändert signifikant verschlechtert Legende * ** Indikator in dieser Form im Jahr 2006 nicht existent Ergebnis 2006 auf Grund von leicht veränderten Rechenregeln nur bedingt mit Ergebnis 2008 vergleichbar

17 Perspektive - Methodische Weiterentwicklung (Gewichtung, KH-Ebene,.) - Vereinheitlichung des Kapitels zur Datenvalidierung - Austausch mit Bundesfachgruppen, AQUA und G-BA (Methodik, Verfahren, Kommentare.) - Geodarstellung? - Veröffentlichung des Länderberichts?

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit