Bericht zum Strukturierten Dialog 2011

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1 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-RL Bericht zum Strukturierten Dialog 2011 Erfassungsjahr 2010 Stand: 12. Juni 2012 AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH

2 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Impressum Herausgeber: AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Thema: Bericht zum Strukturierten Dialog 2011 Auftraggeber: Gemeinsamer Bundesausschuss Datum des Auftrags: 15. Mai 2012, redaktionelle Überarbeitung am 12. Juni 2012 Signatur: 12-SQG-007 Hinweis: Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird im Folgenden auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleichbehandlung für beide Geschlechter. Anschrift des Herausgebers: AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon: (+49) Telefax: (+49) office@aqua-institut.de AQUA-Institut GmbH 2

3 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Inhaltsverzeichnis Tabellenverzeichnis... 5 Abbildungsverzeichnis... 6 Abkürzungsverzeichnis... 7 Glossar... 8 Leistungsbereiche der Qualitätssicherung Zusammenfassung Einleitung Hintergrund zum Strukturierten Dialog Ziele des Verfahrens Indikatoren und Referenzbereiche Methodik des Strukturierten Dialogs Zeitrahmen Zuständigkeiten Einleitung des Strukturierten Dialogs Bearbeitung von rechnerischen Auffälligkeiten Abschluss des Strukturierten Dialogs Maßnahmen und Ergebnisse im Überblick Hinweise zur Datenbasis Rechnerische Auffälligkeiten Eingeleitete Maßnahmen Auswertung pro Landesgeschäftsstelle Verzicht auf Maßnahmen Maßnahmen Sonstiges Abschließende Bewertung der rechnerischen Auffälligkeiten Auswertung pro Landesgeschäftsstelle Bewertung Sonstiges Gründe für die Auffälligkeiten Einleitung von Verbesserungsmaßnahmen Ausgewählte Ergebnisse Rechnerische Auffälligkeiten und qualitative Auffälligkeiten Fallbeispiele Herzchirurgie Herzschrittmacher: Implantation (Nr. 1) Herzschrittmacher: Implantation (Nr. 2) AQUA-Institut GmbH 3

4 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Herzschrittmacher: Revision/Systemwechsel/Explantation Mammachirurgie Hüftgelenknahe Femurfraktur Transplantationen Ergebnisse ausgewählter Indikatoren Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention Geburtshilfe Mammachirurgie Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Gynäkologische Operationen Landesspezifika Empfehlungen zu den Leistungsbereichen Schlussfolgerung und Ausblick Kommentierung der Ergebnisse Übergreifende Empfehlungen der Landesgeschäftsstellen Ausblick AQUA-Institut GmbH 4

5 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Gesamtübersicht der Ergebnisse im Jahresvergleich Tabelle 2: Qualitätsindikatoren pro Leistungsbereich Tabelle 3: Bewertungsmöglichkeiten im Strukturierten Dialog Tabelle 4: Anzahl der Krankenhäuser und Fälle pro Leistungsbereich Tabelle 5: Rechnerische Auffälligkeiten 2010 und Tabelle 6: Eingeleitete Maßnahmen pro Leistungsbereich Tabelle 7: Eingeleitete Maßnahmen pro Landesgeschäftsstelle Tabelle 8: Verzicht auf Maßnahmen Tabelle 9: Ergebnisse der rechnerischen Auffälligkeiten 2010 und Tabelle 10: Ergebnisse pro Leistungsbereich Tabelle 11: Ergebnisse pro Landesgeschäftsstelle Tabelle 12: Anzahl der Krankenhäuser pro Leistungsbereich mit mindestens einer rechnerischen Auffälligkeit AQUA-Institut GmbH 5

6 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Zeitschiene Strukturierter Dialog Abbildung 2: Zuständige Organisationen im Strukturierten Dialog Abbildung 3: Ablauf des Strukturierten Dialogs Abbildung 4: Überblick über die Maßnahmen und Ergebnisse Abbildung 5: Eingeleitete Maßnahmen über alle Leistungsbereiche und alle Bundesländer bzw. AQUA-Institut 30 Abbildung 6: Eingeleitete Maßnahmen im Strukturierten Dialog 2011 über alle Leistungsbereiche Abbildung 7: Delta der prozentualen Anteile der Maßnahme "1 = Hinweis" pro Bundesland in Bezug auf die jeweilige Anzahl an rechnerischen Auffälligkeiten pro Bundesland und Jahr (SD 2011 zu SD 2010) Abbildung 8: Delta der prozentualen Anteile der Maßnahme "2 = Stellungnahme" pro Bundesland in Bezug auf die jeweilige Anzahl an rechnerischen Auffälligkeiten pro Bundesland und Jahr (SD 2011 zu SD 2010) Abbildung 9: Abschließende Bewertung aller rechnerischen Auffälligkeiten Abbildung 10: Bewertungen differenziert nach eingeleiteter Maßnahme Abbildung 11: Ergebnisse über alle Leistungsbereiche Abbildung 12: Delta der prozentualen Anteile aller fünf Bewertungskategorien für eine qualitative Auffälligkeit pro Bundesland in Bezug auf die jeweilige Anzahl an rechnerischen Auffälligkeiten pro Bundesland und Jahr Abbildung 13: Begründung der Auffälligkeiten direkte Verfahren Abbildung 14: Begründung der Auffälligkeiten indirekte Verfahren Abbildung 15: Verbesserungsmaßnahmen alle Leistungsbereiche Abbildung 16: Verbesserungsmaßnahmen direkte Verfahren Abbildung 17: Verbesserungsmaßnahmen indirekte Verfahren Abbildung 18: Anteil der qualitativen Auffälligkeiten (direkte Verfahren) Abbildung 19: Anteil der qualitativen Auffälligkeiten (indirekte Verfahren) AQUA-Institut GmbH 6

7 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Abkürzungsverzeichnis Abkürzung AWMF DMP E-E-Zeit ET FDP G-BA GKV LQS MDS NASCET OPS PCI QI QS QSKH-RL SD SGB TEP Beschreibung Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Disease Management Programm Entschluss-Entwicklungs-Zeit Stiftung Eurotransplant Flächendosisprodukt Gemeinsamer Bundesauschuss Gesetzliche Krankenversicherung Landesgeschäftsstelle(n) für Qualitätssicherung Minimaldatensatz North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Operationen- und Prozedurenschlüssel Perkutane Koronarintervention Qualitätsindikator Qualitätssicherung Richtlinie gemäß 137 Abs. 1 SGB V i. V. m. 135a SGB V über Maßnahmen der Qualitätssicherung für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Strukturierter Dialog Sozialgesetzbuch Totale Endoprothese 2012 AQUA-Institut GmbH 7

8 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Glossar Begriff Auffälligkeit, rechnerische Auffälligkeit, qualitative Bundesfachgruppen Case Mix Datenvalidierungsverfahren Dokumentation Ein-Fall-Regel Erfassungsjahr ET-Nummer Fallzahl Flächendosisprodukt Follow-up Follow-up-Monitor Beschreibung Das gemessene Ergebnis eines Indikators liegt außerhalb eines vorher festgelegten Referenzbereichs und/oder weicht im Verhältnis zu den gemessenen Ergebnissen anderer Krankenhäuser signifikant ab. Hier: Wenn im Strukturierten Dialog tatsächliche Hinweise festgestellt werden, dass die Qualität der Behandlung auffällig bzw. verbesserungswürdig ist. Beratende Expertengruppen für die Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung. Die Fallmischung. Der Case-Mix dient als Bewertungs- und Vergleichswert sowie als Richtgröße für das Patientenkollektiv eines Krankenhauses. Verfahren zur Überprüfung von QS-Daten einerseits auf Vollzähligkeit, Vollständigkeit und Plausibilität (statistische Basisprüfung), andererseits ihre Übereinstimmung (Konkordanz) mit einer Referenzquelle wie bspw. der Krankenakte (Stichprobenverfahren mit Datenabgleich). Erhebungen zu Diagnose- und Behandlungsdaten der Patienten für die Qualitätssicherung. Dokumentationen durch die Leistungserbringer sind die wichtigste Datenquelle der Qualitätssicherung. Hinsichtlich des Erhebungsaufwands für die Leistungserbringer kann hierbei unterschieden werden zwischen Daten, die bereits in der Einrichtung vorliegen, weil sie auch für andere Zwecke relevant sind (z.b. Abrechnungsdaten) und Daten, die speziell zum Zweck der Qualitätssicherung erhoben werden. Andere Datenquellen sind: Patientenbefragungen, Routinedaten und Selbstauskünfte der Einrichtungen. Bei rechnerischen Auffälligkeiten, die sich nur durch einen Fall pro Qualitätsindikator ergeben, kann ohne Begründung auf Maßnahmen verzichtet werden. ( 10 QSKH-RL) Jahr in dem die Daten erhoben wurden, auf deren Grundlage der Strukturierte Dialog im Folgejahr (Verfahrensjahr) geführt wird. Identifikationsnummer der Eurotransplant (ET), die jeder Patient erhält, dem ein Organ transplantiert wird. Anzahl von behandelten Patienten z.b. für einen Leistungsbereich in einem Krankenhaus. In der Röntgendiagnostik verwendete Größe zur Ermittlung der Strahlenbelastung des Patienten; das Flächendosisprodukt (FDP) ist definiert als Produkt aus der bestrahlten Fläche [in cm 2 ]und der dort wirksamen Dosis [Gy Gray]. auch: Mehrpunktmessung, Mehrzeitpunktmessung. Versorgungsleistungen, deren Qualität (z.b. ein Behandlungserfolg) nicht einmalig, sondern zu unterschiedlichen weiteren Zeitpunkten gemessen wird. Die Messungen können in einem bestimmten oder auch in unterschiedlichen Sektoren (vgl. QSKH-RL) stattfinden. Enthält zu einem betrachteten Leistungsbereich einer Einrichtung jeweils rückwirkend auf vier Jahre alle an das AQUA-Institut übermittelten Transplantations- und Follow-up-Daten. So kann das Krankenhaus erkennen, zu welchem Patienten bereits Follow-up-Daten vorliegen bzw. welche fehlen. Der Follow-up-Monitor wird quartalsweise in einem geschützten Bereich der Webseite des AQUA-Instituts veröffentlicht AQUA-Institut GmbH 8

9 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Begriff Gemeinsamer Bundesausschuss Indikator Sentinel-Event-~ Kellgren & Lawrence-Score Kennzahl Bundes~ Landes~ Leitlinie Letalität Minimaldatensatz (MDS) OPS-Kode Perzentile Plausibilitätsprüfung Qualität Beschreibung Oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millionen Versicherte und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens. Auch: Qualitätsindikator. Quantitatives Maß zur Bewertung der Qualität einer bestimmten gesundheitlichen Versorgungsleistung, die sich auf das Behandlungsergebnis von Patienten auswirkt. Qualitätsindikatoren bilden Qualität indirekt, d.h. in Zahlen bzw. als Zahlenverhältnis ab. Ein Qualitätsindikator ermöglicht es also, ein Qualitätsziel in eine Zahl zu übersetzen. Sentinel-Event-Indikatoren erfassen sehr seltene, schwerwiegende Ereignisse (Sentinel-Events) wie Todesfälle. Allgemeine Klassifikation der Arthrose (Gelenkabnutzung) im Röntgenbild Maßzahl zur Quantifizierung eines Indikators. Eine Kennzahl ermöglicht, den vom Qualitätsindikator beobachteten Behandlungsschritt oder das beobachtete Ergebnis unter verschiedenen Gesichtspunkten zu betrachten. Bezeichnet eine Kennzahl bzw. einen Indikator, der den bundeseinheitlichen Vorgaben entspricht. Bezeichnet eine Kennzahl bzw. einen Indikator, der den landesspezifischen Vorgaben entspricht. Systematisch entwickelte, aber unverbindliche Orientierungs- bzw. Entscheidungshilfe v.a. für Ärzte und andere medizinische Leistungserbringer bezüglich einer angemessenen medizinischen Versorgung. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat mittlerweile ein weithin anerkanntes 3-stufiges Klassifikationssystem (S1 bis S3) zur Bewertung des Entwicklungsstandes und damit der Güte von Leitlinien erstellt. Tödlichkeit (einer Krankheit). Verhältnis der durch eine bestimmte Erkrankung verursachten Todesfälle zur Gesamtanzahl der hieran Erkrankten. Wenn in der klinischen Praxis Konstellationen auftreten, in denen ein Fall durch den QS-Filter ausgelöst wird, obwohl der Datensatz des entsprechenden Leistungsbereichs nicht für die Dokumentation geeignet ist, kann ein Ersatzdatensatz mit minimalen Angaben ausgefüllt werden. Operationen- und Prozedurenschlüssel. Kodiersystem für medizinische Leistungen bzw. verbindlicher Abrechnungsschlüssel zwischen medizinischen Leistungserbringern und Kostenträgern (Gesetzliche Krankenkassen). Hundertstelwerte. Statistische Aus- und Bewertungsgröße: Perzentile zerlegen eine statistische Verteilung (von Fällen) in 100 gleich große Teile (1 %- Segmente). Das 95. Perzentil besagt bspw., dass 95 % aller Fälle unterhalb bzw. 5 % oberhalb des Wertes liegen. Statistisches Verfahren, mit dem die Dokumentationsdaten auf erlaubte und/oder fehlende Werte, Widerspruchsfreiheit, Werteverteilung und bekannte Korrelationen geprüft werden. Bezogen auf die Gesundheitsversorgung: Grad, in dem versorgungsrelevante Ergebnisse, Prozesse und Strukturen bestimmte Anforderungen erfüllen AQUA-Institut GmbH 9

10 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Begriff QS-Dokumentation Qualitätsindikator Qualitätssicherung externe ~ Qualitätsziel QS-Filter Referenzbereich Risikoadjustierung Sektor Sollstatistik Spezifikation Verbringungsleistung Beschreibung Unter Dokumentation in der Qualitätssicherung (QS) versteht man die Erfassung von Behandlungsdaten durch Leistungserbringer zum Zwecke der externen vergleichenden Qualitätsbewertung. Hinsichtlich des Erhebungsaufwands für die Leistungserbringer kann unterschieden werden zwischen Daten, die bereits in der Einrichtung vorliegen, weil Sie für andere Zwecke bereits erfasst worden sind (z.b. Abrechnungsdaten) und Daten, die speziell zum Zweck der Qualitätssicherung dokumentiert werden. Die QS-Dokumentation ist eine wesentliche Datenquelle zur Abbildung von Qualitätsindikatoren. Andere Datenquellen sind: Patientenbefragungen, Routinedaten und Selbstauskünfte der Einrichtungen. siehe: Indikator Sammelbegriff für unterschiedliche Ansätze und Maßnahmen zur Sicherstellung festgelegter Qualitätsanforderungen bzw. zur Erreichung bestimmter Qualitätsziele. Hier: Gesetzliche Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach SGB V. Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die einrichtungsübergreifend durchgeführt werden und die einen Vergleich gleichartiger Leistungen verschiedener Institutionen ermöglichen. Definition konkreter Anforderungen an die Qualität einer medizinischen Behandlung. Anhand der Indikatorwerte lässt sich präzise angeben, ob und in welchem Umfang Einrichtungen des Gesundheitswesens die definierten Qualitätsziele erreichen. Der QS-Filter ist eine Software, die auf Grundlage festgelegter Kriterien (zumeist Abrechnungsdaten, z.b. 301 Daten) die für die Qualitätssicherung zu dokumentierenden Patienten filtert. Die Kriterien hierzu werden in einer Spezifikation definiert. auch: Zielbereich. Hier: Festgelegter Ergebnisbereich, mit dessen Hilfe auffällige von unauffälligen Ergebnissen bei Qualitätsindikatoren unterschieden werden können. Ergebnisse innerhalb von Referenzbereichen sind als unauffällige bzw. gute Versorgungsqualität zu werten. Referenzbereiche können entweder durch einen festen Wert (fixer Referenzbereich) oder durch die Verteilung der Krankenhausergebnisse definiert sein (Perzentil-Referenzbereich). Eine rechnerische Auffälligkeit ist definiert als Abweichung in einem Qualitätsindikator von diesem Referenzbereich. Methode zur Ermittlung und Gewichtung wesentlicher Einflussfaktoren (individueller Risiken) auf die Ausprägung einer Messgröße. Institutionell, d.h. durch unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten getrennte Bereiche der medizinisch-therapeutischen Versorgung im deutschen Gesundheitswesen (z.b. ambulant/stationär). Vollzähligkeitsprüfung. Abgleich der laut QS-Filter-Software zu erwartenden Anzahl von Fällen in einem Leistungsbereich (Soll) mit der Anzahl der tatsächlich durch die Leistungserbringer gelieferten Daten (Ist). Datensatzbeschreibung. Festlegung, welche Datenfelder der QS- Dokumentation wie erhoben werden, welche Instrumente dafür geeignet sind (z.b. für Plausibilitätsprüfungen) und wie die Dokumentationspflicht ausgelöst wird. Leistungen, die im Auftrag des primär versorgenden Krankenhauses von Dritten erbracht werden. Die Abrechnung mit dem Kostenträger erfolgt dabei durch das primär versorgende Krankenhaus, welches wiederum die Leistung des Dritten vergütet. Die Dokumentationspflicht verbleibt bei dem primär versorgenden Krankenhaus AQUA-Institut GmbH 10

11 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Begriff Verweildauer postoperative ~ präoperative ~ Vollzähligkeit Beschreibung Dauer des stationären Aufenthalts eines Patienten, Abstand zwischen Aufnahme- und Entlassungsdatum. Abstand zwischen dem Operationstag und dem Entlassungstag. Abstand zwischen dem Aufnahmetag und dem Operationstag. Vollständige Erfassung aller dokumentationspflichtigen Behandlungsfälle zu einer bestimmten Versorgungsleistung AQUA-Institut GmbH 11

12 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Leistungsbereiche der Qualitätssicherung Name des Leistungsbereichs Cholezystektomie Karotis-Rekonstruktion Ambulant erworbene Pneumonie Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher- Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Revision/ -Systemwechsel/-Explantation Implantierbare Defibrillatoren Implantation Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/ Explantation Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) Koronarchirurgie, isoliert Aortenklappenchirurgie, isoliert Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Herztransplantation Lungen- und Herz-Lungentransplantation Lebertransplantation Leberlebendspende Nierentransplantation Nierenlebendspende Beschreibung Chirurgische Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung verkalkter Beläge aus der Arterie (Ateria carotis interna) und ihre Wiederherstellung Außerhalb des Krankenhauses erworbene Lungenentzündung Einpflanzen eines Herzschrittmachers Auswechseln des Herzschrittmacher-Gehäuses mit Batterie, des Impulsgenerator und der Elektronik. Überprüfen und ggf. Auswechseln des Herzschrittmachers (bei Komplikationen) Ein implantierbarer Defibrillator hilft auftretende lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen und deren Extremform, das Kammerflimmern, selbstständig zu erkennen und durch eine geeignete Form der elektrischen Impulsabgabe (Defibrillation, Überstimulation) in den Ausgangsrhythmus zurück zu führen. Überprüfen und ggf. Auswechseln des Aggregates (technische Vorrichtung) eines implantierbaren Defibrillators Überprüfen und ggf. Auswechseln eines implantierbaren Defibrillators bei Komplikationen Koronarangiographie: Spezielle Form der Röntgenuntersuchung zur Untersuchung der Herzkranzgefäße Perkutane Koronarintervention (PCI): Behandlungsmethode, bei der verengte Herzkranzgefäße mittels eines speziellen Eingriffs behandelt werden Operation an den Herzkranzgefäßen Konventionelle Methode: Der Ersatz der Aortenklappe erfolgt durch eine offene Operation am stillstehenden Herzen unter Einsatz der Herz- Lungen-Maschine. Der Zugang zum Herzen erfolgt über das Brustbein. Kathetergestützte Methode: Die Aortenklappe wird kathetergestützt ersetzt. Der Zugang während des Eingriffs erfolgt entweder transapikal (Hautschnitt über der Herzspitze) oder transvaskulär (Punktion der Leistenarterie). Kombinierte Operation an den Herzkranzgefäßen und an der Aortenklappe Übertragen eines Herzens von einem verstorbenen Organspender zu einem Empfänger Übertragen einer oder beider Lungen bzw. von Herz und Lunge gemeinsam von einem verstorbenen Organspender zu einem Empfänger Übertragen einer Leber oder eines Lebersegments von einem Organspender zu einem Empfänger Entnahme eines Lebersegments von einem Spender für einen Empfänger Übertragen einer Niere von einem Organspender zu einem Empfänger Entnahme einer Niere von einem Spender für einen Empfänger 2012 AQUA-Institut GmbH 12

13 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Name des Leistungsbereichs Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation Geburtshilfe Neonatologie Gynäkologische Operationen Mammachirurgie Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Pflege: Dekubitusprophylaxe Beschreibung Übertragung der Bauchspeicheldrüse bzw. gleichzeitige Übertragung einer Bauchspeicheldrüse und einer Niere von einem Spender zu einem Empfänger Die Geburtshilfe umfasst den Bereich kurz vor und nach der Entbindung (Betreuung der Schwangeren, Geburtsverlauf und Komplikationen). Die Neonatologie beschäftigt sich mit der medizinischen Begleitung von Neu- und Frühgeborenen. Operationen in der Frauenheilkunde Eingriffe bei Erkrankungen der weiblichen Brust Hüftgelenksnaher Knochenbruch des Oberschenkelhalsknochens Erstmaliges Einsetzen einer Prothese oder eines Prothesenteils im Bereich der Hüfte Austausch einer Prothese (Ersatz) oder eines Prothesenteils im Bereich der Hüfte bei Komplikationen oder Verschleiß Erstmaliges Einsetzen einer Prothese oder eines Prothesenteils im Bereich des Knies Austausch einer Prothese (Ersatz) oder eines Prothesenteils im Bereich des Knies bei Komplikationen oder Verschleiß Maßnahmen zur Vorbeugung eines Druckgeschwürs während eines stationären Aufenthalts 2012 AQUA-Institut GmbH 13

14 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Zusammenfassung In dem vorliegenden Bericht gemäß 15 Abs. 2 der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL) werden die Maßnahmen und Ergebnisse zum Strukturierten Dialog, der im Jahr 2011 auf Basis der Daten des Erfassungsjahres 2010 durchgeführt wurde, dargestellt. Die Ergebnisse beziehen sich auf Indikatoren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur vergleichenden Qualitätsbewertung von Krankenhäusern festgelegt worden sind. Eine Darstellung der Ergebnisse von landesspezifischen Kennzahlen findet sich in den Berichten der entsprechenden Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung. In Tabelle 1 sind die Ergebnisse des Strukturierten Dialogs zu allen rechnerischen Auffälligkeiten von 2009 und 2010 dargestellt. 1 Tabelle 1: Gesamtübersicht der Ergebnisse im Jahresvergleich Anzahl (Anteil) SD 2011 Anzahl (Anteil) SD 2010 Gesamtzahl der rechnerischen Auffälligkeiten Maßnahmen Keine Maßnahme (14,5 %) (12,4 %) Hinweise versendet (35,5 %) (38,1 %) Stellungnahmen angefordert (48,6 %) (48,6 %) Sonstiges 292 (1,4 %) 176 (0,9 %) Bewertung der rechnerischen Auffälligkeiten Einstufung nicht möglich 53 (0,3 %) (6,4 %) Sonstiges (10,5 %) (6,2 %) Qualitativ unauffällig (36,8 %) (32,9 %) Qualitativ unauffällig mit Verlaufskontrolle (44,4 %) (45,6 %) Qualitativ auffällig (8,0 %) (8,9 %) Kategorisierung der als auffällig bewerteten Ergebnisse Qualitativauffällig 645 (38,4 %) 664 (38,9 %) Erneutqualitativauffällig 172 (10,3 %) 140 (8,2 %) QualitativauffälligwegenfehlerhafterDokumentation 686 (40,9 %) 682 (40,0 %) ErneutqualitativauffälligwegenfehlerhafterDokumentation 136 (8,1 %) 146 (8,5 %) QualitativauffälligwegenmangelnderMitwirkung 39 (2,3 %) 75 (4,4 %) Obwohl insgesamt für eine Reihe von Indikatoren eine positive Entwicklung in Richtung der jeweils definierten Qualitätsziele zu verzeichnen ist, muss festgehalten werden, dass viele Ergebnisse den Vorgaben noch nicht entsprechen. Insofern ist anhand der vielen Zielvereinbarungen und der erarbeiteten Optimierungsansätze erkennbar, dass der Strukturierte Dialog insgesamt ein sinnvolles, erfolgreiches und auch allgemein akzeptiertes Instrument der Qualitätssicherung ist. Allerdings wird erneut die geringe Spezifität des Verfahrens sichtbar: Einer großen Anzahl ermittelter rechnerischer Auffälligkeiten steht eine relativ geringe Anzahl an festgestellten Qualitätsmängeln gegenüber. Hierfür liegen zahlreiche und nicht immer zielsicher zu identifizierende Gründe vor. Gleichwohl muss diesen Problemen in enger Abstimmung mit allen Beteiligten begegnet werden, damit der Strukturierte Dialog auch in Zukunft seine Rolle als erfolgreiches und allgemein akzeptiertes Instrument der externen stationären Qualitätssicherung ausfüllen kann. 1 Die Bewertungsergebnisse aus dem Strukturierten Dialog 2010 weichen von denen im Bericht zum Strukturierten Dialog 2010 dargestellten Ergebnissen ab, da in dem hier vorliegenden Bericht die Bewertung von allen rechnerischen Auffälligkeiten ausgewertet ist und nicht nur von den Auffälligkeiten, zu denen eine Stellungnahme angefordert wurde AQUA-Institut GmbH 14

15 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie 1. Einleitung Gemäß 15 Abs. 2 der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern (QSKH-RL) 2 sind die Ergebnisse zum Strukturierten Dialog und zur Datenvalidierung in einem zusammenfassenden Bericht darzustellen. Da diese beiden Themenkomplexe unterschiedliche inhaltliche und methodische Schwerpunkte haben, werden sie in zwei separaten Berichtsteilen präsentiert. Im vorliegenden Bericht werden die Maßnahmen und Ergebnisse zum Strukturierten Dialog dargestellt, die im Jahr 2011 auf Basis der Daten des Erfassungsjahres 2010 durchgeführt worden sind. Die Ergebnisse beziehen sich auf die Indikatoren, die vom G-BA zur vergleichenden Qualitätsbewertung von Krankenhäusern festgelegt worden sind. Eine Darstellung der Ergebnisse von landesspezifischen Kennzahlen findet sich in den Berichten der entsprechenden Landesgeschäftsstellen. Ziele dieses Berichtes sind eine möglichst transparente Darstellung der Verfahrensweise und die Ergebnispräsentation des Strukturierten Dialogs. Dieser Bericht soll neben den Gremien des G-BA, den Landesgeschäftsstellen und den Krankenhäusern auch der interessierten Öffentlichkeit zur Verfügung stehen. Zu diesem Zweck wurden die Inhalte allgemeinverständlich aufbereitet sowie durch einfache Tabellen und anschauliche Grafiken ergänzt. Tabellen mit detaillierten Ergebnissen finden sich im zu diesem Bericht. Einige Fallbeispiele aus verschiedenen Leistungsbereichen sollen dem Leser helfen, die Verfahrensweise zu verstehen. In den folgenden Kapiteln wird zunächst der Hintergrund der Qualitätssicherung erläutert (Kapitel 2). Im Anschluss werden die Methode und der Ablauf des Strukturierten Dialogs dargestellt (Kapitel 3). Die Ergebnisdarstellung zum Erfassungsjahr 2010 erfolgt zum einen in Form eines allgemeinen Überblicks (Kapitel 4) und zum anderen durch die Vorstellungen ausgewählter Ergebnisse (Kapitel 5). In Kapitel 6 werden die Ergebnisse, Erfahrungen und Verbesserungspotenziale des Strukturierten Dialogs des Jahres 2011 sowohl aus Sicht des AQUA- Instituts als auch aus Sicht der Landesgeschäftsstellen zusammengefasst und mit einem Ausblick auf die Umsetzung von Weiterentwicklungen im nächsten Jahr abgeschlossen. 2 Die Abschnitte der QSKH-Richtlinie, die den Strukturierten Dialog betreffen, sind im zu diesem Bericht enthalten AQUA-Institut GmbH 15

16 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie 2. Hintergrund zum Strukturierten Dialog 2.1. Ziele des Verfahrens Das Hauptziel des in seiner jetzigen Form seit 2001 in Deutschland etablierten Qualitätssicherungsverfahrens ist es, die Qualität der medizinischen und pflegerischen Leistung der Krankenhäuser in Deutschland sicherzustellen bzw. zu verbessern was dementsprechend auch die Nachverfolgung von Hinweisen auf eine möglicherweise mangelhafte Versorgungsqualität einschließt. Zu diesem Zweck müssen Krankenhäuser die medizinisch-pflegerische Behandlung von Patienten in ausgewählten Leistungsbereichen und anhand von festgelegten Qualitätsmerkmalen (Qualitätsindikatoren) dokumentieren. Die dokumentierten Qualitätsdaten werden an externe Stellen entweder die Landesgeschäftsstellen oder das AQUA-Institut übermittelt und dort nach vorgegebenen Kriterien ausgewertet. Die Auswertungsergebnisse gehen einerseits an die Krankenhäuser zurück, anderseits werden die Ergebnisse von unabhängigen Expertengruppen analysiert und bewertet. Sollten die Auswertungen Hinweise auf mögliche Qualitätsprobleme in einzelnen Krankenhäusern ergeben, kann ein sogenannter Strukturierter Dialog zur Klärung dieser Auffälligkeiten eingeleitet werden. Durch das so geregelte Qualitätssicherungsverfahren soll eine transparentere interdisziplinäre Zusammenarbeit der Beteiligten und somit eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung sichergestellt werden. Zur Messung der Qualität der Versorgung werden sogenannte Qualitätsindikatoren herangezogen, die indirekte Hinweise auf die erreichte Qualität geben können. Grundlage der Beurteilung sind sogenannte Referenzbereiche, mit deren Hilfe auffällige Ergebnisse identifiziert werden können. Bzw. genauer: Mit einem Referenzbereich wird festgelegt, bei welchem (aggregierten) Wert ein Indikatorergebnis auffällig wird Indikatoren und Referenzbereiche Ein Qualitätsindikator ermöglicht es, ein Qualitätsziel zu quantifizieren, d.h. in eine Zahl zu übersetzen. Dadurch wird eine Aussage darüber möglich, wie weit die medizinische Versorgung in einem einzelnen Leistungsbereich bzw. in einer Einrichtung von einem vorgegebenen Qualitätsziel entfernt ist oder inwieweit dieses Ziel erreicht wurde. Zu diesem Zweck erheben die Krankenhäuser Daten zu Patienten und Behandlungsverläufen. Die Ergebnisse werden meistens als Quotient angegeben. Im Zähler steht die Anzahl der im Sinne des Indikators auffälligen Ereignisse. Der Nenner bildet die Gesamtheit aller Patienten ab, die über den Qualitätsindikator betrachtet werden sollen. Da Qualitätsindikatoren selbst kein Maß für Qualität sind, werden die Ergebnisse mithilfe eines sogenannten Referenzbereichs bewertet. Gemäß 10 Abs. 2 der QSKH-RL unterscheidet der Referenzbereich auffällige von unauffälligen Ergebnissen. Indikatorergebnisse innerhalb der Referenzbereiche sind als unauffällige Versorgungsqualität zu werten. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs sind zunächst rechnerisch auffällig. Beispiel: Für den Indikator (vollständige) Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie wurde festgelegt, dass diese Untersuchung bei mindestens 95 % der Patienten einer Einrichtung durchgeführt werden muss (Referenzbereich: 95 %). Auffällig bezogen auf den genannten Indikator werden Krankenhäuser, wenn das Ergebnis unter 95 % liegt und damit bei mehr als 5 % der Patienten eine Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien unterblieben ist. Wie das Beispiel zeigt, beziehen sich rechnerische Auffälligkeiten nicht auf Einzelfälle, sondern immer auf eine gesamte Population (den Zähler des Qualitätsindikators). Rechnerische Auffälligkeiten können insofern vielfältige Ursachen haben und sind nicht zwingend auf tatsächliche Qualitätsmängel zurückzuführen. Gleichwohl sind rechnerische Auffälligkeiten der Anlass genauerer Analysen und Bewertungen durch speziell dafür zuständige Expertengruppen (Fachgruppen bzw. Bundesfachgruppen) AQUA-Institut GmbH 16

17 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Eine Sonderstellung nehmen die sogenannten Sentinel-Event-Indikatoren ein. Diese erfassen sehr seltene, dafür aber schwerwiegende Ereignisse. Diese Ereignisse werden grundsätzlich bei jedem einzelnen Auftreten als rechnerisch auffällig eingestuft (d.h. der Referenzbereich eines Sentinel-Event-Indikators umfasst ausschließlich den Wert Null). Jeder auftretende Fall erfordert also eine Stellungnahme des Krankenhauses. Für einige Qualitätsindikatoren sind aus unterschiedlichen Gründen keine Referenzbereiche definiert. Anhand der Ergebnisse für diese Indikatoren können die Einrichtungen zwar einander gegenüber gestellt werden, es ist aber mangels Bezugsgröße nicht möglich, Häuser als auffällig oder unauffällig einzustufen. Qualitätsindikatoren ohne Referenzbereich finden im Strukturierten Dialog deshalb keine unmittelbare Berücksichtigung. Sie können allerdings als Hintergrundinformation bei der Interpretation rechnerisch auffälliger Indikatorergebnisse einer Einrichtung von Interesse sein. In der nachfolgenden Tabelle sind die einzelnen Leistungsbereiche mit der Anzahl der dazugehörigen Qualitätsindikatoren aufgeführt. Für das Erfassungsjahr 2010 wurden insgesamt 30 Leistungsbereiche betrachtet. Vier davon wurden 2010 erstmals ausgewertet. Diese sind in der Tabelle mit einem Stern gekennzeichnet. Tabelle 2: Qualitätsindikatoren pro Leistungsbereich Leistungsbereich Anzahl der Qualitätsindikatoren - Gesamt - Anzahl der Qualitätsindikatoren - mit Referenzbereich - Cholezystektomie Karotis-Rekonstruktion 10 6 Ambulant erworbene Pneumonie Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Revision/ -Systemwechsel/-Explantation Implantierbare Defibrillatoren Implantation* Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel* Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/ Explantation* Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) Koronarchirurgie, isoliert 10 4 Aortenklappenchirurgie, isoliert 16 5 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 9 3 Herztransplantation 9 3 Lungen- und Herz- Lungentransplantation 7 2 Lebertransplantation 6 4 Leberlebendspende Nierentransplantation 17 7 Nierenlebendspende AQUA-Institut GmbH 17

18 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Leistungsbereich Pankreas- und Pankreas- Nierentransplantation Anzahl der Qualitätsindikatoren - Gesamt - Anzahl der Qualitätsindikatoren - mit Referenzbereich Geburtshilfe 14 8 Neonatologie* Gynäkologische Operationen Mammachirurgie Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Pflege: Dekubitusprophylaxe 8 3 Gesamt AQUA-Institut GmbH 18

19 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie 3. Methodik des Strukturierten Dialogs Der Strukturierte Dialog gemäß der Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung für Krankenhäuser (QSKH-RL) unterstützt Krankenhäuser bei der kontinuierlichen Verbesserung der Qualität ihrer Versorgung. Ziel des Strukturierten Dialogs ist es, zu klären, ob den über die Qualitätsindikatoren ermittelten rechnerischen Auffälligkeiten tatsächliche Qualitätsmängel zugrunde liegen. Ist Letzteres der Fall, werden konkrete Qualitätssicherungsmaßnahmen zumeist in Form von Zielvereinbarungen eingeleitet. Dabei arbeiten die Fachgruppen, die betroffenen Einrichtungen, die Landesgeschäftsstellen und die zuständige Einrichtung auf Bundesebene (AQUA-Institut) eng zusammen Zeitrahmen Der zeitliche Rahmen und die Durchführung des Strukturierten Dialogs sind in der QSKH-RL geregelt. Demnach wird der Strukturierte Dialog jeweils im Mai/Juni des auf die Datenerfassung folgenden Jahres eröffnet. Für die im Qualitätsbericht der Krankenhäuser zu veröffentlichenden Qualitätsindikatoren muss der Strukturierte Dialog bis zum 31. Oktober des dem Erfassungsjahr folgenden Jahres abgeschlossen werden, für die übrigen Indikatoren endet die Frist am 31. Dezember. 3 Der Strukturierte Dialog ist also ein Verfahren, das sich insgesamt über einen Drei-Jahres-Zeitraum erstreckt. Die folgende Abbildung verdeutlicht diesen Ablauf, in dem zwischen Erfassungsjahr (der Zeitraum, in dem die Daten dokumentiert werden), Verfahrensjahr (der Zeitraum, in dem der konkrete Dialog durchgeführt wird) und Berichtsjahr (der Zeitraum, in dem öffentlich über die Ergebnisse berichtet wird) unterschieden wird. Abbildung 1: Zeitschiene Strukturierter Dialog 3 Vgl. 13 Abs. 2 QSKH-RL 2012 AQUA-Institut GmbH 19

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21 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie 3.4. Bearbeitung von rechnerischen Auffälligkeiten Im nächsten Schritt des Strukturierten Dialogs werden die eingehenden Stellungnahmen durch die Landesgeschäftsstellen und deren Fach- und Arbeitsgruppen bzw. das AQUA-Institut und die Bundesfachgruppen 5 analysiert, um zu ermitteln, ob die rechnerischen Auffälligkeiten durch qualitative Mängel der Versorgung verursacht wurden oder ob andere Gründe vorliegen. Zur Bewertung der Stellungnahmen werden u.a. folgende Kriterien angewendet: Wurde das angefragte Ergebnis in der Einrichtung kritisch analysiert und diskutiert? Liegt ein Versorgungs- und/oder Dokumentationsproblem vor? Wurden das Problem und der damit verbundene Handlungsbedarf erkannt? Wurden bereits Lösungswege zur Ergebnisverbesserung erarbeitet und eingeleitet? Sind die geplanten Maßnahmen Erfolg versprechend? Werden die eingeleiteten Maßnahmen nachhaltig durch das Krankenhaus kontrolliert? Die Stellungnahme eines Krankenhauses zu einer rechnerischen Auffälligkeit wird dann akzeptiert, wenn diese plausibel erklärt, dass der rechnerischen Auffälligkeit keine tatsächlichen Qualitätsmängel zugrunde liegen. Der Strukturierte Dialog wird an dieser Stelle beendet und das Krankenhaus erhält eine entsprechende Mitteilung und Bewertung. Falls die rechnerische Auffälligkeit tatsächliche Qualitätsmängel offenbart, kann der Strukturierte Dialog trotzdem beendet werden, wenn das Krankenhaus in der Stellungnahme glaubhaft darlegen kann, dass das Qualitätsproblem erkannt wurde und vor Ort bereits geeignete Maßnahmen zur Beseitigung der Mängel eingeleitet worden sind. Sofern jedoch auch unter Berücksichtigung der Stellungnahme Zweifel hinsichtlich der Behandlungsqualität oder eingeleiteter Verbesserungsmaßnahmen bestehen bleiben, wird eine entsprechende Präzisierung vom Krankenhaus gefordert, das Krankenhaus zu einer Besprechung eingeladen oder eine Begehung vor Ort durchgeführt. Die Begehung einer Einrichtung dient der Überprüfung möglicher Qualitätsmängel vor Ort. Im Anschluss an die Begehung findet eine Besprechung statt, deren Gegenstand die Ergebnisse der Vor-Ort-Prüfung sind. Die Besprechung (in der Landesgeschäftsstelle oder in der Einrichtung im Anschluss an eine Begehung) dient einerseits der Aufklärung von Zweifeln hinsichtlich der Behandlungsqualität und hat andererseits auch beratenden Charakter. Nach Möglichkeit soll der gemeinsam erkannte Verbesserungsbedarf mittels einer schriftlichen Zielvereinbarung dokumentiert werden. Falls konkrete Maßnahmen vereinbart werden, ist für deren Umsetzung eine angemessene Frist festzusetzen. Für den Fall der mangelnden Kooperation eines Krankenhauses mit den zuständigen Stellen auf Bundes- oder Landesebene ist die Einrichtung dem Unterausschuss Qualitätssicherung des G-BA oder dem Lenkungsgremium auf Landesebene als verantwortlichem Gremium zu benennen (QSKH-RL, 13 (3)). Diese Meldung erfolgt, wenn ein Krankenhaus ohne berechtigten Grund Stellungnahmen, Besprechungen, Begehungen oder den Abschluss von Zielvereinbarungen verweigert oder die Verpflichtungen einer Zielvereinbarung ohne nachvollziehbare Gründe nicht fristgerecht erfüllt worden sind. 5 Die Fach- und Arbeitsgruppen heißen auf Bundesebene Bundesfachgruppen AQUA-Institut GmbH 21

22 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Das zuständige Lenkungsgremium berät und entscheidet über das weitere Vorgehen, u.a. auch über die Veröffentlichung von Informationen. Abbildung 3 gibt einen zusammenfassenden Überblick der möglichen Prozessschritte des Strukturierten Dialogs. Abbildung 3: Ablauf des Strukturierten Dialogs 3.5. Abschluss des Strukturierten Dialogs Um den Strukturierten Dialog im Sinne des 13 Abs. 1 QSKH-RL abschließen zu können, müssen die Ergebnisse bewertet werden. Dafür sind neun formale Bewertungsmöglichkeiten vorgesehen: Tabelle 3: Bewertungsmöglichkeiten im Strukturierten Dialog Formale Bewertungsmöglichkeiten im Strukturierten Dialog Einstufung 6 Bedeutung 0 Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung des Ergebnisses möglich. 1 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. 2 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. 3 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. 4 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. 5 Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. 9 Sonstiges (im Kommentar erläutert) 13 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen als qualitativ auffällig eingestuft. 14 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen als erneut qualitativ auffällig eingestuft. 6 Die dargestellten Nummern sind die Verschlüsslungen der einzelnen Bewertungen in der Spezifikation des Datenformats AQUA-Institut GmbH 22

23 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Mit diesen Kriterien liegt ein differenziertes Bewertungssystem vor, mit dessen Hilfe nicht nur die Unterscheidung auffälliger und unauffälliger Ergebnisse möglich ist. Vielmehr sind auch die folgenden Aspekte abbildbar: Art der Auffälligkeit: Mängel in der Struktur- und/oder Prozessqualität, fehlerhafte Dokumentation, unzureichende Mitwirkung einer Einrichtung im Strukturierten Dialog Beobachtung der weiteren Entwicklung/Verlaufskontrolle Erstmalige und erneute Auffälligkeit Für die abschließende Bewertung sind nicht nur das Indikatorergebnis und die dazugehörige Stellungnahme entscheidend. Es werden auch die Ergebnisse der anderen Indikatoren des Leistungsbereichs berücksichtigt. Außerdem werden immer die Ergebnisse und die Bewertungen der Vorjahre betrachtet, um ein Gesamtbild des jeweiligen Krankenhauses zu erhalten. Dadurch können die Inhalte der Stellungnahmen besser eingeschätzt und insbesondere auch die Ergebnisse der beschriebenen Verbesserungsmaßnahmen nachvollzogen werden. In der Abbildung 4 wird als Abschluss dieses methodischen Kapitels noch einmal der gesamte Ablauf des Strukturierten Dialogs veranschaulicht. Die Grafik zeigt die Maßnahmen und Ergebnisse des Strukturierten Dialogs 2011 aggregiert über alle Leistungsbereiche. In den folgenden Kapiteln werden diese Aspekte detaillierter dargestellt AQUA-Institut GmbH 23

24 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie Anzahl der Qualitätsindikatoren mit Referenzbereich = 278 Anzahl der rechnerischen Auffälligkeiten = Maßnahmen im Strukturierten Dialog keine Maßnahme Hinweis versendet Stellungnahme angefordert Sonstiges n = n = n = n = 292 Zusätzliche Maßnahmen: Besprechung Begehung Zielvereinbarung n = 208 n = 28 n = 611 Ergebnisse des Strukturierten Dialogs Einstufung noch nicht möglich n = 53 Qualitativ unauffällig n = Qualitativ unauffällig mit Verlaufskontrolle n = Qualitativ auffällig mangelnder Mitwirkung n = 645 n = 686 n = 39 Erneut qualitativ auffällig n = 172 n = 136 Erneut qualitativ auffällig wegen fehlerhafter Dokumentation Sonstiges n = Abbildung 4: Überblick über die Maßnahmen und Ergebnisse 2012 AQUA-Institut GmbH 24

25 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie 4. Maßnahmen und Ergebnisse im Überblick Im Folgenden werden die Maßnahmen und Ergebnisse zum Strukturierten Dialog, der im Jahr 2011 auf Basis der Daten des Erfassungsjahres 2010 durchgeführt wurde, dargestellt. Die Ergebnisse beziehen sich auf Indikatoren, die vom G-BA zur vergleichenden Qualitätsbewertung von Krankenhäusern festgelegt worden sind. Eine Darstellung der Ergebnisse von landesspezifischen Kennzahlen findet sich in den Berichten der entsprechenden Landesgeschäftsstellen. In Tabelle 4 ist dargestellt, wie viele Krankenhäuser Daten für die externe stationäre Qualitätssicherung dokumentiert haben und wie viele Datensätze geliefert wurden. Tabelle 4: Anzahl der Krankenhäuser und Fälle pro Leistungsbereich 2010 Leistungsbereich Anzahl der Krankenhäuser Anzahl der gelieferten Datensätze Cholezystektomie Karotis-Rekonstruktion Ambulant erworbene Pneumonie Herzschrittmacher-Implantation Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation Implantierbare Defibrillatoren Implantation Implantierbare Defibrillatoren Aggregatwechsel Implantierbare Defibrillatoren Revision/Systemwechsel/ Explantation Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) Koronarchirurgie, isoliert Aortenklappenchirurgie, isoliert Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Herztransplantation Lungen- und Herz-Lungentransplantation Lebertransplantation Leberlebendspende Nierentransplantation Nierenlebendspende Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation Geburtshilfe Neonatologie Gynäkologische Operationen Mammachirurgie Hüftgelenknahe Femurfraktur Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel Pflege: Dekubitusprophylaxe AQUA-Institut GmbH 25

26 Abschlussbericht gemäß 15 Abs. 2 QSKH-Richtlinie 4.1. Hinweise zur Datenbasis Die Landesgeschäftsstellen übermitteln gemäß 15 Abs. 1 QSKH-RL bis zum 15. März des auf den Strukturierten Dialog folgenden Jahres die Daten an das AQUA-Institut. Die Spezifikation des Datenformats gibt dabei vor, welche Daten in welchem Format exportiert werden sollen. Bei der diesjährigen Auswertung der Daten sind verschiedene Probleme aufgedeckt worden, die einen Einfluss auf die in diesem Bericht dargestellten Inhalte haben. Im Folgenden werden die Probleme exemplarisch erläutert: Uneinheitliches Vorgehen bzgl. der Ein-Fall-Regel Gemäß 10 Abs. 3 QSKH-RL ist es möglich, trotz rechnerischer Auffälligkeit auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog zu verzichten, wenn die rechnerische Auffälligkeit lediglich auf einem Fall beruht. In einer Arbeitsgruppe auf Länderebene wurde unter Beteiligung des AQUA-Instituts festgelegt, dass die Ein- Fall-Regel angewendet werden kann, wenn entweder der Zähler eines Indikators gleich eins ist oder wenn die Differenz zwischen Grundgesamtheit und Zähler eines Indikators gleich eins ist. Ob diese Interpretation bisher auch so angewendet wurde, kann nicht eindeutig bestimmt werden. Zukünftig sollen jedoch alle Landesgeschäftsstellen und das AQUA-Institut nach dieser Definition vorgehen. Auch bei der konkreten Umsetzung der Ein-Fall-Regel gehen die Länder unterschiedlich vor: Ein Teil der Länder verzichtet vollständig auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog, ein anderer Teil versendet einen Hinweis und wieder andere wenden diese Regel gar nicht an, sondern fordern immer eine Stellungnahme an. Auch die Bewertungen fallen unterschiedlich aus: qualitativ unauffällig, qualitativ unauffällig mit Verlaufskontrolle oder. Hier besteht noch Diskussionsbedarf zwischen allen Beteiligten, um ein einheitlicheres Vorgehen zu erreichen. Bei der Auswertung der Daten zum Strukturierten Dialog zeigte sich auch, dass bei Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog aufgrund der Ein-Fall-Regel unterschiedliche Dokumentationsmöglichkeiten genutzt wurden. Einerseits wird das Datenfeld zur durchgeführten Maßnahme korrekt mit der Antwortoption Keine Maßnahme, da die rechnerische Auffälligkeit nur durch einen Fall bedingt ist beantwortet. Andererseits wird aber auch die Antwortoption Keine Maßnahme trotz rechnerischer Auffälligkeit mit dem Kommentar, dass auf Maßnahmen aufgrund der Ein-Fall-Regel verzichtet wurde, abgegeben. Oder es wird die Maßnahme Sonstiges gewählt, mit dem Kommentar, dass man sich auf die Ein-Fall-Regel beruft. Kommentare Wird in einem Datenfeld die Antwortoption Sonstiges gewählt, muss ein entsprechender Kommentar eingefügt werden. Dieser Kommentar soll erläutern, was sich konkret hinter Sonstiges verbirgt. In den bisherigen Spezifikationen gibt es ein Gesamt-Kommentarfeld. Das bedeutet, dass der Kommentar nicht eindeutig einem bestimmten Datenfeld zugeordnet werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass das Kommentarfeld teilweise auch dann ausgefüllt wird, wenn es nicht notwendig ist. Oder es wird lediglich ein Platzhalterzeichen (z.b.: ) eingetragen. Damit ist die Plausibilitätsregel, dass das Kommentarfeld ausgefüllt ist, wenn ein anderes Datenfeld mit Sonstiges beantwortet wurde, erfüllt, obwohl kein Inhalt übermittelt wurde. Außerdem sind die Kommentare nicht immer nachvollziehbar. In den vorliegenden Daten findet sich beispielsweise häufig der Kommentar Anforderung von Behandlungsunterlagen/erweitertes Hinweisschreiben, wenn die Maßnahme mit Sonstiges angegeben wurde. Dabei ist aber unklar, ob das betroffene Krankenhaus eine Stellungnahme in Form eines Behandlungsverlaufs abgeben sollte oder ob es lediglich auf die bestehende rechnerische Auffälligkeit hingewiesen wurde. Unklar ist auch, warum diese beiden Sachverhalte nicht als Stellungnahme bzw. Hinweis dokumentiert werden können. Auch gibt es Kommentare, die nicht eindeutig zu verstehen sind, wie z.b. Der Ergebniswert wird bei Bestimmung der Auffälligkeit nicht verwendet (vgl. Definition des Kriteriums). Derartige Kommentare können dann nicht ohne Weiteres für die Interpretation der Daten genutzt werden AQUA-Institut GmbH 26