Tumor-assoziierte Fatigue Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie

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1 Tumor-assoziierte Fatigue Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie Markus Horneber, Irene Fischer, Fernando Dimeo, Jens Ulrich Rüffer, Joachim Weis ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Tumor-assoziierte Fatigue (Cancer-related Fatigue [CrF]) tritt bei vielen Krebspatienten während und nach der Behandlung auf. CrF kann zu jedem Zeitpunkt der Tumorerkrankung auftreten, selbstlimitierend sein oder bis zu Jahren persistieren. Sie bewirkt einen Teufelskreis aus abnehmender Leistungsfähigkeit, Vermeidung von Anstrengungen, Inaktivität, fehlender Regeneration, Hilflosigkeit und depressiver Stimmung. CrF ist von Gefühlen der Müdigkeit, Erschöpfung und mangelnder Energie geprägt, kann zu erheblichen Leistungseinbußen bis hin zur Berufsunfähigkeit führen. Sie ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Beschwerden und Zeichen der CrF werden kaum systematisch erfragt, Belastungen und Einschränk - ungen nicht ausreichend wahrgenommen und Behandlungsmöglichkeiten häufig unterschätzt. Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Leitlinien. Ergebnisse: Ursachen und Entstehung der CrF sind komplex. Somatische, emotionale, kognitive und psychosoziale Faktoren bedingen und beeinflussen sich wechselseitig und führen zu individuell sehr unterschiedlichen Erscheinungsbildern. Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein. Wichtige Aufgabe der Differenzialdiagnose ist die Abgrenzung zu depressiven Störungen. Evidenz zu wirksamen Behandlungsmöglichkeiten gibt es aus zahlreichen randomisierten Studien und Metaanalysen zu nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapien. Um eine Chronifizierung zu vermeiden, sollte CrF frühzeitig behandelt werden. Schlussfolgerung: Das Tumor-assoziierte Erschöpfungssyndrom ist eine ernst zu nehmende Befindensstörung mit belastenden körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen, die von den Ärzten wahrgenommen und behandelt werden sollte. Die Fortschritte der modernen Onkologie mit ihren vielfältigen und komplexen Möglich - keiten der Diagnose und Therapie haben dazu geführt, dass mehr Patientinnen und Patienten geheilt werden oder ein längeres und besseres Leben mit der Krebserkrankung führen können. Dafür müssen viele Betroffene eine beeinträchtigende Therapiephase bewältigen und erleben zum Teil dauerhafte Folgen und Nachwirkungen der Krankheit und der Therapie. Zu den häufigsten Beschwerden bei Krebspatienten zählen dabei Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Erschöpfung und verminderte Leistungsfähigkeit, die enorme medizinische, psychische und soziale Auswirkungen haben. Im internationalen Sprachgebrauch hat sich für ein solches Müdigkeits- und Erschöpfungssyndrom, wenn es bei Krebspatienten auftritt, der Begriff Tumor-assoziierte Fatigue (Cancer-related Fatigue [CrF]) etabliert (1). Lernziele In diesem Beitrag werden die folgenden Aspekte der CrF erläutert: Erscheinungsbild Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Diagnostik und Differenzialdiagnostik sowie medikamentöse und nichtmedikamentöse Interventionsmöglichkeiten der Tumor-assoziierten Fatigue. Methodische Vorgehensweise Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literatursuche (Cochrane Library, Embase, Medline) und bezieht Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN, [2]), der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM, [3]) und ein Konsensusstatement der European Association for Palliative Care (EAPC, [4]) ein. Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie Medizinische Klinik 5 Klinikum Nürnberg: Dr. med. Horneber, Dr. phil. Fischer Sportmedizin Charité Universitätsmedizin Berlin: PD Dr. med. Dimeo Deutsche Fatigue Gesellschaft e.v., Köln: PD Dr. med. Rüffer Klinik für Tumorbiologie, Abteilung Psychoonkologie, Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. phil. Weis Kennzeichen der Tumor-assoziierten Fatigue Die häufigsten Beschwerden sind Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Erschöpfung und verminderte Leistungsfähigkeit. Deutsches Ärzteblatt Jg Mai

2 KASTEN 1 Merkmale der Tumor-assoziierten Fatigue Durch CrF kommt ein Teufelskreis aus geringer Leistungsfähigkeit, Inaktivität, Vermeidung von Anstrengung en, fehlender Regeneration, Hilflosigkeit und depressiver Stimmung in Gang. Je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach der Behandlung weiter bestehen. Folgende Symptome sind Risikofaktoren für CrF Schmerz Übelkeit vorbestehende depressive Störungen andere psychische Störungen und Belastungen Erscheinungsbild Die Symptomatik der Tumor-assoziierten Fatigue ist vielschichtig und reicht von Gefühlen der Abgeschlagenheit und mangelnden Energie über Antriebs- und Interesselosigkeit bis zu Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Die empfundenen Störungen und Einschränkungen werden von den Betroffenen sehr unterschiedlich beschrieben und ausgedrückt. Qualitative Studien zeigen, wie individuell die Beschwerdebilder sind und dass kaum eines dem anderen gleicht (5, e1). Typischerweise stehen die Beschwerden in keinem rechten Verhältnis zu vorangehenden Aktivitäten und nach Erholungsphasen oder Schlaf tritt, im Gegensatz zur normalen Müdigkeit und Erschöpfung, häufig keine oder nur geringe Besserung ein (6). Viele Betroffene leiden zusätzlich unter Schmerzen, Schlafstörungen und psychischer Belastung durch Angst und Depression (7 9) (Kasten 1). Eine Längsschnittuntersuchung, die bei Patienten mit verschiedenen, kurativ behandelbaren Krebserkrankungen den Zusammenhang von Symptomen vom Beginn der Therapie bis 18 Monate danach untersuchte, fand sogar heraus, dass CrF ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Depression, Schlafstörungen und Schmerzen ist (10). Von allen Symptomen und Beschwerden, unter denen Krebspatientinnen und -patienten leiden, wie Schmerzen, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und Übelkeit, werden die der CrF als die am stärksten belastenden empfunden (e2, e3). CrF führt zu verminderter Lebensqualität und schränkt die Leistungsfähigkeit vieler Betroffener deutlich ein (11, e3, e4). In zahlreichen prospektiven Studien waren Symptome der CrF mit kürzeren Überlebenszeiten und erhöhter Sterblichkeit verbunden (e5, e6). CrF kann zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung auftreten, als frühes Zeichen bereits vor der Diagnose, während der Behandlung, lange nach deren Abschluss oder bei rezidivierender beziehungsweise progredienter Erkrankung. Die Symptome der CrF können zeitlich begrenzt sein oder längere Zeit persistieren, in einzelnen Fällen noch Jahre nach Abschluss der Tumortherapie (e7). Je stärker dabei die Beschwerden bereits während der Behandlung sind (Chemo-/Strahlentherapie), umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese auch nach der Therapie wieder auftreten oder weiter bestehen (e8). Auswirkungen Je nach Verlauf und Ausprägung reichen die Auswirkung - en der CrF von vorübergehender Unpässlichkeit über unzureichende Alltagsbewältigung mit sozialem Rückzug (e9) bis zu Berufs- und Erwerbsunfähigkeit mit persönlichen finanziellen und volkswirtschaftlichen Belastungen (e10, e11). Hiervon sind nicht nur die Patienten allein, sondern auch ihr soziales Umfeld betroffen (e12). Viele Untersuchungen zeigen, dass Beschwerden und Zeichen der CrF kaum systematisch erfragt werden. Dadurch nehmen Behandlungsteams das Ausmaß der Belastungen und Einschränkungen durch CrF nicht ausreichend wahr und unterschätzen die Behandlungsbedürftigkeit (12, 13). Gründe für eine unzureichende Kommunikation über CrF finden sich sowohl auf Seiten der Betroffenen als auch bei den Behandlern. So sprechen Patienten die Beschwerden nicht an, weil sie nicht als klagsam erscheinen möchten oder sie diese als zur Krankheit und Therapie gehörend betrachten. Auch befürchten sie, dass die Symptome einen Rückfall der Erkrankung bedeuten könnten oder dass die Therapie verzögert werden könnte (e13, e14). Auf Seiten des Behandlungsteams sind mangelnde Zeit und fehlende Kenntnisse zur Diagnostik und zu Behandlungsmöglichkeiten wichtige Hinderungsgründe für eine angemessene Kommunikation (12). Nicht zuletzt führen Vergleiche der Behandler und des sozialen Umfelds mit der (jeweils eigenen) Alltagsmüdigkeit dazu, dass die Beschwerden der Betroffenen relativiert und nicht ausreichend ernst genommen werden (e15, e16). Risikofaktoren für Tumor-assoziierte Fatigue sind Schmerz Übelkeit vorbestehende depressive Störung andere psychische Störungen und Belastungen Teufelskreis Je stärker die Beschwerden bereits während der Behandlung sind (Chemo-/Strahlentherapie), umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese auch nach der Behandlung weiter bestehen. 2 Deutsches Ärzteblatt Jg Mai 2014

3 Prävalenz Bei der Interpretation epidemiologischer Zahlen zur Tumor-assoziierten Fatigue (CrF) ist zu bedenken, dass CrF zwar durch eine charakteristische Gruppe von Symptomen gekennzeichnet ist, aber keine nosologische Einheit darstellt. In vielen epidemiologischen Studien wird daher die Häufigkeit der CrF mit Hilfe von Selbsteinschätzungsfragebögen untersucht. Als Goldstandard gelten dabei Fragebögen, mit denen die verschiedenen Dimensionen der CrF (somatisch, affektiv und kognitiv) erfasst werden (zum Beispiel mit dem Multidimensional Fatigue Inventory [MFI]) (e17). Da allerdings sehr unterschiedliche Fragebögen eingesetzt werden und die Festlegung - en, ab welcher Ausprägung die angegebenen Beschwerden als CrF betrachtet werden, nicht einheitlich sind, schwanken die Ergebnisse zur Prävalenz zum Teil deutlich. In einer aktuellen Längsschnittuntersuchung einer repräsentativen Stichprobe in Deutschland zur CrF wiesen 32 % der Krebspatienten bereits bei stationärer Aufnahme, 40 % bei Entlassung und 36 % ein halbes Jahr darauf deutlich stärkere Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome auf als eine gesunde Vergleichsgruppe (gemessen mit MFI, Subskala generelle Fatigue ) (13). In einer weiteren Untersuchung fanden Kuhnt et al. zwei Jahre nach Abschluss der Erstbehandlung noch bei 48 % der Patienten Zeichen und Beschwerden der CrF, die bei 12 % sehr stark ausgeprägt waren (e18). Diese Häufigkeiten sind mit Ergebnissen aus internationalen Studien vergleichbar (e19 e21). Ätiologie und Pathogenese Alle Erklärungsmodelle zur Ursache und Entstehung von Müdigkeits- und Erschöpfungssyndromen gehen von komplexen und multikausalen Vorgängen aus. Bei der CrF können diese durch den Tumor bedingt oder Folge der Therapie sein, aber auch Ausdruck einer genetischen Disposition, begleitender somatischer oder psychischer Erkrankungen, wie auch verhaltens- oder umweltbedingter Faktoren sein (14, 15). Damit ergibt sich eine breite Palette möglicher Ursachen und Einflussfaktoren somatischer, affektiver, kognitiver und psychosozialer Art, die zu der gemeinsamen Endstrecke Tumor-assoziierte Fatigue führen und beim einzelnen Patienten häufig nicht voneinander getrennt werden können. Als zugrundeliegende pathophysiologische Faktoren werden diskutiert: GRAFIK 1 Arzneimittelwirkungen psychische Belastung Depression Angst Anpassungsstörung Belastungsreaktion Schlafstörungen Insomnie Hypersomnie obstruktive Schlafapnoe Restless-legs- Syndrom Narkolepsie Schmerz Tumor-assoziierte Fatigue Ernährungsstörungen Malnutrition Anorexie/Kachexie Dehydrierung/Elektrolytentgleisungen Dysregulation inflammatorischer Zytokine (e22 e25) Störung hypothalamischer Regelkreise (e26 e28), Veränderungen im serotoninergen System des ZNS (e29, e30) Störung der zirkadianen Melatoninsekretion und des Schlaf-Wach-Rhythmus (e31 e33) sowie Polymorphismen der Gene für Regulationsproteine der oxidativen Phosphorylierung, der Signaltransduktion in B-Zellen, der Expression pro - inflammatorischer Zytokine und des Katecho - laminstoffwechsels (e34 e37). Bei der häufig stark verminderten körperlichen Leistungsfähigkeit werden als Ursachen vornehmlich Veränderungen in kortikalen und spinalen Zentren der Sensomotorik (e38) wie auch solche des muskulären Erregungs- und Energiestoffwechsels beschrieben (e39). Diagnostik Entsprechend der Leitlinie des NCCN sollte bei allen Patienten während der Behandlung und in der Nachsorge in regelmäßigen Abständen gezielt nach Müdig- Anämie verminderte körperliche Leistungsfähigkeit reduzierte Fitness Bewegungsmangel Myopathie/Sarkopenie Begleiterkrankungen Infektionen kardio-respiratorische Störungen renale, hepatische, endokrine, neurologische Störungen paraneoplastische Syndrome Einflussfaktoren und behandelbare Ursachen der CrF (nach [e81]) (aus: Mortimer JE, et al.: Studying cancer-related fatigue: Report of the NCCN Scientific Research Committee. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: ; Reprinted with permission from JNCCN Journal of the National Comprehensive Cancer Network.). Mögliche pathophysiologische Faktoren Dysregulation inflammatorischer Zytokine Störung hypothalamischer Regelkreise Veränderungen im serotoninergen System Störung der zirkadianen Melatoninsekretion Genpolymorphismen für Regulationsproteine Diagnostik Entsprechend der Leitlinie des National Comprehensive Cancer Network sollte bei allen Patienten während der Behandlung und in der Nachsorge in regelmäßigen Abständen gezielt nach Müdigkeitsund Erschöpfungssymptomen gefragt werden. Deutsches Ärzteblatt Jg Mai

4 GRAFIK 2 Sceening Anamnese Untersuchung Themen der Anamnese (vor oder nach der Tumordiagnose) Grundlegende und vertiefende Diagnostik KASTEN 2 2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung Tumor-assoziierte Fatigue kann sowohl Ausdruck einer (vorbestehenden) Depression sein als auch depressive Störungen nach sich ziehen 2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung: Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos? Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? keits- und Erschöpfungssymptomen gefragt werden (2). Hierfür wird empfohlen, mit Hilfe einer visuellen Analogskala die Intensität der Beschwerden in der vorangegangenen Woche zu ermitteln (0 = nicht müde, 10 = stärkste Müdigkeit). Eine Intensität von 4 wird dabei als Schwellenwert für weitere Diagnostik betrachtet. Weiterhin wird empfohlen, mithilfe visueller Analogskalen zu erfragen, wie stark sich die CrF auf verschiedene Lebensbereiche auswirkt. Hier bedeuten Werte von 5 eine starke und ernst zu nehmende Beeinträchtigung sozialer Funktionen der Betroffenen (e40). Wenn Beschwerden und Zeichen der CrF vorliegen, trifft die weitergehende Diagnostik auf folgende Schwierigkeiten: Die Symptomatik der CrF ist unspezifisch, weil sie auch Ausdruck für andere Erkrankungen oder Funktionsstörungen sein kann. Die selbsteingeschätzten Beschwerden und Belastungen der Betroffenen definieren das Krankheitsbild. Die Betroffenen sehen trotz schwerer Belastung häufig nicht krank aus. Die Art und Ausprägung der Beschwerden schwanken von Patient zu Patient und können sich im Laufe der Zeit verändern. Es gibt keine verlässlichen Labor- oder Funktionstests für CrF. Die Komplexität dieser Situation erfordert ein differenziertes Vorgehen, dessen Hauptziel es ist, behandelbare Ursachen und Einflussfaktoren zu identifizieren (Grafik 1). Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein. In diesem sollten genau die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfragt werden und auf mögliche Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen geachtet werden wie: Schlafverhalten soziale und umweltbedingte Faktoren Medikationen einschließlich Selbstmedikationen Gebrauch von Genuss- und Rauschmitteln Vorgeschichte körperliche Aktivität. Des Weiteren sollte erfragt werden, ob die Symptome als neuartig beziehungsweise ungewohnt er - lebt werden. Zusammen mit der körperlichen Untersuchung können hierdurch Hinweise für mögliche Ursachen oder beeinflussende Faktoren identifi ziert werden (3) (Grafik 2). Lassen sich durch Anamnese, körperli- 2-Fragen-Test zur Anamnese einer depressiven Erkrankung Tumor-assoziierte Fatigue kann Ausdruck einer vorbestehenden Depression sein. Daher sollte der 2-Fragen-Test Bestandteil der Diagnostik sein. Anamnestisches Gespräch Im anamnestischen Gespräch sollten genau die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfragt werden und auf mögliche Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen geachtet werden. 4 Deutsches Ärzteblatt Jg Mai 2014

5 GRAFIK 3 Tumor-assoziierte Fatigue (alle Situationen der Tumorerkrankung) kausal symptomatisch Anämie ESA, Transfusion nicht medikamentös Depression Malnutrition/ Exsikkose Hypothyreose Hypogonadismus Imbalance im Elektrolythaushalt Antidepressiva Psychotherapie Ernährung verbessern, Anabolika, Hydratation Hormone substituieren Substitution Bisphosphonate körperliches Training Psychoedukation/ Beratung Aktivitäts- und Energiesparmanagement (kognitive) Verhaltenstherapie Kräfte einteilen, Entspannung, Genuss adäquatere Bewertung und bessere Akzeptanz der eigenen Situation Infektionen/Fieber Antiinfektiva, Antipyretika weitere Komorbiditäten angemessen behandeln unerwünschte Arzneimittelwirkungen Schlafstörungen Tumorerkrankungen Nebenwirkung der Tumortherapie Dosisreduktion/ Umstellung erwägen Schlafhygiene, Sedativa nach Leitlinien therapieren gegebenenfalls ändern (falls kein Wirkungsverlust) Phytopharmaka Kortikosteroide Off-label (Stimulanzien/TRH) medikamentös Ginseng, Guarana Dexamethason 2 4 Wochen (vor allem in fortgeschrittener Palliativsituation) Methylphenidat, Modafinil, TRH Therapiealgorithmus (modifiziert nach Radbruch et al [4]); TRH, Thyrotropin-releasing hormone; ESA, Erythropoiesis stimulating agent (aus: Radbruch L, et al.: Fatigue in palliative care patients an EAPC approach. Palliat Med 2008; 22: 13 32; Mit freundlicher Genehmigung SAGE Publications) chen Befund und orientierende Basislabor untersuchung keine möglicherweise zugrundeliegenden Funktionsstörungen eingrenzen, sind weiter führende Labor- und apparative Untersuchungen häufig auch wenig ergiebig. Nach den Leitlinien der DEGAM sind diese daher nur bei eindeutigen Auffälligkeiten in der bis dahin durchgeführten Diagnostik indiziert (3). Eine häufige und wichtige Aufgabe bei der Differenzialdiagnose der CrF ist es, den Zusammenhang mit depressiven Störungen zu klären. In nahezu allen Untersuchungen sind Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome mit solchen der Depressivität korreliert (8), was nicht verwundert, weil Ermüdbarkeit und Antriebsmangel zu den Hauptsymptomen depressiver Störungen zählen. Nach den Ergebnissen zweier Studien liegt allerdings nur bei etwa einem Drittel der Betroffenen mit ausgeprägter CrF gleichzeitig eine depressive Störung im Sinne einer Major Depression (DSM-IV) vor Differenzialdiagnose Es muss geklärt werden, ob ein Zusammenhang mit einer depressiven Störung besteht. Korrelation In nahezu allen Untersuchungen sind Müdigkeitsund Erschöpfungssymptome mit solchen der Depressivität korreliert. Deutsches Ärzteblatt Jg Mai

6 TABELLE 1 Nichtmedikamentöse Behandlungen der CrF mit Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten (SR), Metaanalysen (MA) oder randomisierten kontrollierten Studien (RCT) Intervention Sport/Bewegung Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie Aktivitäts- und Energiemanagement Entspannungstechniken, Achtsamkeit inhaltliche Gestaltung mehrmals wöchentliches Ausdauer- und Krafttraining bei moderater Belastungsintensität, je min., langsame Steigerung der Intensität, individuelle Anpassung der Übungen, fachkundige Anleitung wünschenswert (bei Krafttraining erforderlich) gezielte Beratung/Information über CrF, Entlastung der Patienten, Identifikation adaptiver und maladaptiver Einstellungen, Abbau von Ängsten, Hilfen beim Umgang mit Stress und erlebten Belastungen, Förderung aktiver problemzentrierter Verarbeitungsstrategien, Erlernen von Kontrollmöglichkeiten Einteilen von Kräften, Aufgabenplanung, Einlegen von Pausen und Ruhephasen, Maßnahmen zur Gesundheitsförderung progressive Muskelrelaxation, achtsamkeitbasierte Stressreduktion (MBSR) Evidenz SR/MA: (e70 e72) RCT: (e73, e74) SR/MA: (e71, e75, e76) RCT: (e47, e77) SR/MA: (e76) RCT: (e48, e49) RCT: (e78, e79) (e41, e42). Für die rasche und sensitive Erkennung einer depressiven Störung als mögliche Ursache einer CrF empfiehlt sich in der Praxis der 2-Fragen-Test (e43). Wenn beide Fragen mit Ja beantwortet werden, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine depressive Störung vor, die weitergehender Fachdiagnostik bedarf (Kasten 2). Die Erfahrung im Umgang mit CrF-Patienten zeigt, dass bei vielen keine eindeutige psychosoziale oder somatische Ursache identifiziert werden kann. Dies darf aber nicht dazu führen, dass die Beschwerden von Behandlerseite als nicht legitim abgetan werden. Vielmehr ist es gerade in diesen Situationen wichtig, die Symptome und Belastungen ernst zu nehmen und Gesprächs- und Handlungsbereitschaft zu signalisieren. Oft können Folgekontakte noch nach einigen Wochen oder Monaten zur diagnostischen Klärung beitragen (3). Gegenüber der beschriebenen, symptombasierten Diagnosestellung, hat eine multidisziplinäre Expertengruppe (Fatigue Coalition [e20]) vorgeschlagen, CrF als Syndrom zu betrachten und mit Hilfe eines strukturierten Interviews zu diagnostizieren, bei dem der Schweregrad, die funktionellen Einschränkungen und die Dauer verschiedener Symptome als Kriterien berücksichtigt werden (Kasten 3). Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit zu Studien, die diese Kriterien zur Diagnose der CrF angewendet haben, hat die Reliabilität und Validität der Kriterien nachgewiesen (16). Therapie Die Behandlung der CrF muss in den meisten Fällen ohne eindeutig diagnostizierte Ursache, aber in der Kenntnis möglicher Einflussfaktoren geplant werden (Grafik 3). Sie sollte frühzeitig beginnen, um einer möglichen Chronifizierung entgegenzuwirken (e8). Die Behandlung verknüpft verschiedene Behandlungsansätze miteinander und orientiert sich dabei an der individuellen Ausprägung der körperlichen, psychischen und kognitiven Beschwerden, dem Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung, den Vorstellungen der Betroffenen und bezieht das soziale Umfeld der Betroffenen in die Planung der Behandlung ein (e44). Nach den Empfehlungen aktueller Leitlinien bilden nichtmedikamentöse Therapieansätze das Zentrum der Behandlung der CrF und können in begründeten Einzelfällen durch Medikamente ergänzt werden (17). Die zentralen Ziele der Behandlung sind: verstärkende Faktoren der CrF zu mindern individuelle Hilfen für den Umgang mit den Beschwerden und Belastungen zu geben vorhandene Kräfte und Ressourcen zu aktivieren und sich gemeinsam um eine, der Vielschichtigkeit der Situation angemessene, biopsychosoziale Sicht zu bemühen. Als erster Schritt sollten die Betroffenen eingehend über CrF informiert und beraten werden. Viele Patien- Keine eindeutige Identifikation Die Erfahrung im Umgang mit CrF-Patienten zeigt, dass bei vielen keine eindeutige psychosoziale oder somatische Ursache identifiziert werden kann. Therapiestrategien Die Therapie sollte frühzeitig beginnen, um einer möglichen Chronifizierung entgegenzuwirken. 6 Deutsches Ärzteblatt Jg Mai 2014

7 ten wissen nicht, dass es CrF gibt und verstehen gerade wenn sie von ihrer Krebserkrankung geheilt sind nicht, warum sie so erschöpft sind. Zudem erleben sie vielfach Unverständnis für ihre Situation aus ihrem sozialen Umfeld. Bereits das Wissen, dass die Beschwerden einen Namen haben und dass es Möglichkeiten der Behandlung gibt, kann sehr entlastend wirken (e45). Es ist in diesem Zusammenhang auch von Bedeutung, die Patienten darauf hinzuweisen, dass CrF nicht gleichbedeutend mit einer schlechten Prognose sein muss (e46). Ängste können auf diese Weise abgebaut beziehungsweise verhindert werden, wenn die Aufklärung bereits präventiv vor Beginn der Tumortherapie erfolgt (e8). Ein weiterer Schritt ist das gezielte Erfragen von Symptomen, die häufig mit CrF verbunden sind, wie zum Beispiel Depressivität, Schlafstörungen und Schmerzen (18) und deren Behandlung. Das systematische Erfassen und die erfolgreiche Behandlung gleichzeitig bestehender Symptom führte zu einer signifikanten Minderung der CrF, wie de Raaf et al. in einer randomisierten Studie herausfanden (19). Alle nachfolgenden Anregungen zu medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungen der CrF stammen aus randomisierten kontrollierten Studien, deren Zusammenfassungen in Übersichtsarbeiten oder aus Metaanalysen (entsprechend einem Evidenzlevel 1 2 nach Oxford Center Evidence Based Medicine). KASTEN 3 Konsensusbasierte Kriterien der Fatigue Coalition zur Diagnose einer CrF* Kriterium A Sechs oder mehr der folgenden Symptome bestanden täglich während einer 2-Wochenperiode im vergangenen Monat. Mindestens eines dieser Symptome ist dabei deutliche Müdigkeit (A1): A1: Deutliche Müdigkeit, Energieverlust oder verstärktes Ruhebedürfnis, welches in keinem Verhältnis zu aktuellen Veränderungen des Aktivitätsniveaus steht A2: Beschwerden allgemeiner Schwäche oder schwerer Glieder A3: Verminderte Fähigkeit zu Konzentration und Aufmerksamkeit A4: Verringerte Motivation oder verringertes Interesse an Alltagsaktivitäten A5: Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf A6: Schlaf wird nicht als erholsam und regenerierend erlebt A7: Notwendigkeit starker Anstrengung, um Inaktivität zu überwinden A8: Deutliche emotionale Reaktion auf Fatigue-Problematik (z.b. Traurigkeit, Frustration oder Reizbarkeit) A9: Durch Müdigkeit bedingte Schwierigkeiten, alltägliche Aufgaben zu erledigen A10: Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis A11: Mehrere Stunden anhaltendes Unwohlsein nach Anstrengung Kriterium B Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen Kriterium C Aus Anamnese, körperlichen Untersuchungen oder Laborbefunden geht hervor, dass die Symptome Konsequenzen einer Tumorerkrankung oder ihrer Behandlungen sind. Kriterium D Die Symptome sind nicht unmittelbare Folgen einer komorbiden psychischen Störung wie einer Depression, einer Somatisierungs- oder somatoformen Störung oder eines Delirs. *übersetzt nach Cella 1998 [e20] Nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Nicht-pharmakologische Interventionen bieten viele Möglichkeiten, Beschwerden und Belastungen der CrF zu mindern. Die Ergebnisse zweier aktueller Metaanalysen und zahlreicher randomisierter kontrollierter Studien erlauben hierfür die Empfehlung spezifischer psychosozialer Interventionen und spezieller Formen körperlichen Trainings (20, 21). Psychosoziale Interventionen Zur Verringerung der CrF können vor allem kognitiv-verhaltensbezogene Therapieansätze (20, 21, e47), Psychoedukation beziehungsweise gezielte, themenbezogene Beratung (20, 21) sowie Energiespar- und Aktivitätsmanagement und Methoden zur Stärkung und Förderung der Regeneration (20, e48, e49) eingesetzt werden (Tabelle 1). Während die Durchführung von (kognitiven) Verhaltenstherapien und achtsamkeitbasierter Stress reduktion (MBSR) in die Hand speziell dafür aus gebildeter Fachkräfte gehört, können die übrigen Interventionen vorbehaltlich der räumlichen und personellen Voraussetzungen in den Praxisalltag integriert werden. Bei der Anleitung zum Aktivitäts- und Energiesparmanagement sollen die Betroffenen lernen, mit ihren Kräften hauszuhalten, beispielsweise nur wichtige Aufgaben selber zu erledigen, rechtzeitig Ruhepausen einzulegen und Zeiten für angenehme Aktivitäten (wie Ki- Die zentralen Ziele der Behandlung sind: verstärkende Faktoren der CrF mindern Hilfen für den Umgang mit den Beschwerden und Belastungen geben vorhandene Kräfte und Ressourcen aktivieren sich um biopsychosoziale Sicht bemühen Arzt-Patienten-Beziehung Psychoedukative Interventionen und themenzentrierte Beratung sind wichtige Elemente eines supportiven Behandlungskonzeptes. Deutsches Ärzteblatt Jg Mai

8 KASTEN 4 Kontraindikationen für Sport bei Tumorpatienten* 1 Absolute Kontraindikationen akute Erkrankungen akute Schübe beziehungsweise Dekompensation bei chronischen Erkrankungen Fieber > 38 C Schmerzen unzureichend eingestellter Blutdruck bei Hypertonie Relative Kontraindikationen Anämie < 8 g/dl Thrombopenie und Gerinnungsstörungen Knochenmetastasen Komorbiditäten wie koronare Herzkrankheit, pavk, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Arthrose Gabe von Zytostatika am Tag des Sports mediastinale/kardiale Bestrahlung grippeähnliche Beschwerden bei Immuntherapien Epilepsie * 1 modifiziert nach (22, e80); pavk, periphere arterielle Verschlusskrankheit KASTEN 5 Berechnung der maximalen Herzfrequenz nach Lagerstrøm (nach [15]) in der Akutklinik: 180 minus Lebensalter in der Rehabilitationsphase bei kraftorientierten Ausdauersportarten wie Radfahren, Rudern: 220 minus Lebensalter in der Rehabilitationsphase bei nicht kraftorientierten Ausdauersportarten wie Schwimmen, Joggen: 220 minus 2/3 des Lebensalters Diese Formeln sind als Richtlinien zu verstehen. Die Betroffenen dürfen nicht überfordert werden! nobesuche, sich mit Freunden treffen, Musikhören etc.) einzuplanen. Psychoedukative Interventionen und themenzentrierte Beratung sind wichtige Elemente eines supportiven Behandlungskonzeptes. Als besonders geeignet haben sich gezielte kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze erwiesen (21, e47). Bei diesen ist das Ziel, die Zusammenhänge zwischen körperlichen Beschwerden, ihrer Bewertung (beispielsweise unangenehm versus katastrophal ), daraus resultierender emotionaler Befindlichkeit (beispielsweise Sorge versus Verzweiflung ) und Verhaltensweisen deutlich zu machen. Die Betroffenen sollen erkennen, dass durch eine angemessene Bewertung der Situation die Lebensqualität positiv beeinflusst werden kann. Mit kognitiven Verhaltenstherapien und MBSR lassen sich auch die mit CrF häufig einhergehenden Hyper- und Insomnien beeinflussen (2). Darüber hinaus werden auch Hilfestellungen für die Verarbeitung der Krankheit und deren Behandlungsfolgen sowie für den Umgang mit psychischem Dysstress durch Angst, Stimmungsschwankungen etc. vermittelt. Körperliches Training Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme beugen dem Teufelskreis aus Bewegungsmangel, Verlust an Kondition und rascher Erschöpfung vor und können allen Patienten mit CrF empfohlen werden (22, e50), solange keine Kontraindikationen bestehen (Kasten 4). Die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention und die Deutsche Krebsgesellschaft haben Richtlinien für die Gestaltung von Trainings- und Sportprogrammen für Tumorpatienten veröffentlicht (23). Idealerweise findet ein medizinisches Aufbautraining mehrmals pro Woche statt, mit täglichen Übungen zur Ausdauer und zweimal wöchentlichen Kraft - trainingseinheiten. Die Übungen sollten sich jeweils über Minuten pro Trainingseinheit erstrecken (24). Der Umsetzung eines solchen Idealplans für ein (lebenslanges) körperliches Training stehen aus Patientensicht zahlreiche Hinderungsgründe wie körperliche Einschränkungen, fehlendes Interesse oder vermeint - licher Mangel an Gelegenheiten entgegen (e51). Diese Hinderungsgründe gilt es, durch das fachkundige Gespräch aufzuspüren und durch gezielte Beratung oder kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze zu überwinden, so dass das körperliche Training regelmäßiger Teil der Alltagsaktivitäten wird. Dabei hilft es, die Neigungen der Patienten bezüglich der verschiedenen Sportarten zu berücksichtigen sowie Intensität und Körperliches Training Ausdauer- und Krafttrainingsprogramme beugen dem Teufelskreis aus Bewegungsmangel, Verlust an Kondition und rascher Erschöpfung vor und können allen Patienten mit CrF empfohlen werden. Effektives Training Für ein effektives Training sollte die Intensität bei einem Puls von % der maximalen Herzfrequenz liegen. Ein Leitsatz hierfür ist: laufen ohne zu schnaufen (26). 8 Deutsches Ärzteblatt Jg Mai 2014

9 TABELLE 2a Randomisierte, plazebokontrollierte Studien mit Methylphenidat oder Modafinil und CrF als primärem Endpunkt Studie Roth 2010 (e58) Lower 2009 (e59) Bruera 2013 (31) Richard 2014 (32) Jean-Pierre 2010 (e61) Boele 2013 (35) Hovey 2013 (36) Spathis 2014 (34) Design vierarmig, parallel, zweiarmig, cross-over, Patienten 68, fortgeschrittenes Prostatakarzinom 152, vorwiegend Mamma- und Ovarialkarzinom, alle Stadien 141, verschiedene Tumor - erkrankungen, fortgeschrittene Stadien 24, Prostatakarzinom während Therapie mit GnRH-Analoga, alle Stadien 867, verschiedene Tumorerkrankungen, alle Stadien, während Chemotherapie 37, Meningeome, Gliome (Grad I IV) 83, metastasierte Prostataoder Mammakarzinome, während Chemotherapie mit Docetaxel 160, fortgeschrittene NSCLC (Performance Status 0 2), keine Chemo-/Strahlen - therapie Intervention Methylphenidat, Beginn mit 1 5 mg/d oral, Dosissteigerung alle 2 3 Tage um 5 mg/d möglich, Höchstdosis 2 15 mg/d Dextromethylphenidat, Beginn mit 2 5 mg/d oral, Dosissteigerung wöchentlich möglich, Höchstdosis 50 mg/d Methylphenidat, 5 mg/d oral, Dosissteigerung alle 2 h, max. 20 mg/d für 2 Wochen Methylphenidat, 5 mg/d für 2 Wochen, dann 2 x 5 mg/d für 8 Wochen, dann 5 mg/d für 2 Wochen Modafinil, mg/d oral, nach 3 Tagen 200 mg/d, Höchstdosis 400 mg/d Modafinil, mg/d oral, nach 1 Woche mg/d für 6 Wochen Modafinil, mg/d oral für jeweils 15 Tage (während der 21-tägigen Chemotherapiezyklen) Modafinil, mg täglich, Tag 1-14, dann mg, Tag Wirkung auf CrF (Hauptzielparameter) Besserung nach 6 Wochen Behandlung (BFI) Besserung nach 8 Wochen Behandlung (FACIT-F) Kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (FACIT-F) Besserung der CrF und der Lebensqualität nach 10 Wochen Behandlung Besserung nach 8 12 Wochen Behandlung nur in der Gruppe mit schwerer CrF (BFI) kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (CIS) kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (MDASI), aber Trend für Modafinil kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (FACIT-F) BFI, brief fatigue inventory; CIS, Checklist Individual Strength; FACIT-F, functional assessment of chronic illness therapy-fatigue; MDASI, MD Anderson Symptom Inventory; VAS, visuelle Analogskala; Dauer der Trainingseinheiten an die Möglichkeiten der Patienten und die jeweilige Krankheitssituation anzupassen und über vier bis sechs Wochen langsam zu steigern (25). Die Belastungsintensität in der Endstufe sollte % der maximalen Belastbarkeit (maximaler Puls beziehungsweise maximale Kraft) nicht überschreiten (Kasten 5). Während Krafttraining möglichst in Einrichtungen mit physiotherapeutischer oder ärztlicher Betreuung stattfinden sollte, kann die Durchführung eines moderaten Ausdauertrainings auch im Praxisalltag angeleitet werden. Für ein effektives Training sollte die Intensität bei einem Puls von % der maximalen Herzfrequenz liegen. Ein Leitsatz hierfür ist: laufen ohne zu schnaufen (26). Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Zur Behandlung der CrF werden Medikamente mit sehr unterschiedlichen Wirkprinzipien, zum Beispiel psychostimulierende Medikamente, Phytotherapeutika, Wachstumsfaktoren, Kortikosteroide und Antidepressi- Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Zur Behandlung der CrF werden Medikamente mit sehr unterschiedlichen Wirkprinzipien, zum Beispiel psychostimulierende Medikamente, Phytotherapeutika, Wachstumsfaktoren und Kortikosteroide eingesetzt. Methylphenidat Methylphenidat kann insbesondere bei Patienten mit schwerer CrF, bei denen andere Behandlungen nicht zu befriedigendem Erfolg führen, hilfreich sein. Deutsches Ärzteblatt Jg Mai

10 TABELLE 2b Randomisierte, plazebokontrollierte Studien mit Phytopharmaka und CrF als primärem Endpunkt Studie Design Patienten Intervention Wirkung auf CrF (Hauptzielparameter) Barton 2013 (39) 346, verschiedene Tumorerkrankungen, während oder nach kurativer Behandlung Panax quinquefolius 2 g/d für 8 Wochen Besserung der allgemeinen und körperlichen CrF nach 8 Wochen Behandlung (MFSI, POMS) Chen 2012 (38) 90, verschiedene Tumorerkrankungen, alle Stadien Extrakt von Astragalus membranaceus (PG2) 500 mg/d i.v. dreimal pro Woche für 4 Wochen Besserung der CrF nach 4 Wochen (BFI) Younus 2003 (e66) 20, verschiedene Tumorerkrankungen, verschiedene Stadien, während Chemotherapie Panax ginseng, oral, Dosierung nicht angegeben, tägliche Einnahme Besserung nach 9 12 Wochen Behandlung (BFI) Barton 2010 (e65) vierarmig, parallel, 290, verschiedene Tumorerkrankungen, alle Stadien, während Chemotherapie Panax quinquefolius, mg/d oral Besserung nach 4 und 8 Wochen in den Gruppen mit 1000 und 2000 mg/d (BFI) Campos 2011 (e68) 75, Mammakarzinom, alle Stadien, während Chemotherapie Guarana, 2 50 mg/d, oral Besserung nach 3 und 7 Wochen Behandlung (FACIT-F) BFI, Brief Fatigue Inventory; FACIT-F, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue; MFSI, Multidimensional Fatigue Symptom Inventory; POMS, Profile of Mood States va eingesetzt. Interventionsstudien mit Antidepressiva haben bislang keine Verbesserung der CrF gezeigt (e52). Daher stellen Antidepressiva nur bei klarer Abgrenzung beziehungsweise Diagnose einer depressiven Störung eine Behandlungsmöglichkeit dar. Im Folgenden wird nur auf Therapien Bezug genommen, die in randomisierten kontrollierten Studien auf Wirksamkeit und Sicherheit untersucht wurden (entsprechend Evidenzlevel 1 2 nach Oxford Center Evidence Based Medicine) (Tabelle 2). Hämatopoetische Wachstumsfaktoren Mit der Gabe hämatopoetischer Wachstumsfaktoren (Erythropoiesis Stimulating Agents [ESA]) kann CrF bei anämischen Patienten während der Chemotherapie gemindert werden (e53). Der zu erwartende Behandlungseffekt ist auf nur wenige Patienten begrenzt, weil die Mehrzahl der Betroffenen mit CrF keine Anämie hat (e52, e54, e55). Da die Ergebnisse einer Metaanalyse individueller Patientendaten eine Zunahme der Sterblichkeit nahelegen, wenn ESA während der Chemotherapie gegeben werden, und ESA die Häufigkeit thrombotischer und thromboembolischer Ereignisse erhöhen (e56), ist eine kritische Abwägung des Nutzens und der Risiken einer Therapie der CrF mit ESA unbedingt erforderlich (e57). Psychostimulierende Medikamente Die Psychostimulanzien Methylphenidat (MP) und Modafinil (MF) können CrF verringern (27 29) (Tabelle 2a). Als möglicher Wirkmechanismus von Methylphenidat gegen CrF werden die Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin aus dem synaptischen Spalt (NDRI) und der damit verbundene erhöhte Sympathikotonus diskutiert sowie die Wirkung von MP als Serotoninrezeptoragonist (27). Eine aktuelle Metaanalyse von fünf randomisierten und placebokontrollierten Studien zeigt eine Wirksamkeit von Methylphenidat gegen CrF (30). Da die eingeschlossenen Studien jedoch nur geringe Fallzahlen hatten und zwei kürzlich veröffentlichte Studien gegensätzliche Ergebnisse zeigten keine positiven Effekte auf die CrF von Patienten mit unterschiedlichen, fortgeschrittenen Karzinomen (31), jedoch positive Effekte auf CrF bei Patienten mit Prostatakarzinomen unter Therapie mit GnRH-Analoga (32) sollte Methylphenidat zurzeit nur in begründeten Thyreoliberin Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie legen nahe, dass die intravenöse Gabe von Thyreoliberin (Thyrotropin-releasing Hormon [TRH]) eine sichere und wirksame Behandlungsmöglichkeit der CrF sein könnte. Ginseng Studienergebnisse lassen die vorläufige Schlussfolgerung zu, dass sowohl Panax quinquefolius als auch P. ginseng CrF wirksam mindern können. 10 Deutsches Ärzteblatt Jg Mai 2014

11 Einzelfällen zur Behandlung der CrF angewendet werden (33). Als Gegenanzeigen einer Behandlung mit Methylphenidat müssen schlecht eingestellte arterielle Hypertonie, symptomatische koronare Herzerkrankungen, Arrhythmien oder Krampfleiden beachtet werden. Häufig auftretende unerwünschte Wirkungen von Methylphenidat sind Nervosität, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit und Übelkeit. Methyl - phenidat sollte einschleichend dosiert und die D-(+)- Form eingesetzt werden (e60). Nach den Ergebnissen dreier aktueller klinischer Studien überwiegt die Evidenz, dass Modafinil bei CrF nicht ausreichend wirksam ist (34 36), auch wenn ältere Studien von einer Wirksamkeit bei schweren Formen der CrF berichteten (29, e61). Die European Medicine Agency (EMA) hat jedoch im vergangenen Jahr den Einsatz von Modafinil wegen des Auftretens schwerer psychiatrischer Symptome und kutaner Reaktionen (Erythema multiforme/ Steven-Johnson Syndrom) auf die Therapie von Erwachsenen mit exzessiver Schläfrigkeit begrenzt. Kortikosteroide Kortikosteroide können in palliativmedizinischen Behandlungssituationen kurzfristige CrF-mindernde und aktivitätssteigernde Wirkungen haben (e62). Eine randomisierte Studie fand eine deutliche Verbesserung der CrF und der Lebensqualität bei einer 2-wöchigen Behandlung mit 4 mg Dexamethason täglich im Vergleich zu einer Placebobehandlung (37). Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und die European Association for Palliative Care (EAPC) empfehlen, in diesen Behandlungssitu - ationen Kortiko steroide in Erwägung zu ziehen, allerdings nur für eine begrenzte Zeit, da ein längerdauernder Einsatz durch steroidinduzierte Myopathien CrF verschlechtern kann (2, 4). Thyreoliberin Ergebnisse einer ersten randomisierten Studie legen nahe, dass die intravenöse Gabe von Thyreoliberin (Thyrotropin-releasing Hormon, [TRH]) eine sichere und wirksame Behandlungsmöglichkeit der CrF sein könnte (e63). TRH führte in dieser Studie zu einer wenige Stunden nach der Behandlung einsetzenden und mehrere Tage anhaltenden Besserung der Erschöpfungssymptomatik (Tabelle 2a, b). In Deutschland sind TRH-Präparate allerdings nicht für therapeutische, sondern nur für diagnostische Zwecke zugelassen. Phytotherapeutika Ginseng gilt als traditionelles Mittel gegen Erschöpfungszustände aller Art (e64). Untersucht wurden amerikanischer Ginseng, Panax quinquefolius (e65) und asiatischer Ginseng, Panax ginseng C.A. Meyer (e66). Die Ergebnisse der Studien lassen Guarana Für die Wirksamkeit von Guarana (Paullinia cupana) gibt es erste Hinweise aus einer randomisierten Studie, in der Guarana bei Brustkrebspatientinnen CrF während der Chemotherapie verbesserte. die vorläufige Schlussfolgerung zu, dass sowohl P. quinquefolius als auch P. ginseng CrF wirksam mindern können (Tabelle 2 a, b). In Deutschland sind Präparate aus Panax ginseng als Medi kamente gegen Erschöpfungszustände zugelassen (e67). Für die Wirksamkeit von Guarana (Paullinia cupana) gibt es erste Hinweise aus einer randomisierten Studie, in der Guarana bei Brustkrebspatientinnen CrF während der Chemotherapie verbesserte (e68). Der Hauptwirkstoff von Guarana ist Koffein allerdings enthält die in der genannten Studie eingesetzte Menge Guarana nur etwa ein Zehntel der Menge an Koffein, die in einer Tasse starken Kaffees enthalten ist (e69). Auch für Extrakte aus der Wurzel des mongolischen Tragant (Astragalus membranaceus), einem Schmetterlingsblütler, der zu den häufig eingesetzen pflanzlichen Heilmitteln der Traditionellen Chinesischen Medizin gehört, gibt es Ergebnisse aus einer randomisierten Studie, die darauf hinweisen, dass die Extrakte eine Wirksamkeit auf CrF haben können (Tabelle 2b) (38). Interessenkonflikt Prof. Weis erhielt Honorare für Vorträge bei pharmagesponserten Symposien von Novartis, Roche, Astra Zeneca und Ipsen. PD Rüffer hat Aktien von Sanofi-Aventis und nimmt Beratertätigkeiten für Hexal war. PD Dimeo erhielt Erstattung für Reise- und Übernachtungskosten von Chugai und Amgen. Des Weiteren erhielt er Honorare für Vorträge von Pfizer, Amgen und Chugai. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben erhielt er Gelder von Pfizer. Dr. Horneber erhielt Vortragshonorare von Novartis. Dr. Fischer erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Von den Autoren aktualisiert: LITERATUR 1. Weis J: Cancer-related fatigue: prevalence, assessment and treatment strategies. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2011; 11: Berger AM, Abernethy AP, Atkinson A, et al.: Cancer-related fatigue. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines TM) Version Donner-Banzhoff N, Maisel P, Dörr C, Baum E: Müdigkeit DEGAM Leitlinie Nr. 2. AWMF Register Nr.053/002. Stand Göttingen, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). 4. Radbruch L, Strasser F, Elsner F, et al.: Fatigue in palliative care patients an EAPC approach. Palliat Med 2008; 22: Scott JA, Lasch KE, Barsevick AM, Piault-Louis E: Patients experiences with cancer-related fatigue: a review and synthesis of qualitative research. Oncol Nurs Forum 2011; 38: Piper BF, Cella D: Cancer-related fatigue: definitions and clinical subtypes. 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Reduction of cancer-related fatigue with dexamethasone: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2013; 31: Chen HW, Lin IH, Chen YJ: A novel infusible botanically-derived drug, PG2, for cancer-related fatigue: a phase II double-blind, randomized placebo-controlled study. Clin Invest Med 2012; 35: E Barton DL, Liu H, Dakhil SR et al.: Wisconsin Ginseng (Panax quinquefolius) to improve cancer-related fatigue: A randomized, double-blind trial, N07C2. J Natl Cancer Inst 2013; 105: Anschrift für die Verfasser Dr. med. Markus Horneber Medizinische Klinik 5 Schwerpunkt Onkologie/Hämatologie Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Straße Nürnberg horneber@klinikum-nuernberg.de Weitere Informationen zu cme Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik Meine Daten oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis. Wichtiger Hinweis Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden. 12 Deutsches Ärzteblatt Jg Mai 2014

13 Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort. Frage Nr. 1 Was zählt zu den häufigsten Beschwerden bei Krebspatienten? a) Herzklopfen b) klopfende Kopfschmerzen c) restless-legs-syndrom d) erhöhter Bewegungsdrang e) verminderte Leistungsfähigkeit Frage Nr. 6 Was ist ein verlässlicher Laborwert für den Nachweis einer tumor-assoziierten Fatigue? a) CRP b) Blutsenkungsgeschwindigkeit c) Hämatokrit-Wert d) Erythrozyten-Wert e) es gibt keinen Frage Nr. 2 Was ist ein Merkmal der tumor-assoziierten Fatigue? a) Je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach der Behandlung weiter bestehen. b) Je geringer die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach der Behandlung weiter bestehen. c) Je stärker die Beschwerden während der Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie nach der Behandlung nie mehr auftreten. d) Je geringer die Beschwerden während der ersten Tumortherapie sind, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch bei Behandlung eines Rezidivs auftreten. e) Je stärker die Beschwerden bei vererbtem Brustkrebs bei der Mutter waren, desto geringer sind diese bei der Tochter, wenn sie erkrankt. Frage Nr. 3 Warum sprechen Patienten ihre Beschwerden des tumor-assoziierten Fatigue häufig nicht an? a) weil sie fürchten, nicht ernst genommen zu werden. b) weil sie sich vor ihren Angehörigen schämen c) weil sie nicht wissen, wie sie ihre Symptome nennen sollen d) weil sie nicht als klagsam erscheinen möchten und sie diese als zur Krankheit und Therapie gehörend betrachten e) weil die anderen Patienten den Arzt genügend in Anspruch nehmen Frage Nr. 4 Wie hoch ist der Schwellenwert der visuellen Analogskala, der bei der Ermittlung von Müdigkeitssymptomen zu Einsatz kommt, ab dem eine weitere Diagnostik veranlasst werden sollte? a) < 1 b) < 2 c) < 3 d) < 4 e) 4 Frage Nr. 5 Welcher Test kann wichtige Hinweise auf eine depressiven Erkrankung geben? a) der 2-Fragen-Test b) der 3-Fragen-Test c) der 4-Fragen-Test d) der 5-Fragen-Test e) der 6-Fragen-Test Frage Nr. 7 Aus welchem Grund sollte die Behandlung einer tumorassoziierten Fatigue möglichst früh beginnen? a) um den Patienten rechtzeitig in einer Studie aufnehmen zu können b) um die Chemotherapeutika richtig einstellen zu können c) um einer möglichen Chronifizierung entgegenzuwirken d) weil es im Behandlungsablauf am einfachsten ist e) weil Medikamente dann am besten wirken Frage Nr. 8 Wie hoch sollte der Puls (Berechnung der maximalen Herzfrequenz nach LagerstrØm) in der Rehabilitationsphase bei nicht kraftorientierten Ausdauersportarten sein? a) 160 minus Lebensalter b) 180 minus Lebensalter c) 200 minus Lebensalter d) 220 minus 2/3 des Lebensalters e) 220 minus Lebensalter Frage Nr. 9 Welches psychostimulierende Medikament kann das CRF verringern? a) Vasopressin b) Methamphetamin c) Donepezil hydrochloridum d) Dextroamphetamin e) Methylphenidat Frage Nr. 10 Für den Extrakt aus welcher Pflanze gibt es erste Hinweise aus einer randomisierten Studie, das er die Beschwerden des tumorassoziierten Fatigue bei Brustkrebspatienten während der Chemotherapie verringert? a) Crategus b) Knoblauch c) Guarana d) Kava-Kava e) Arnika Deutsches Ärzteblatt Jg Mai

14 Tumor-assoziierte Fatigue Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie Markus Horneber, Irene Fischer, Fernando Dimeo, Jens Ulrich Rüffer, Joachim Weis eliteratur e1. Holley S: Cancer-related fatigue. Suffering a different fatigue. Cancer Pract 2000; 8: e2. Tishelman C, Degner LF, Rudman A, et al.: Symptoms in patients with lung carcinoma: distinguishing distress from intensity. Cancer 2005; 104: e3. Shi Q, Smith TG, Michonski JD, Stein KD, Kaw C, Cleeland CS: Symptom burden in cancer survivors 1 year after diagnosis: A Report from the american cancer society s studies of cancer survivors. Cancer 2011; 117: e4. Scott JA, Lasch KE, Barsevick AM, Piault-Louis E: Patients experiences with cancer-related fatigue: a review and synthesis of qualitative research. Oncol Nurs Forum 2011; 38: E191 E203. e5. Gotay CC, Kawamoto CT, Bottomley A, Efficace F: The prognostic significance of patient-reported outcomes in cancer clinical trials. J Clin Oncol 2008; 26: e6. 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