Qualitätsindikatoren zur Indikationsstellung

Transkript

1 Qualitätsindikatoren zur Indikationsstellung Oder Die Geister, die ein anderer rief! AS 11-11

2 Dr. med. Björn Misselwitz Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen

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4 Einfluss auf die Indikationsstellung (Vor-)diagnostik Beschwerden Leidensdruck Juristische Faktoren Risikoabwägung Infrastruktur Ökonomische Faktoren Leitlinien

5 Indikatoren zur Indikationsstellung (stat. Qualitätssicherung nach 137 SGB V, Beispiele) Leistungsbereich Herzschrittmachererstimplantation Karotisrekonstruktion Operative Gynäkologie Hüftgelenks-TEP Kniegelenks-TEP Mammachirurgie Interventionelle Kardiologie Qualitätsindikator - Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen - Indikation bei asymptomatischer Stenose: >= 60% (NASCET) -Indikation zur vollständigen Entfernung des Ovarsoder der Adnexe bei isoliertem Ovareingriff - Indikation zur Hysterektomie - Indikation zur Hüftgelenks-TEP - Indikation zur Kniegelenks-TEP - Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie - Indikation zur brusterhaltender Therapie - Ischämiezeichen als Indikation zur Koronarangiographie

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7 QI 4: Indikation zum Ovareingriff Strukturierter Dialog 2010 (auf Basis der Ergebnisse 2009) Quelle: Bericht zum Strukturierten Dialog 2010

8 QI 4: Indikation zum Ovareingriff Strukturierter Dialog 2010 (auf Basis der Ergebnisse 2009) Quelle: Bericht zum Strukturierten Dialog 2010

9 QI 4: Indikation zum Ovareingriff Hauptproblem bei auffälligen Ergebnissen: Validität der Daten Die primäre Erkenntnis aus den Dialogen mit betroffenen Krankenhäusern war, dass häufig Dokumentationsproblemeursächlich für negative Abweichungen waren. Darüber hinaus wurden auch klinisch begründbare Einzelfälle genannt, die zu einer nachträglichen Bewertung als qualitativ unauffällig führten. Aus einem Bundesland wurde berichtet, dass sich die auffälligen Ergebnisse nach Hinterfragung der Kommunikation zwischen Krankenhaus und dem zuständigen Pathologenaufklärten. Die dortige Fachgruppe empfiehlt deshalb weiterhin, das Gespräch mit dem befundendenpathologen zu suchen, wenn die histologischen Befunde relativ häufig über indifferente bzw. dysfunktionelleovarialzystenberichten bzw. sich hinsichtlich der Histologie nicht eindeutig festlegen. Auszug aus dem gemeinsamen Bericht der Länder 2011

10 Datenvalidierung 2010 (auf Basis der Ergebnisse 2009) AK 1:Alle Krankenhäuser mit mindestens einer Patientin 55 LJ bei isoliertem Ovareingriffmit vollständiger Entfernung des Ovarsoder Adnexeund führendem histologischen Befund Follikel-oder Corpusluteum-Zyste Quelle: Bericht zur Datenvalidierung 2010

11 QI 4: Indikation zum Ovareingriff Weitere Gründe aus Stellungnahmen im Rahmen der Strukturierten Dialoge: -Diagnostische Unsicherheit (Dignität) -RezidivierendeZysten -Alter der Patientin -Akutes Abdomen -Wunsch der Patientin -Indikation vom Vertragsarzt -Rezidivierende Beschwerden -..

12 QI 4: Indikation zum Ovareingriff Längerfristige Entwicklung des Indikators (Bundesauswertung)

13 Anton Scharl Frauenklinik Amberg AS 11-11

14 Populationsgesundheit individuelle Gesundheit Messen von Indikatoren zielt auf Population, Mittelwerte, Standardabweichung Irrtum im Einzelfall ist akzeptiert, solange definierte Häufigkeitsgrenzen eingehalten werden Klinische Medizin zielt auf Gesundheit individueller Patienten Irrtum im Einzelfall ist nicht akzeptiert Persönliche Schicksale Juristische Auswirkungen AS 11-11

15 Beispiel Mammographiescreening Recall-Rate Populationsbasiertes Screeningprogramm Ziel Mortalität senken Falsch-Positivrate begrenzen Recallrate (Anteil der Probanden, die zur weiteren Diagnostik wieder einbestellt werden) ist nach oben begrenzt Übersehen von Karzinomen im Einzelfall wird in Kauf genommen Individuelle Mammographie Ziel: kein Karzinom übersehen Eine der häufigsten Ursachen für Arzthaftungsklagen AS 11-11

16 Indikationsstellung bei verschiedenen Entitäten AS 11-11

17 Brust Reproduzierbare diagnostische Klassifikation (BIRADS) Komplementäre Diagnostik Ultraschall - Mammographie S3-Leitlinien legen diagnostischen Algorithmus fest und geben dadurch juristische Sicherheit BIRADS ½ nihil BIRADS 3 Kontrolle BIRADS 4/5 hist. Abklärung Abklärung durch Stanze ist kleiner Eingriff mit wenig Morbidität AS 11-11

18 Ovarialtumoren Ovarialbefunde Physiologische Veränderungen Follikelzyste, Corpus luteum (Post)Entzündliche Veränderungen Abszess, Saktosalpinx, Pseudozyste Gutartige Neoplasien Kystome, Dermoide Malignome AS 11-11

19 Ovar Schwierige Differentialdiagnostik US CT CA 125 Unzureichende Sensitivität und Spezifität mit großer Streubreite Keine verbindliche Klassifikation von Ovarialbefunden in der Bildgebung Keine Leitlinien zum diagnostischen Algorithmus für die operative Abklärung von Adnexbefunden Sichere Abklärung nur durch Operation möglich AS 11-11

20 Genese auffälliger Ovarbefunde Früherkennung wird NICHT empfohlen mangels eines Verfahrens mit ausreichender Sensitivität und Spezifität Früherkennung wird aber durchgeführt - Konflikt zwischen populationsbasierter Medizin (Screening) und individualisierter Medizin - Unzureichendes Verständnis für Nachteile der Früherkennung (falsch pos. Befund) Auffällige Befunde - Unzureichende Sensitivität und Spezifität der Bildgebung Auffälliger Nebenbefund bei Diagnostik aus anderer Indikation AS 11-11

21 Gründe für zu großzügige Indikationsstellung bei Ovareingriffen Komplementäre Abklärung (CT) bringt keine Klarheit, aber evtl zusätzlichen Unsicherheit (Absicherungsbefund Malignität nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen ) Meist im vorklinischen Setting OP-Indikation wegen Patientin: Angst Arzt Sorge Malignom zu übersehen Medikolegal Patientenfürsorge Absicherungsdiagnose im CT Zugeständnis an Zuweiser Ökonomische Interessen AS 11-11

22 Fazit Eine Maßnahme (Ovarialfrüherkennung) wird nicht empfohlen, da sie zu Problemen führt. Wird sie dennoch durchgeführt, treten die befürchteten Probleme auf. Diese Probleme sollen einem Dritten (Klinik bzw. Operateur) gelöst werden, indem er die vorangegangenen Befunde korrigiert und revidiert. Und das in einem Setting, in dem er überwiegend keine Kontrolle über Patientenführung und Follow-up hat. Und die Qualitätskontrolle erfolgt nur bei dem Teil der Patienten, die ohnehin einem Risikokollektiv zugerechnet werden (stationäre Operation), also einem stark selektierten Patientengut Laparoskopische Operationen von Ovarialtumoren sind ambulante Eingriffe, außer es liegen besondere Umstände vor, wie z.b. der Verdacht auf einen komplexen Befund. AS 11-11

23 Fazit Qualitätssicherungsmaßnahmen zur Indikationsstellung sind im stationären Bereich zu spät Schwarzer Peter AS 11-11

24 AGO e.v. in der DGGG e.v. sowie in der DKG e.v. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit