Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich Eine Beurteilung durch

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1 Original Original Neuropsychiatrie, Band 20, Nr. 3/2006, S Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich Eine Beurteilung durch unterschiedliche Gruppen von Psychiatriebetroffenen auf Grundlage der Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation Ullrich Meise 1,2, Hubert Sulzenbacher 1, Bianca Eder 1, Günter Klug 2,3, Werner Schöny 2,4 und Johannes Wancata 2,5 1 Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Universität Innsbruck 2 Institut für Mental Health Promotion und Mental Disorder Prevention, pro mente austria, Linz 3 Gesellschaft zur Förderung seelischer Gesundheit, Graz 4 Wagner-Jauregg-Krankenhaus, Linz 5 Universitätsklinik für Psychiatrie, Medizinische Universität Wien Schlüsselwörter: World Health Report 2001 Europäische Ministerielle WHO-Konferenz Österreich psychiatrische Versorgung Befragung Key Words: World Health Report 2001 European Ministerial WHO Conference on Mental Health Austria mental health care survey Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich Eine Beurteilung durch unterschiedliche Gruppen von Psychiatriebetroffenen auf Grundlage der Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation Anliegen: Es sollte untersucht werden, wie verschiedene Gruppen von Psychiatrie-Betroffenen die psychiatrische Versorgung in Österreich beurteilen. Methodik: Insgesamt wurden im gesamten Bundesgebiet 181 Personen befragt, die sich zu 2006 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN etwa gleichen Teilen aus Therapeut- Innen, VertreterInnen der Gesundheitspolitik bzw. -verwaltung, PatientInnen und Angehörigen rekrutierten. Der Fragebogen umfasste 151 Fragen basierend auf den Handlungsempfehlungen für die 10 Aktionsbereiche des World Health Report Ergebnisse: Insgesamt wurde die Umsetzung jener Empfehlungen, die sich auf die erforderlichen Ressourcen beziehen, als durchwegs positiv beurteilt. Auch die Fragen zur Umsetzung der Empfehlungen für Mental Health Promotion sowie Einbeziehung von Patienten bzw. Angehörigen in Entscheidungsprozesse erhielten eine ausreichende Zustimmung. Die Integration der psychiatrischen Versorgung in die medizinische Grundversorgung sowie die Umsetzung Gemeindepsychiatrischer Versorgung wurden als unzureichend beurteilt. Die Umsetzung der gesundheitspolitisch relevanten Empfehlungen wurde von den Befragten bis auf die VertreterInnen aus Politik und Verwaltung negativ beurteilt. Ebenso negativ fiel die Be-urteilung von Prävention, Gesundheitsberichterstattung und Forschung aus. Die vier Gruppen von Befragten unterschieden sich hinsichtlich des Grades ihrer Zustimmung zum Teil signifikant (generell positive Beurteilung durch VertreterInnen aus Politik und Verwaltung, negativste Beurteilung durch die Angehörigen). Schlussfolgerungen: Im Vergleich zu den Empfehlungen der WHO und der EU- MinisterInnen dürfte die psychiatrische Versorgung in Österreich Defizite aufweisen. Auch die Umsetzung von Bereichen, für die seit Jahren ein breiter Konsens besteht (z.b. Gemeindepsychiatrische Versorgung), wurde negativ beurteilt. Mental Health Care in Austria An Evaluation Based on the Recommendations of the World Health Organisation by Mental Health Professionals, Health Politicians and -Administrators, Patients and Relatives Objective: The aim of the present study was to investigate how several groups of those in contact with psychiatry assess the mental health care system in Austria. Methods: Overall,

2 Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich persons (about equal numbers of psychiatric professionals, health policy makers, patients, relatives) from all Austrian provinces participated in this survey. The questionnaire consisted of 151 questions based on the recommendations for the 10 areas of action suggested by the World Health Report Results: The realization of recommendations concerning the resources necessary for mental health care were consistently assessed as positive. Recommendations concerning mental health promotion as well as the involvement of patients and relatives were judged to be realized to a sufficient degree. The integration of mental health care into the general medical care system as well as the implementation of community psychiatric services were assessed to be not satisfactory. The establishment of national policies, programmes and legislation was criticised by study participants (except by health policy makers) to be insufficient. Similarly, prevention, health information systems and research were judged to be unsatisfactory. The four groups of study participants were (in part) significantly different concerning their opinions. Overall, health policy makers had the most positive view, while relatives reported a very negative rating of the mental health care system. Conclusions: Using the recommendations of the World Health Organisation and of the European Ministerial Conference as a yardstick, the mental health care system in Austria seems have several shortcomings. Similarly, the implementation of targets which are agreed since a long time by all players in the mental health field (e.g. implementation of community psychiatric services) was assessed to be insufficient. Einleitung Zwei Ereignisse, die von der Öffentlichkeit aber auch weitestgehend von der Psychiatrie kaum wahrgenommen wurden, markieren einen sich ändernden politischen Stellenwert der psychiatrischen Gesundheitsversorgung. Diese zwei Schlüsselereignisse lassen hoffen, dass sich die an der Reform der Psychiatrie Beteiligten nicht mit jenen Erfolgen zufrieden geben müssen, die bislang schon erreicht wurden. Es handelt sich bei diesen Meilensteinen um den World Health Report 2001 und um die Europäische Ministerielle WHO-Konferenz, die Anfang 2005 in Helsinki veranstaltet wurde. Wir, die bei der Ministeriellen WHO- Konferenz von 12. bis 15. Jänner 2005 in Helsiniki versammelten GesundheitsministerInnen der Mitgliedstaaten der Europäischen Region..., erklären, dass psychische Gesundheit und psychisches Wohlergehen grundlegend für die Lebensqualität des einzelnen Menschen sowie von Familien, Gemeinschaften und Nationen sind und es den Menschen ermöglichen, ihr Leben als sinnvoll zu erfahren und sich als kreative und aktive Bürger zu betätigen. Wir erkennen an, dass die Förderung der psychischen Gesundheit und die Prävention sowie die Behandlung, Pflege und Rehabilitation bei psychischen Gesundheitsproblemen für die WHO und die Europäische Union... ein vorrangiges Anliegen darstellen... In diesen Resolutionen werden die Mitgliedsstaaten eindringlich gebeten, Maßnahmen zu ergreifen, um die durch psychische Gesundheitsprobleme bewirkte Krankheitslast zu verringern und das psychische Wohlergehen zu steigern. Psychische Erkrankungen werden zunehmend als schwerwiegendes Problem erkannt. Diese Äußerungen in der Präambel zur Helsinki-Konferenz, die unter das Motto Herausforderungen annehmen, Lösungen schaffen gestellt wurde, setzen zweifelsohne neue Maßstäbe. Ein Aktionsplan [1] sowie das nachfolgende Grünbuch [2] über Strategien, die die psychische Gesundheit der Menschen in der EU verbessern sollen, lassen keinen Zweifel, dass diese Absichten ernsthaft gemeint sind. Innerhalb der nächsten 10 Jahre sollen nachstehende Prioritäten verfolgt werden. Dabei gilt es: das Bewusstsein von der Bedeutung des psychischen Wohlbefindens zu fördern, gemeinsam gegen Stigma, Diskriminierung und Ungleichbehandlung anzugehen, Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen und ihre Angehörigen zu stärken und zu unterstützen und sie an diesem Prozess aktiv zu beteiligen, umfassende, integrierte und effiziente psychiatrische und psychosoziale Versorgungssysteme zu entwerfen und jene zu implementieren, welche die Förderung, Prävention, Behandlung und Rehabilitation, Pflege und Genesung vorsehen, dem Bedürfnis nach kompetenten und in allen diesen Bereichen leistungsfähigen Mitarbeitenden zu entsprechen, die Erfahrungen und das Wissen der Betroffenen und der Betreuenden (damit sind auch die Angehörigen gemeint) als wichtige Grundlage für die Planung und Entwicklung von Diensten anzuerkennen. Die für die Umsetzung empfohlenen Maßnahmen wurden zu zwölf Aktionsbereichen zusammengefasst [1]. Diese Initiative der finnischen EU- Präsidentschaft die als ein erster Schritt für eine gemeinsame europäische Politik für die psychische Gesundheit bezeichnet werden kann hat ihre Wurzeln in dem von der WHO im Weltgesundheitsbericht des Jahres 2001 formulierten Empfehlungen [3]. Dieser Bericht mit dem Titel Mental Health: New Understanding, New Hope der sich selbst wiederum an den vor einer Dekade von der UN-Hauptversammlung aufgestellt Grundsätzen orien-

3 Meise, Sulzenbacher, Eder, Klug, Schöny, Wancata tiert [4] kann als ein Meilenstein für das sich ändernde Verständnis von psychischen Gesundheitsproblemen bezeichnet werden. Es besteht breite Übereinkunft, dass die menschliche, soziale und wirtschaftliche Dimension der psychischen Gesundheit mehr Aufmerksamkeit durch Politik und Öffentlichkeit bedarf. Aufbauend auf einem bio-psychosozialen Verständnis für psychische Gesundheit und Krankheit werden in diesem WHO-Gesundheitsbericht für zehn Aktionsbereiche Empfehlungen zur Umsetzung formuliert. Wie im Grünbuch der EU-Kommission ausgeführt [2], besteht eine höchste Priorität darin, eine für alle psychisch Erkrankten zugängliche, wirksame und qualitativ hochwertige psychiatrische Behandlung und Versorgung bereitzustellen. Ärztliche Interventionen tragen zwar erheblich zur Problemlösung bei, können alleine jedoch nicht die psycho-sozialen Determinanten verändern. In der WHO- und der EU- Strategie und den Empfehlungen ist ein umfassender Ansatz vorgesehen, der zum einen die Behandlung und Rehabilitation von Einzelpersonen umfasst, zum anderen sich auch an die Gesamtbevölkerung richtet in dem Bestreben, die psychische Gesundheit zu fördern, psychische Erkrankungen zu verhüten und gegen Stigmatisierung und Verletzungen der Menschenrechte anzugehen [5-10]. Das Interessante am Aufbau der Handlungsempfehlungen im World Health Report 2001 ist, dass sie in Abhängigkeit von den in einem Land verfügbaren Ressourcen insbesondere dem Zustand der Gesundheitsversorgung an die Situation jedes Staates der Welt angepasst werden können. Da diese Forderungen wichtige gesundheitspolitische und gesetzliche Voraussetzungen beinhalten, besteht somit auch die Chance, dass die psychiatrische Gesundheitsversorgung in jedem Land verändert und weiterentwickelt werden kann [11-14]. Im Schlusskapitel des World Health Report mit der ermutigenden Überschrift The Way Forward werden für drei Szenarien (Szenarium A: Staaten mit sehr geringen Ressourcen; Szenarium B: Staaten mit mittleren Ressourcen; Szenarium C; Staaten mit vielen Ressourcen) jeweils 10 Aktionsbereiche, die konkrete Empfehlungen für Interventionen beinhalten, festgelegt. Ziele der Befragung Im November 2005 fand in Linz die Österreichische Psychiatrieenquete unter dem Titel Die Zukunft der Österreichischen Psychiatrie [15, 16] statt. Sie wurde von pro mente Austria gemeinsam mit der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie im Auftrag des BM für Gesundheit und Generationen veranstaltet. Für diese Tagung wollten wir in Erfahrung bringen, wie vier unterschiedliche Gruppen von Betroffenen (TherapeutInnen, politisch oder administrativ für die psychische Gesundheit Verantwortliche, PsychiatriepatientInnen und Angehörige von psychisch Erkrankten) die Situation der psychiatrischen Gesundheitsversorgung in unserem Land beurteilen. Dazu wurden die von der WHO in ihrem Gesundheitsbericht empfohlenen Interventionen herangezogen und dafür als Benchmarks für die Bewertung verwendet. Da diese Handlungsempfehlungen weitestgehend mit jenen, die im Europäischen Aktionsplan für psychische Gesundheit 2005 formuliert wurden, übereinstimmen, sollte diese Befragung einen Hinweis geben wie die psychiatrische Gesundheitsversorgung bezogen auf diese WHO- und EU-Anforderungen in Österreich beurteilt wird. Auch interessierte uns, wie bei dieser tetralogisch ausgerichteten Befragung, die einzelnen Gruppen von Psychiatriebetroffenen den Ist-Zustandes der psychiatrischen Versorgung ähnlich bewerten. Methodik Für diese Befragung wurde ein Fragebogen konzipiert der sich an den Handlungsempfehlungen der WHO [3, Seite 114] Minimum actions required for mental health, based on overall recommendations orientierte. Dazu wurden die Empfehlungen, die in zehn Aktionsbereichen jeweils für die Szenarien A, B und C getrennt angegeben wurden, in Fragen formuliert. Dieser Fragenkatalog wurde von den Autoren nur marginal ergänzt. Im Anhang ist dieser Fragebogen dargestellt. In allen neun österreichischen Bundesländer wurden aus den vier Gruppen von Betroffenen (Therapeut- Innen, politisch oder administrativ für die psychische Gesundheit Verantwortliche, PsychiatriepatientInnen und Angehörige von psychisch Erkrankten) jeweils 5 Personen mit diesem Fragebogen telefonisch oder persönlich konfrontiert. Die 51 Fragen sollten dabei entweder mit ich stimme zu, ich stimme nicht zu oder ich weiß nicht beantwortet werden. Die Rekrutierung der InterviewpartnerInnen, die über ein ausreichenden Wissen bezüglich der psychiatrischen Versorgungssituation in ihrem Bundesland verfügen sollten, erfolgte durch die Mitgliedsorganisationen von pro mente austria. Die telefonischen Interviews wurden von ein und derselben Person durchgeführt. Die statistische Auswertung der Ergebnisse wurde mit Hilfe des SPSS 11.0 durchgeführt. Die Signifikanztestung von Gruppenunterschieden erfolgte mit dem Chi-Quadrat-Test sowie mit dem t-test für unabhängige Gruppen.

4 Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich Ergebnisse Beschreibung der befragten Gruppen: Aus den von den einzelnen pro mente austria Mitgliedsorganisationen übermittelten Personenlisten konnten 108 Betroffene telefonisch befragt werden. 73 Personen wurden entweder face to face befragt oder es wurde ihnen oft auf Wunsch der Fragebogen zugeschickt. Lediglich 3 lehnten ein Interview ab; von 17 Personen wurde der Fragebogen nicht retourniert. Burgenland Kärnten Niederösterreich Oberösterreich Salzburg Steiermark Tirol Vorarlberg 6 Wien 22 Abbildung 1: Regionale Zusammensetzung des Untersuchungssamples Tabelle 1: Soziodemographie des Untersuchungssamples An der Untersuchung nahmen 181 Personen (männlich : weiblich = 47% : 53%) teil. Von 177 Respondenten konnten die Fragebögen ausgewertet werden. Das Alter der Befragten lag zwischen 23 und 84 Jahren (Mittelwert 48,9 Jahre). Die Befragten stammten aus allen Bundesländern (Abbildung 1). Sie lassen sich den vier Gruppen TherapeutInnen, Politik und Verwaltung, PatientInnen und Angehörige zu etwa gleichen Teilen zuordnen (Tabelle 1). Die Gruppe der VertreterInnen aus Politik und Verwaltung fiel zahlenmäßig etwas geringer aus, da sie am schwierigsten erreichbar war. In der Gruppe der Angehörigen, die sich zumeist aus Mitgliedern der HPE-Selbsthifeorganisationen rekrutierten, überwogen die Frauen. Nur im Bundesland Niederösterreich gestaltete sich die Befragung aus organisatorischen Gründen schwierig. 38 Einschätzung des Wissens der Befragten: Insgesamt schätzten die Befragten ihr Wissen über die Situation der psychiatrischen Versorgung in ihrem Bundesland mit einem Durchschnittswert von 2,19 (auf einer Skala von 1 bis 5 dem Schulnoten-System entsprechend) als recht gut ein. Die einzelnen Gruppen unterschieden sich allerdings dabei: Während Thera- Befragte Anzahl % Frauen Alter Wissen (1-5) TherapeutInnen Politik/Verwaltung PatientInnen Angehörige ,7 40,6 48,9 85,4 47,0 (± 7,6) Jahre 47,5 (± 6,8) Jahre 42,6 (± 9,8) Jahre 57,7 (± 10,7) Jahre 1,73 1,97 2,64 2,41 peuten ihr Wissen mit der Note 1,73 und die für Politik und Verwaltung Verantwortlichen mit 1,97 beurteilten, waren PatientInnen mit der Note 2,64 und Angehörige mit 2,41 von ihrem Wissen weniger überzeugt. Beurteilung der psychiatrische Versorgungssituation in Österreich gemäß den im World Health Report 2001 formulierten Handlungsempfehlungen: In diesem Bericht der WHO wurden für zehn Aktionsbereiche Empfehlungen formuliert, die jeweils den drei Szenarien (Szenarium A: Staaten mit sehr geringen Ressourcen; Szenarium B: Staaten mit mittleren Ressourcen; Szenarium C: Staaten mit vielen Ressourcen) angepasst wurden. Für diese Befragung wurden die Handlungsempfehlungen in Fragen gefasst und konnten entweder mit ich stimme zu, ich stimme nicht zu oder ich weiß nicht beantwortet werden. Abbildung 2 stellt dar, inwieweit alle Respondenten zustimmten, dass die 51 in Fragen gefassten Empfehlungen in Österreich bereits in irgend einer Art und Weise umgesetzt wurden. Es zeigt sich, dass zu einigen Aktionsbereichen (I, VI, VIII, X) lediglich etwa die Hälfte der Befragten dem zustimmten; in zwei Bereichen (III und IX) lag die Zustimmung deutlich unter 50%. Für vier Aktionsbereiche (II, IV, V, VII) waren etwa zwei Drittel aller Befragten der Meinung, dass diese Empfehlungen in Österreich bereits verwirklicht wurden. In der Abbildung 3 wird der Prozentsatz an Zustimmung aller Befragten für die drei Szenarien (A, B und C) getrennt dargestellt. Besonders für die Empfehlungen für die Szenarien B und C (die eigentlich für Österreich gelten sollten) ist für manche Aktionsbereichen ein deutlicher Abfall in der Zustimmung zu beobachten. Insgesamt positiv beurteilt wurde die Umsetzung jener Empfehlungen, die

5 Meise, Sulzenbacher, Eder, Klug, Schöny, Wancata A1,54 A1 A2,71 A2 A3,39 A3 A4,67 A4 A5,78 A5 A6,51 A6 A7,85 A7 A8,52 A8 A9,36 A9 LEVELA A10,57 A10 LEVELB 0 0, ,5 1 LEVELC Abbildung 2: Mittelwerte der Zustimmung aller Befragten zu den zehn Aktionsbereichen für die Szenarien A, B, und C gemeinsam Szenarium A= Länder mit sehr geringen Ressourcen, Szenarium B = Länder mit mittleren Ressourcen, Szenarium C = Länder mit sehr guten Ressourcen A= Aktionsbereich; 0 = Ich stimme nicht zu, 1 = Ich stimme zu Abbildung 3: Mittelwerte der Zustimmung aller Befragten zu den zehn Aktionsbereichen für die Szenarien A, B, und C getrennt A = Aktionsbereich; 0 = Ich stimme nicht zu, 1 = Ich stimme zu LEVEL A; Szenarium A = Länder mit sehr geringen Ressourcen, LEVEL B; Szenarium B = Länder mit mittleren Ressourcen, LEVEL C; Szenarium C = Länder mit sehr guten Ressourcen TherapeutInnen,49,57,77 TherapeutInnen,37,40,79 Politik/Verwaltung,62,60,80 Politik/Verwaltung,41,53,78 PatientInnen,46,59,70 PatientInnen,42,45,68,63 Angehörige,49,42 0 0,5 1 Szenarium A Szenarium B Szenarium C,61 Angehörige,24,37 0 0,5 1 Szenarium A Szenarium B Szenarium C Abbildung 4: Mittelwerte der Zustimmung zu den 10 Aktionsbereichen gemeinsam, getrennt nach den vier Gruppen von Befragten und den Szenarien A, B, und C Szenarium A = Länder mit sehr geringen Ressourcen, Szenarium B = Länder mit mittleren Ressourcen, Szenarium C = Länder mit sehr guten Ressourcen 0 = Ich stimme nicht zu, 1 = Ich stimme zu Abbildung 5: Mittelwerte der Zustimmung zu dem Aktionsbereich I ( Den Zugang zu einer guten Primärversorgung für psychische Gesundheitsprobleme schaffen ), getrennt nach den vier Gruppen von Befragten und den Szenarien A, B, und C Szenarium A = Länder mit sehr geringen Ressourcen, Szenarium B = Länder mit mittleren Ressourcen, Szenarium C = Länder mit sehr guten Ressourcen 0 = Ich stimme nicht zu, 1 = Ich stimme zu

6 Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich sich auf die für die psychiatrische Versorgung erforderlichen Ressourcen beziehen. Diese sind in den Aktionsbereichen II und VII beinhaltet (II = Die Verfügbarkeit von Psychopharmaka und Psychotherapie sicherstellen; VII = Humanressourcen und Ausbildung für die psychischen Versorgung bereitstellen). Die geringe Zustimmung zum Aktionsbereich II für das Szenarium C ist vor allem darauf zurückzuführen, dass der Zugang zur psychotherapeutischen Behandlung als nicht flächendeckend vorhanden angesehen wurde. Auch die Fragen zu den Aktionsbereichen IV und V (IV = Psychische Gesundheit fördern, gegen Stigma und Diskriminierung vorgehen; V = Betroffene und ihre Familien einbeziehen) erhielten für alle drei Szenarien eine zufrieden stellende Zustimmung, die durchgängig über 60 % lag. Die Zustimmung zum Aktionsbereich I (Den Zugang zu einer guten Primärversorgung für psychische Gesundheitsprobleme schaffen) lag für die Szenarien B und C deutlich unter 50 %. Dafür ist die Meinung verantwortlich, dass psychiatrische Aspekte in der Ausbildung von Gesundheitsberufen keinen großen Stellenwert hätten und dass z.b. Ärzte selten psychiatrierelevante Fortbildung in Anspruch nähmen. Besonders für diesen Aktionsbereich konnte ein deutlich höherer Prozentsatz von ich weiß nicht -Antworten beobachtet werden; es besteht dabei vor allem Unklarheit, ob und in welchem Ausmaß praktische Ärzte in psychiatrischen Belangen aus- und fortgebildet werden. Für den Aktionsbereich III (Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen durch gemeindenahe Dienste behandeln) ist ebenfalls die Zustimmung zu den Empfehlungen, wie sie für die Szenarium B und C formuliert wurden, gering. Dafür waren vor allem jene Empfehlungen verantwortlich, die sich auf geforderte Veränderungen für das psychiatrische Krankenhaus bezogen. Erstaunlich ist in diesem Kontext, dass etwa ein Drittel der Befragten der Ansicht waren, dass die psychiatrischen Krankenhäuser nicht verkleinert worden seien und sich auch hinsichtlich ihrer Behandlungsqualität nicht verbessert hätten. Auch der Ausbaugrad der gemeindenahen Einrichtungen und Dienste für die psychiatrische Versorgung wurde als unzureichend erachtet; etwa ein Drittel war der Ansicht, dass nicht einmal 20 % der erforderlichen Ressourcen vorhanden seien. Der für die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung als besonders wichtig anzusehende Aktionsbereich VI (Eine nationale Psychiatriepolitik, Versorgungsplanung und Gesetzgebung etablieren) wurde ebenso nicht positiv beurteilt. Bis auf die Befragten aus der Gruppe Politik und Verwaltung, die eine höhere Zustimmung aufwiesen, waren über die Hälfte der Befragten aus den übrigen drei Gruppen (jedoch immerhin auch ein Fünftel der VertreterInnen aus Politik und Verwaltung ) der Ansicht, dass den psychischen Erkrankungen von der Politik kein besonderer Stellenwert eingeräumt würde. Ähnlich negativ wurde die Frage beurteilt, ob sich die Politik für die Menschenrechte und Partizipation psychisch Kranker einsetze. Die Fragen, ob die Mittel für die psychiatrische Versorgung erhöht bzw. sie anderen Bereichen der Gesundheitsversorgung gleichgestellt worden seien, erhielten von allen Gruppen von Befragten eine geringe Zustimmung. Weniger als 40 % der Respondenten waren der Meinung, dass im Falle einer bestehenden Reformplanung diese bereits zu 40 % umgesetzt wurde. Auch die Aktionsbereiche VIII, IX und X (VIII = Die Zusammenarbeit mit anderen Bereichen sicherstellen; IX = Daten über den psychischen Gesundheitszustand der Bevölkerung erheben; X = Die Forschung verstärkt fördern) zeigten hinsichtlich ihrer Zustimmung geringe Werte, die zudem für die Szenarien B und C abnahmen. Erwähnenswert in diesem Zusammenhang ist, dass die für eine Planung erforderlichen Bereiche der Gesundheitsberichterstattung (IX) sowie präventive Ansätze (VIII) in Schulen und in Betrieben negativ beurteilt wurden. Unterschiede in den Beurteilungen zwischen den vier Gruppen von Befragten: In Abbildung 4 ist die Zustimmung (in Prozent) für jede der vier befragten Gruppen zu allen 10 Aktionsbereichen gemeinsam, jedoch getrennt für die drei Szenarien, dargestellt. Signifikante Unterschiede hinsichtlich ihrer Zustimmung zu den Empfehlungen zeigten sich zwischen Therapeuten und Angehörigen (p 0,05) sowie zwischen den Vertretern aus Politik und Verwaltung gegenüber PatientInnen (p 0,05) und Angehörigen (p 0,01). Dabei sind die Professionisten häufiger der Meinung, dass die Empfehlungen umgesetzt wurden, als die Befragten aus den Gruppen der PatientInnen und Angehörigen. Stellt man die drei Aktionsbereiche, die wir als besonders wichtig erachten (I, III, VI) gesondert dar (Abbildungen 5-7) zeigte sich, dass die Umsetzung der Empfehlungen in der Gruppe aus Politik und Verwaltung mehr Zustimmung findet als in jener der Angehörigen und jener der TherapeutInnen; diese Unterschiede waren jeweils signifikant (p 0,05). Zu den Fragen für den Aktionsbereich III stimmten die Vertreter aus Politik/Verwaltung stärker zu als die Gruppe der Angehörigen (p 0,05), während der Unterschied zur Gruppe der TherapeutInnen hier nicht das Signifikanzniveau erreichte. Für den Aktionsbereich VI zeigte sich in der Gruppe Politik und Verwaltung eine signifikant stärkere Zustimmung als in den Gruppen der TherapeutInnen

7 Meise, Sulzenbacher, Eder, Klug, Schöny, Wancata 30180,70,63 TherapeutInnen,37 TherapeutInnen,64,18,41,74,84 Politik/Verwaltung,29 Politik/Verwaltung,74,29,58,58,46 PatientInnen,33 PatientInnen,52,18,24,61,45 Angehörige,24 Szenarium A Angehörige,43 Szenarium A Szenarium B,27 Szenarium B Szenarium C 0 0, ,5 1 Szenarium C Abbildung 6: Mittelwerte der Zustimmung zu dem Aktionsbereich III ( Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen durch Gemeindenahe Dienste behandeln ), getrennt nach den vier Gruppen von Befragten und den Szenarien A, B, und C Szenarium A = Länder mit sehr geringen Ressourcen, Szenarium B = Länder mit mittleren Ressourcen, Szenarium C = Länder mit sehr guten Ressourcen 0 = Ich stimme nicht zu, 1 = Ich stimme zu Abbildung 7: Mittelwerte der Zustimmung zu dem Aktionsbereich VI ( Eine nationale Psychiatriepolitik, Versorgungsplanung und Gesetzgebung etablieren ), getrennt nach den vier Gruppen von Befragten und den Szenarien A, B, und C Szenarium A = Länder mit sehr geringen Ressourcen, Szenarium B = Länder mit mittleren Ressourcen, Szenarium C = Länder mit sehr guten Ressourcen 0 = Ich stimme nicht zu, 1 = Ich stimme zu (p 0,01), PatientInnen (p 0,01) und Angehörigen (p 0,01); aber auch die Gruppe der TherapeutInnen stimmte den Fragen des Aktionsbereichs VI signifikant stärker zu als PateitentInnen (p 0,05) und Angehörige (p 0,01). Insgesamt waren die VertreterInnen aus Politik/Verwaltung häufiger als die VertreterInnen aus den Gruppen der TherapeutInnen, PatientInnen und Angehörigen der Ansicht, dass die seitens der WHO aufgestellten Empfehlungen in Österreich bereits umgesetzt seien. Insbesondere die Gruppe der Angehörigen war am geringsten der Meinung, dass diese Handlungsempfehlungen bereits umgesetzt wurden. Diskussion In deutschsprachigen Fachzeitschriften haben Untersuchungen, die für die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung relevant sind, nach wie vor einen hohen Stellenwert [ z.b.17-26]. Die vorliegende Arbeit erachten wir in diesem Kontext als wichtig, da sie neben dem Versuch, die Situation der psychiatrischen Versorgung in Österreich zu beleuchten, auch jene innovativen Aspekte der psychischen Gesundheitsversorgung in das Blickfeld rückt, auf die sich die Gesundheitsminister der EU im Jahre 2005 einigen konnten [27]. Dieser Aktionsplan der Europäischen Ministeriellen WHO-Konferenz, der mit der Erklärung beginnt, dass Gesundheit ohne psychische Gesundheit nicht möglich ist, könnte ein wichtiger Impuls sein, dass sich die psychiatrische Versorgung auch in Österreich ihrem Stellenwert entsprechend weiterentwickelt. Die vorliegende Studie beschreibt, wie vor dem Hintergrund dieser neuen Entwicklungen die psychiatrische Versorgung in Österreich von jenen eingeschätzt wird, die davon betroffen sind. Bezüglich der vorliegenden Untersuchung muss einschränkend angemerkt werden, dass die verwendete Methodik natürlich nicht erlaubt, die Qualität der psychiatrischen Versorgung in Österreich direkt zu messen, sondern nur indirekte Schlüsse zulässt. Bevor wir die Ergebnisse dieser Österreichweiten Befragung weiter kommentieren, muss hinterfragt werden, ob die für diese Untersuchung gewählte Form der Befragung, eine Exploration der psychiatrischen Gesundheitsversorgung überhaupt zulässt. Ein wichtiger Gesundheitspolitiker lehnte seine Teilnahme an dieser Befragung mit der nachstehenden Begründung ab: Durch die Heran-

8 Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich gehensweise an das Thema anhand der aufgelisteten Fragestellungen kann meines Erachtens davon ausgegangen werden, dass lediglich der Kenntnisstand über das Wissen betreffend die psychiatrische Versorgung der befragten Person widergespiegelt wird. Aus diesen subjektiven Wissensständen lässt sich aber kein objektives Spiegelbild erarbeiten, welches die tatsächliche Versorgungssituation in wiedergeben würde. Dieses Argument wäre dann mit Sicherheit berechtigt, wenn Personen befragt worden wären, die über die Situation der psychiatrischen Gesundheitsversorgung in ihrem Bundesland uninformiert waren. Aus diesem Grund forderten wir für die Rekrutierung der Befragten, dass es sich um Personen handeln sollte, die darüber ausreichend Bescheid wissen. Auch wurden die Befragten aufgefordert, ihr Wissen selbst einzuschätzen. Diese Selbstbeurteilung fiel mit einem Notendurchschnitt von 2,19 gut aus und kann für die Beantwortung der gestellten Fragen als ausreichend erachtet werden. Grundsätzlich lässt es sich wie in jeder Befragung nicht vermeiden und ist es ja auch Intention einer solchen Umfrage die subjektive Sicht, das heißt, wie betroffene Personen die psychiatrische Versorgung beurteilen, zu erfahren. Um Verzerrungen durch die Meinungen einer selektierten Gruppe von Psychiatriebetroffenen zu vermeiden und um einer Einschätzung der des Bereiches der Psychischen Gesundheit näher zu kommen, befragten wir vier verschiedene Gruppen von Betroffenen (TherapeutInnen, VertreterInnen aus Politik/Verwaltung, PatientInnen und Angehörige), da sie die psychische Gesundheitsversorgung von einem unterschiedlichen Standort aus erleben. Um ein Meinungsbild zu erhalten, das für ganz Österreich gilt, wurden aus den vier Gruppen von Befragten in den Bundesländern etwa gleich viele Personen interviewt. In dieser Umfrage hatten die Respontenten nur die Möglichkeit, die Fragen mit entweder ich stimme zu, ich stimme nicht zu, oder ich weiß nicht zu beantworten. Diese Einschränkungen wurden von einigen Befragen kritisiert, da sie zusätzlich qualitative Aussagen treffen wollten (z.b. die Frage, ob das Gesundheitswesen Kampagnen gegen Stigma und Diskriminierung psychisch Kranker durchführt, wurde häufig in der Form beantwortet: ja schon..., aber viel zu wenig ). Da wir der Ansicht sind, dass auf qualitative Aspekte aus der Zustimmung zu den Fragen, die sich in den Empfehlungen für die Szenarium B oder vor allem für das Szenarium C (für reichere Länder: Abbildung 3) finden, rückgeschlossen werden kann und uns auch interessierte, ob die Empfehlungen, wie sie von der WHO aufgestellt wurden, bereits implementiert wurden, haben wir bewusst auf z.b. eine Likertskalierung der Antwortmöglichkeiten verzichtet. Bei den Fragen handelte es sich um die Handlungsempfehlungen, die von der WHO im World Health Report 2001 publiziert wurden. Wir zogen die nach diesen Empfehlungen konstruierten Fragen (siehe Anhang) existierenden Instrumenten, wie sie z.b. von der IMHPA-Gruppe erstellt wurden vor [28]. Dieses European Mental Health Module Questionnaire, das subjektive Wissensstände abfragt, legt seinen Fokus auf die Politik für psychische Gesundheit sowie auf die Mental Health Promotion und Mental Disorder Prevention. Dem gegenüber decken die Fragen, die nach den WHO-Empfehlungen konstruiert wurden, das Handlungsfeld für die psychische Gesundheit wesentlich umfassendere ab. Diese Empfehlungen verwendeten wir als Benchmarks, mit denen auf den Zustand der psychiatrischen Versorgung in Österreich geschlossen werden sollte. Die WHO erstellte ihre Empfehlungen auf der Grundlage unterschiedlicher Evidenzniveaus. Zum einen berücksichtigte sie die Erfahrungen, die verschiedene Länder im Rahmen des Auf- und Ausbaues ihrer psychiatrischen Versorgung sammeln konnten; einige dieser Reformprogramme wurden von der WHO unterstützt und begleitet. Zum anderen basieren diese Empfehlungen auf der Evidenz wissenschaftlicher Untersuchungen, die heute für die verschiedenste Aspekte der psychischen Gesundheit in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen. Dieses evidenzbasierte Wissen beinhaltet biologische aber auch was oft zu wenig beachtet wird psychosoziale Grundlagen, die für die Genese und Behandlung psychischer Störungen relevant sind [29]. Weiters findet sich ausreichend Evidenz, die z.b. den Nutzen der Prävention [30], der Behandlung oder die sozialen und ökonomischen Folgen,die durch eine Nichtbehandlung von psychischen Erkrankungen entstehen, belegt. Die 10 Aktionsbereiche des World Health Report 2001 und die dafür formulierten Handlungsempfehlungen decken, wie gesagt, ein breites Feld ab, das von der Politik für psychische Gesundheit bis hin zu wichtigen Aspekten für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der psychiatrischen Versorgung reicht. Die Empfehlungen der WHO bauen auf einem breiten Begriff von psychischer Gesundheit auf, der als positive psychische Gesundheit bezeichnet wird. Psychische Gesundheit wird darin nicht nur durch das Fehlen von psychischen Gesundheitsproblemen definiert. Die Psychische Gesundheit wird heute als integraler Teil von Gesundheit und Wohlbefinden angesehen. Sie wird, wie in der Lissabon-Strategie der EU [31] im Jahre 2000 ausgeführt, für das Wachstum, die Produktivität und den sozialen Zusammenhalt in Europa als wesentlich erachtet. Aus diesem Grund haben die allgemeine psychische Gesundheitsförderung, die Integration der Behandlung psychischer Erkrankungen in die medizi-

9 Meise, Sulzenbacher, Eder, Klug, Schöny, Wancata nische Grundversorgung, die Prävention von psychischen Erkrankungen [32] wie auch die Gesundheitsberichterstattung oder die Forschung in der psychiatrischen Versorgungsplanung einen hohen Stellenwert. Die psychiatrische Versorgungsplanung musste sich in der Vergangenheit, auf Grund der massiven Defizite in der Qualität der Versorgung psychisch Kranker, in erster Linie mit den strukturellen Veränderungen, die auf Grund der Deinstitutionalisierung für den Gemeindepsychiatrischen Verbund erforderlich waren oder mit Anhaltszahlen, wie der Messziffer für stationäre Betten, beschäftigen. Im geringeren Ausmaß fanden mit dem Personenzentrierten Versorgungsansatz auch funktionale Ansätze Eingang in die Planung. In den Empfehlungen für die Aktionsbereiche VI, IX und X sind jene Grundvoraussetzungen, die eine Politik und Strategie ermöglichen, ausgeführt. Das Vorliegen einer nationalen Politik für psychische Gesundheit wird von der WHO für eine psychiatrische Planung als essentiell erachtet. Da vom Gesundheitsministerium bislang keine Politik für psychische Gesundheit vorgegeben wurde, stimmt das negative Ergebnis in dieser Befragung mit den objektiven Gegebenheiten überein. Von den Mitgliedsstaaten der Europaregion der WHO verfügen immer noch 30 % so wie auch Österreich über keine nationale Politik für psychische Gesundheit. Um diesen Bereich zu fördern, hat die WHO ein umfangreiches Guidance Package erarbeitet, das die Entwicklung von Leitlinien und Strategien erleichtern könnte [33]. Nur dann, wenn eine nationale Politik für psychische Gesundheit zur Verfügung steht, können Benchmarks für Prävention, Behandlung, Rehabilitation und Gesundheitsförderung aufgestellt, sowie der Auf- und Ausbau der psychiatrischen Versorgung koordiniert erfolgen. Fehlt sie, ist eine Beurteilung der Qualität der psychiatrischen Versorgung schwierig; zudem besteht die Gefahr, dass sie sich ungeordnet und fragmentiert entwickelt. Der Rolle der Politik, die eigentlich in der Psychiatriereform die gestaltende und treibende Kraft hätte sein sollen, wurde in diesem Befragung kein gutes Zeugnis ausgestellt. Dies erachten wir als ein wichtiges Ergebnis dieser Befragung. Zwar mag es sich dabei um ein Phänomen handeln, mit dem politisch Verantwortliche auch bei Befragungen zu anderen Themen häufig konfrontiert werden; bedenkt man jedoch den Umstand, dass in der psychischen Gesundheitsversorgung im Vergleich zu den Kosten, die durch mangelnde Prävention oder die Nichtbehandlung psychischer Erkrankungen entstehen [34, 35], nicht genügend investiert wird, erscheint diese Kritik berechtigt zu sein. Einige Aktionsbereiche, die von der WHO (und somit auch von den EU- MinisterInnen) vorgeschlagen wurden, legen wie schon bemerkt Wert auf Aspekte wie der allgemeinen psychische Gesundheitsförderung, der Integration der psychiatrischen Versorgung in die medizinische Grundversorgung, einer Politik für psychische Gesundheit, der Gesundheitsberichterstattung u.a.m. Diese Ansätze werden in der Versorgungsplanung erst seit kurzem beachtet; ihre Implementierung steht bestenfalls erst am Anfang. Innovative Aspekte, wie sie von der WHO und den EU MinisterInnen gefordert werden, haben noch wenig Eingang in die Versorgungspraxis gefunden. Dies ist ein Grund, warum in dieser Befragung die Situation der psychiatrischen Versorgung in unserem Land auch gemessen an unserem Wohlstand (siehe die Beantwortung der Fragen zu Szenarium C) als unzureichend beurteilt wurde. Dass gerade die Umsetzung der Gemeindepsychiatrie (Aktionsbereich II), die ein Ziel der Psychiatriereformen war und für die ein breiter Konsens besteht, so negativ beurteilt wurde, stellt einen weiteren wichtigen Befund dar. Ein interessantes Ergebnis, das aber auch zu erwarten war, ist, dass sich die vier Gruppen von Befragten in ihrer Beurteilung zum Teil signifikant voneinander unterschieden (Abb. 4-7). Grundsätzlich beurteilten die VertreterInnen aus Politik und Verwaltung die Umsetzung der WHO-Empfehlungen für die meisten Aktionsbereiche am positivsten, die Gruppe der Angehörigen diese am negativsten. TherapeutInnen und PatientInnen unterschieden sich dabei nicht wesentlich. Dieses Ergebnis ist unseres Erachtens nicht auf ein unterschiedliches Wissen zurückzuführen. Vor dem Hintergrund des heute bestehenden Konsens, dass die psychiatrische Versorgungsplanung tetralogisch d.h. unter Einbeziehung von Vertreter- Innen von Selbsthilfeorganisationen der Patienten und Angehörigen erfolgen soll, müssen solche Meinungsunterschiede hinterfragt und berücksichtigt werden [36-39]. Diese Befragung war als ein Screening gedacht, das für die Psychiatrieenquete, die im Herbst 2005 in Linz stattfand, erstellt wurde[16]. Auf Grund vorhandener methodischer Einschränkungen erachten wir die Ergebnisse aus dieser Befragung, die übrigens von vielen Respondenten positiv aufgenommen wurde, als Hinweis, dass die Empfehlungen der WHO in Österreich zum Großteil noch nicht gegriffen haben. Darüber hinaus bietet diese Umfrage für unser Land Anhaltspunkte für Stärken und Schwächen der psychiatrischen Versorgung. Um den aus dieser Studie gezogenen Schlüssen genauer nachzugehen, bedarf es weiterführender Studien. Dies wird auch in den Aktionsbereichen IX und X (Daten über den psychischen Gesundheitszustand der Bevölkerung erheben, Die Forschung verstärkt fördern) gefordert. Dazu wäre es in einem ersten Schritt notwendig, für Österreich eine einheitliche Methodik zu erarbeiten, die für die Gesundheitsberichterstattung im Bereich der psychiatrischen Versorgung herangezogen werden kann. Weiters sollten entsprechende epide-

10 Psychische Gesundheitsversorgung in Österreich miologische Untersuchungen in Auftrag gegeben und auch finanziert werden. Dies wurde vom Psychiatriebeirat bereits gefordert. Diese Studien sollten jedoch hinsichtlich der Beurteilung der Qualität der psychiatrischen Versorgung aussagekräftig sein und sich nicht mit der Darstellung von z.b. ausschließlich administrativen Daten begnügen. Sie sollten vielmehr das Ziel verfolgen, die Hintergründe für mögliche Defizite und Fehlentwicklungen aber auch die Entwicklungspotentiale und Stärken in der psychiatrischen Versorgung zu identifizieren. Daraus könnten Informationen gewonnen werden, die für eine rationale Planung sowie für die Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung in Österreich relevant sind. Literatur [1] Weltgesundheitsorganisation Europaregion: Europäischer Aktionsplan für psychische Gesundheit. Herausforderungen annehmen, Lösungen schaffen. doc06.pdf [2] Europäische Kommission: Grünbuch. 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Enthalten die Lehrpläne für Gesundheitsberufe die Themen psychische Gesundheit und psychiatrische Erkrankungen? 2. Sind psychiatrische Themen in der Fortbildung für praktische Ärzte enthalten? 3. Nahmen innerhalb der letzten 5 Jahre etwa 20 % der praktischen Ärzte an Fortbildung zu psychiatrischen Themen teil? 1. Sind in der Ausbildung von Gesundheitsberufen Praktika im Bereich Psychiatrie vorgeschrieben? 2. Sind psychiatrische Themen in der Fortbildung für praktische Ärzte zwingend vorgeschrieben? 3. Nahmen innerhalb der letzten 5 Jahre etwa 50 % der praktischen Ärzte an Fortbildungen zu psychiatrischen Themen teil? 1. Ist im Rahmen der Ärzte- oder Pflegerausbildung nach Erlangen des Diploms eine praktische Tätigkeit in einer psychiatrischen Einrichtung vorgesehen? 2. Gibt es spezifische Fortbildungs- und Ausbildungscuricula, die praktischen Ärzten ermöglicht, psychische Erkrankungen effektiver zu behandeln? 3. Nahmen innerhalb der letzten 5 Jahre etwa 80 % der praktischen Ärzte an Fortbildungen teil? II. Die Verfügbarkeit von Psychopharmaka und Psychotherapie sicherstellen 1. Sind in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung die 5 wichtigsten Psychopharmaka verfügbar? 2. Stehen die wichtigsten psychotherapeutischen Behandlungsverfahren zur Verfügung? 1. Stehen alle wichtigen Psychopharmaka in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung zur Verfügung? 2. Ist in den städtischen Ballungsräumen der Zugang zur Psychotherapie ausreichend vorhanden? 1. Sind in allen Bereichen des Gesundheitssystems Psychopharmaka der neuen Generation verfügbar? 2. Ist der Zugang zur Psychotherapie flächendeckend ausreichend vorhanden? III. Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen durch gemeindenahe Dienste behandeln 1. Wurden die psychiatrischen Krankenhäuser verkleinert und ihre Behandlungsqualität verbessert? 2. Wurden psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern eingerichtet? 3. Stehen von den erforderlichen gemeindenahen Einrichtungen und Diensten etwa 20 % der Ressourcen zur Verfügung? 1. Wurden Psychiatrische Krankenhäuser aufgelöst? 2. Wurden integrative Organisationsmodelle (wie z.b. der gemeindepsychiatrische Verbund ) für die Koordination gemeindenaher Versorgung breit eingeführt? 3. Stehen von den erforderlichen gemeindenahen Einrichtungen und Diensten etwa 40 % der Ressourcen zur Verfügung? 1. Wurden alle Psychiatrischen Krankenhäuser aufgelöst? 2. Wurde eine Individualisierung der Behandlung und Rehabilitation (z.b. nach dem Modell der Personenzentrierten Betreuung ) breiter umgesetzt? 3. Stehen von den erforderlichen gemeindenahen Einrichtungen und Diensten etwa 80 % der Ressourcen zur Verfügung? IV. Psychische Gesundheit fördern; gegen Stigma und Diskriminierung vorgehen 1. Werden vom Gesundheitswesen Kampagnen durchgeführt, die sich gegen das Stigma und die Diskriminierung psychisch Kranker richten? 1. Wird vom Gesundheitswesen via die Medien über psychische Gesundheitsthemen informiert? 1. Werden vom Gesundheitswesen Informations- und Aufklärungsprogramme durchgeführt, mit dem Ziel das Wissen über die häufigsten psychischen Erkrankungen in der Bevölkerung zu ver-