Heimvertrag. Steinhof Pflegeheim, Steinhofstrasse 10, 6005 Luzern (eine Institution der Barmherzigen Brüder von Maria-Hilf)

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1 Heimvertrag zwischen Steinhof Pflegeheim, Steinhofstrasse 10, 6005 Luzern (eine Institution der Barmherzigen Brüder von Maria-Hilf) und Herrn «Name» «Vorname» geb. Datum «Geburtsdatum» Der vorliegende Heimvertrag ist kein Mietvertrag im Sinne von Art. 253ff Obligationenrecht (OR). Fragen, die in dieser Vereinbarung nicht geregelt sind, werden nach den Bestimmungen des Auftragsrechts gemäss Art. 394ff des OR beurteilt. 1. Vertragsbeginn Eintrittsdatum: «Eintrittsdatum» 2. Unterkunft und Aufenthalt Herr «Name» «Vorname», vertreten durch gestellt., wird ein «Zimmerart» zur Verfügung Das Zimmer kann mit persönlichen Möbeln und Gegenständen eingerichtet werden. Zur festen Zimmereinrichtung gehören Pflegebett und Nachttisch. Fakultativ stehen ein runder Tisch mit passenden Stühlen und eine Stehlampe zur Verfügung. Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, wird auf Wunsch ein Haus-/Zimmerschlüssel gegen Quittung übergeben. Dieser ist nach Vertragsauflösung zurückzugeben. Bei Verlust werden die Ersatzkosten in Rechnung gestellt. Der Steinhof stellt Anschlussmöglichkeiten für Telefon, Radio und Fernseher zur Verfügung. Für die jeweiligen Geräte ist der Bewohner selbst verantwortlich. Herr «Name» «Vorname» kann sämtliche Aufenthalts- und Freizeiträume mitbenutzen, am Alltagsgeschehen und an Aktivitäten des Steinhofs nach seinen Bedürfnissen teilnehmen, sowie jederzeit Besuche empfangen. Das Mitbringen von Kleintieren ist nach gegenseitiger Absprache möglich. Der Entscheid liegt beim Steinhof. Für eine artgerechte Haltung und die anfallenden Kosten ist der Bewohner verantwortlich. Details werden in einer speziellen Vereinbarung geregelt.

2 3. Zimmer Der Steinhof übergibt das Zimmer in gutem und sauberem Zustand. Bei Vertragsende sind private Gegenstände aus dem Zimmer zu entfernen und die Räumlichkeit innerhalb der vereinbarten Frist zu übergeben. Kosten für die Instandstellung von Schäden, die über eine normale Abnutzung hinausgehen, Kosten für die Schlussreinigung (in der Austrittspauschale inbegriffen) und für Zusatzdienstleistungen, gehen zu Lasten des Bewohners oder seiner Rechtsnachfolge. 4. Depot Beim Eintritt ist von Herrn «Name» «Vorname», vertreten durch, ein Depot von CHF 5' zu leisten. Die Rechnungsstellung erfolgt sofort mit dem Eintritt und einer Zahlungsfrist von 10 Tagen. Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, erklärt sich damit einverstanden, dass bei Beendigung des Heimvertrags noch offen stehende Rechnungen mit dem Depot verrechnet werden. Das Depot wird nach marktüblichen Konditionen verzinst. Den geltenden Zinssatz finden Sie in der jeweils gültigen Taxordnung. 5. Taxen Die Kosten für den Aufenthalt setzen sich zusammen aus Kosten für Pensions- und Betreuungsleistungen, für Pflegeleistungen und für individuell beanspruchte Leistungen (s. aktuelle Taxordung). Die erbrachten Pflegeleistungen gemäss Krankenversicherungsgesetzt (KVG) werden mit dem Erfassungs- und Abrechnungssystem RAI NH ermittelt. Krankenversicherung und Wohngemeinde vergüten je einen Teil der Pflegeleistungen. Dem Bewohner bleibt ein definierter Selbstbehalt von maximal CHF pro Tag. Die Leistungen, die das Pflegeheim Steinhof im Auftrag des Bewohners individuell abrechnet, sind mit den entsprechenden Tarifen ebenfalls in der aktuellen Taxordnung aufgeführt. Leistungen von Drittanbietern, wie orthopädische Spezialanfertigungen, Zahnarzt, Physiotherapie, usw., werden in der Regel von diesen direkt verrechnet. Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, verpflichtet sich, allen sich aus diesem Vertrag ergebenden finanziellen Verpflichtungen innert der gesetzten Frist nachzukommen. 6. Rechnungsstellung und Inkasso Die Rechnungsstellung für den Aufenthalt erfolgt jeweils nach Ablauf des Monats. Die Zahlungsfrist beträgt 30 Tage. Wir empfehlen die Bezahlung per Lastschriftverfahren. Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, bevollmächtigt das Steinhof Pflegeheim, alle bestehenden und künftigen Beiträge der Krankenversicherung und der Wohngemeinde an die Pflegeleistungen jeweils direkt in Rechnung zu stellen. Ebenso bevollmächtigt er die AHV-Zweigstelle, Zusatzleistungen an die Aufenthaltskosten (AHIZ) an das Pflegeheim zu überweisen (siehe Anhang II Vollmacht an Pflegeheim Steinhof )

3 7. Änderung der Taxordnung Änderungen der Tarife werden Herrn «Name» «Vorname», vertreten durch, mindestens 1 Monat im Voraus mitgeteilt. In der Regel erfolgen Änderungen jeweils auf den 1. Januar. 8. Haftung und Versicherung für Schäden Herr «Name» «Vorname» ist für jeden Schaden verantwortlich, den er einer anderen Bewohnerin / einem anderen Bewohner, der Institution oder Dritten zufügt. Insbesondere werden Schäden aus unsachgemässer Benützung oder Überbeanspruchung von Einrichtungen dem Bewohner in Rechnung gestellt. Herr «Name» «Vorname» ist dafür über den Rahmenvertrag der CURAVIVA haftpflichtversichert (siehe Vertragsbedingungen Privathaftpflicht). 9. Haftung für Bargeld und Wertgegenstände Für Wertgegenstände und Bargeld übernimmt das Pflegeheim Steinhof keine Haftung. Es besteht die Möglichkeit zur Aufbewahrung im Safe der Administration. Zu Punkt 8 und 9 siehe beigelegte "Bestätigung für Bewohner/innen". 10. Ärztliche Betreuung und Abrechnung der Arztkosten Es besteht uneingeschränkte freie Arztwahl. Ist die Mobilität eingeschränkt und ein Arztbesuch ausserhalb des Pflegeheims Steinhof nicht mehr möglich, muss der gewünschte Arzt allerdings zu regelmässigen Hausbesuchen bereit sein. Zudem sind wir auf eine enge Zusammenarbeit mit dem Arzt / der Ärztin angewiesen, z.b. in der Einstufung des Pflegebedarfs. Im Normalfall arbeiten wir daher mit den zuständigen Abteilungsärzten zusammen. Dies hat sich bewährt und wir empfehlen Ihnen, dieses Modell zu übernehmen. In diesem Fall werden die notwendigen Medikamente ausschliesslich über die Apotheke des Pflegeheims Steinhof bezogen. Die Arzt- und Therapiekosten werden dem Bewohner direkt in Rechnung gestellt und können über die persönliche Krankenversicherung abgerechnet werden. 11. Arztauskünfte Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, ermächtigt mit diesem Vertrag den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin, alle für die Pflege und Betreuung relevanten Angaben über den Gesundheitszustand an das Pflegeheim Steinhof weiterzugeben. Weiter ermächtigt Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, das Pflegeheim Steinhof, die ärztlichen Angaben für die vom KVG (Krankenversicherungsgesetz) geforderte Bedarfsabklärung und Leistungserfassung zu verwenden. 12. Datenschutz Für persönliche Angaben sowie die medizinischen und pflegerischen Informationen der Bewohnerinnen und Bewohner, die das Pflegeheim Steinhof aufbewahrt und je nach ärztlicher, pflegerischer oder anderer Notwendigkeit laufend aktualisiert, werden gelten die Vorgaben des kantonalen Datenschutzgesetzes

4 Einsicht in diese Daten haben nur die dazu berechtigten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, hat das Recht, jederzeit seine eigenen Daten einzusehen. Das Pflegeheim Steinhof ist in Einzelfällen und auf ein entsprechendes Begehren hin verpflichtet, dem Krankenversicherer Akteneinsicht zu gewähren. Diese dient der Überprüfung der Rechnungsstellung, des Controllings und / oder der Feststellung des Leistungsanspruchs. Der Bewohner hat das Recht, diese Akteneinsicht auf den Vertrauensarzt des Versicherers zu beschränken. Nimmt er dieses Recht nicht wahr, kann das Pflegeheim Steinhof den Mitarbeitenden des Versicherers die erforderliche Akteneinsicht gewähren. Herr «Name» «Vorname» kann das Pflegeheim Steinhof zur Auskunft und Datenweitergabe an ihm nahestehende Personen ermächtigen und verpflichten (siehe Anhang I Vollmacht an Vertrauensperson ). Zudem ist das Pflegeheim Steinhof verpflichtet, die gesetzlich vorgesehenen Informations- und Auskunftsrechte bei der Anwendung von bewegungseinschränkenden Massnahmen zu gewähren. 13. Sterbehilfe Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, nimmt zur Kenntnis, dass direkte aktive Sterbehilfe und Beihilfe zum Suizid in den Räumlichkeiten des Pflegeheims Steinhof nicht möglich sind. Ebenfalls sind Aktivitäten von Sterbehilfeorganisationen im Pflegeheim Steinhof nicht zugelassen. 14. Hauskultur Grundlage für ein angenehmes Zusammenleben im Pflegeheim Steinhof ist die Rücksichtnahme auf die Bedürfnisse der anderen Bewohnerinnen und Bewohner. 15. Vertragsdauer und auflösung Der Heimvertrag gilt auf unbestimmte Zeit. Er ist unter Einhaltung einer vierzehntägigen Frist jederzeit schriftlich kündbar. Im Todesfall endet der Heimvertrag ohne Kündigung 7 Tage nach dem Todestag. Während dieser Zeit ist die Reservationstaxe gemäss Taxordnung geschuldet. Erfolgt der Eintritt nicht zum vereinbarten Termin, wird ab vorgesehenem Eintrittsdatum bis zur Wiederbelegung des Zimmers die Reservationstaxe verrechnet. Bei Nichteinhaltung von vertraglichen Bestimmungen, bei Zahlungsausständen nach erfolgter letzter Mahnung oder bei grober Missachtung von Grundsätzen des Zusammenlebens, kann das Pflegeheim Steinhof nach erfolgloser schriftlicher Verwarnung eine Kündigung unter Einhaltung einer vierzehntägigen Kündigungsfrist aussprechen. 16. Rechtsvertretung Es wird empfohlen, für den Fall, wenn eine Urteils-, bzw. Handlungsunfähigkeit eintritt, eine Vertrauensperson als Rechtsvertretung zu bezeichnen (Vorsorgeauftrag). Diese ist mit den nötigen Vollmachten auszustatten. Ist keine Vertrauensperson bezeichnet, so richtet sich die Vertretungsbefugnis bei Urteilsunfähigkeit nach den Bestimmungen des Zivilgesetzbuches. Herr «Name» «Vorname», vertreten durch, ermächtigt das Pflegeheim Steinhof bei vorübergehender Urteilsunfähigkeit, seine Post an die bezeichnete Vertrauensperson weiterzuleiten. Zeichnet sich ab, dass die Urteilsunfähigkeit länger anhält oder bleibend ist und es wurde keine Vertrauensperson festgelegt oder es ergibt - 4 -

5 sich keine Vertretungsperson aus Gesetz, wird die zuständige Erwachsenenschutzbehörde (KESB) verständigt (siehe Anhang I Vollmacht an eine Vertrauensperson ). Sollte der Bewohner nicht in der Lage sein, die finanziellen Angelegenheiten im Zusammenhang mit dem Aufenthalt im Pflegeheim Steinhof selbst zu erledigen, so ist von ihm eine Person zu bevollmächtigen (siehe Anhang I Vollmacht an eine Vertrauensperson ). 17. Beschwerden Beschwerden im Zusammenhang mit dem Betrieb des Pflegeheims Steinhof sind an die Geschäftsleitung oder die Heimleiterin zu richten. Ist eine Einigung nicht möglich, kann die Unabhängige Beschwerdestelle Zentralschweiz (UBA) zur Vermittlung beigezogen werden. 18. Gerichtsstand Als Gerichtsstand gilt ausschliesslich Luzern. 19. Vertragsausfertigung Dieser Heimvertrag wird im Doppel erstellt, je ein Exemplar für Herrn «Name» «Vorname», vertreten durch, und das Pflegeheim Steinhof. Mit der Unterzeichnung bestätigt Herr «Name» «Vorname», vertreten durch Exemplar der aktuellen Taxordnung erhalten zu haben., ein 20. Integrierte Bestandteile des Vertrages Folgende Dokumente bilden, neben der gültigen Taxordnung, integrierende Bestandteile dieses Vertrages: Vollmacht an Vertrauensperson (Anhang I) Vollmacht an Pflegeheim Steinhof (Anhang II) Vereinbarung für die Verwendung von persönlichen Fotos (Anhang III) Luzern, STEINHOF Pflegeheim Bewohner bzw. seine gesetzliche Vertretung Andrea Denzlein Heimleiterin Madeleine Niederberger Bewohneradministration - 5 -