INDIVIDUALISIERTE MEDIZIN

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1 INDIVIDUALISIERTE MEDIZIN HYPERTONIE Manfred Anlauf Bremerhaven/Cuxhaven Berlin 1.Dezember 2012

2 Mögliche Interessenkonflikte bestehen nicht.

3 Abnahme kardiovaskulärer Todesfälle in den letzten 40 Jahren: Entscheidende Ursachen Beziehung zum Hochdruck Nabel und Braunwald 2012

4 Herr M., K. 63 J. Praxisblutdruck: 165 / 95 mm Hg, ABDM: Tages-Mittelwert: 158 / 89 mm Hg, Nacht-Mittelwertt: 156 / 87 mm Hg Gesamt-Cholesterin 255 mg/dl, HDL 38 mg/dl, LDL 185 mg/dl Nichtraucher, kein Diabetes, keine kardiovaskulären Organkomplikationen, keine auffällige familiäre Belastung S.-Kalium 3,6 mmol/l, S.-Kreatinin 1,1 mg/dl, egfr 92 ml/min/1,73 qm Nierensonographie, Harnstatus normal P.-Renin-Konz. 6 pg/ml, P.-Aldosteron-Konz. 340 pg/ml, Quotient A/P 54 Struktureller RNA Single Nucreotide Polymorphism auf Chromosom 11: SNP rs (GG)

5 Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung Ursache der Hypertonie Schwere der Hypertonie Pharmakologische Aspekte

6 Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung Ursache der Hypertonie Schwere der Hypertonie Pharmakologische Aspekte

7 ARRIBA Männer Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in 10 Jahren Summe: 16

8 ARRIBA Männer Risiko objektiv Unser Patient

9 Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung Ursache der Hypertonie Schwere der Hypertonie Pharmakologische Aspekte

10 Adrenales Adenom bei primärem Aldosteronismus (Morbus Conn) Swales and Sever 1991

11 Hochdruckursachen, Hypertonieambulanz Freiburg. N = 425 Patienten aus zwei Jahren. * 4% hypokaliämisch, 8% normokaliämisch unklar siehe auch Reincke 2007 nach Seiler et al. 2004

12 Bedeutung des Aldosteron/Renin-Quotienten bei primärem Aldosteronismus Primärer Aldosteronismus P.-Aldosteron-Konz. P.-Renin-Aktivität P.-Renin-Konz.

13 Monogenetische Hypertonieformen sind selten und werden selten erkannt Name MIM (Phänotyp) Genort, Modus* Charakteristische Befunde Therapeutische Konsequenzen Familärer Hyperaldosteronismus Type II Scheinbarer Mineralocorticoidexzess Adrenokortex 7p22, (d?) ß-Hydroxy-SDH 2 16q22.1, (r) Liddle s Syndrom Epithelnatriumkanal 16p12.2, (d) Pseudohypoaldosteronismus II A, IIB, IIC Familiärer Hyperaldosteronismus Type I Glucocorticoidbehandelbarer Aldosteronis WNK Kinase NaCl-R unterschiedlich Zona fasciculata 8q24.3, (d) S.-Kalium, P.-Renin, P.-Aldost., familiär S.-Kalium, P.-Renin, P.-Aldost., S.-Kalium, P.-Renin, P.-Aldost., S.-Kalium (bei norm. GFR) Metabol. Azidose, (Hypertonie) P.-Renin ( ), P.-Aldost. ( ) S.-Kalium nach Thiazid, P.-Renin, P.-Aldost., Hypertonie familiär in früher Jugend Ggf. Operation, Aldosteronantagonisten Kaliumsparende Diuretika Amilorid Thiazid Glucocorticoid * d = dominant, r = rezessiv

14 Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung Ursache der Hypertonie Schwere der Hypertonie Pharmakologische Aspekte

15 ABDM im Vergleich zur Gelegenheitsmessung - kardiovaskuläre Todesfälle (%) über 5 Jahre - M = Werte des Patienten M.,K. M 158 M 88 M 165 M 95 n = 5292 Dolan, E. et al. Dublin Outcome study Hypertension 2005; 46:

16 Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Medikation Wenigstens eine Medikation zur Nacht N=329 Alle Medikamente beim Aufwachen N= 332 Patienten mit chron. Nierenerkrankungen Mittleres S.-Kreat. 1,17 mg/dl Mittleres Alter ca. 60 Jahre Hermida et al. 2011

17 Individuelle Aspekte der Hochdrucktherapie Beitrag der Hypertonie zur Gesundheitsgefährdung Ursache der Hypertonie Schwere der Hypertonie Pharmakologische Aspekte

18 Grundlage einer AB CD Regel Intraindividuelle Cross-Over Studie A B Befunde und Regel 2002 von Deary et al. bestätigt D C Dickerson JEC et al. The Lancet 1999

19 Blutdrucksenkung und Adenin-Guanin-Polymorphismus auf 11q21 rs Turner et al. Hypertension. 2012; 59:

20 Weitere Beispiele für genetische Varianten, für die Einflüsse auf die Wirkung von Antihypertensiva beschrieben wurden. Genetische Variation von.. ACE Alpha-Adducin Beta-1-Rezeptor Renin Cytochrom P Beispiele für relevante Antihypertensiva Saluretika Saluretika Verschiedene Betablocke Valsartan Metoprolol

21 Pharmacogenetic studies have identified numerous potential genetic variants associated with response to antihypertensive drug treatment...many of these potential variants have not been replicated in subsequent follow-up studies. This lack of replication has prevented the translation of these findings into current clinical practice.

22 Herr M., K. 63 J. Außerdem: Der festgestellte SNP rs ist vorerst nicht relevant, da bei primärem Aldosteronismus pathophysiologisch ein Aldosteronantagonist das Antihypertensivum der ersten Wahl ist.

23 Individualisierung der Hochdrucktherapie reale Möglichkeiten der Orientierung Menge aller Hypertoniker Chromosom 11q21 rs (GG) ABDM Non-Dipper Hohes kardiovaskuläres Risiko Primärer Aldosteronismus

24 Individualisierte Therapie beim Hochdruck Erste Regel: Zuordnung des einzelnen Patienten zu jener kleinstmöglichen Untergruppe von Patienten mit gleichem Krankheitsbild, für die wissenschaftliche Aussagen oder zumindest vorwissenschaftliche Erfahrungen mit therapeutischer Konsequenz vorliegen

25 Individualisierung der Hochdrucktherapie reale Möglichkeiten der Orientierung

26 Individualisierte Therapie beim Hochdruck Erste Regel: Zuordnung des einzelnen Patienten zu jener kleinstmöglichen Untergruppe von Patienten mit gleichem Krankheitsbild, für die wissenschaftliche Aussagen oder zumindest vorwissenschaftliche Erfahrungen mit therapeutischer Konsequenz vorliegen. Zweite Regel: Sorgfältige Beobachtung des Krankheitsverlaufs beim einzelnen Patienten, unbehandelt und unter - ggf. wechselnder Therapie. Hierbei wird der Patient zur eigenen Kontrollperson. Daraus abgeleitete verallgemeinernde Aussagen sind Hypothesen mit zahlreichen Möglichkeiten der Erkenntnis, aber auch des Irrtums. Danke für s Zuhören!