Anmeldung. Hospiz St. Gallen Administration. Durch die Pflege auszufüllen Primärdiagnose Zuständige Bezugspflege. Austritt nach

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1 Anmeldung Durch die Pflege auszufüllen Primärdiagnose Zuständige Bezugspflege Eintritt am Eintritt vom Zuweiser Wechsel Zimmer-Nummer Austritt am Austritt nach Uhrzeit Bemerkung Eintritt von Zimmer-Nummer Wechsel am Uhrzeit Personalien und allgemeine Angaben Geburtsdatum Konfession Zivilstand Heimatort Steuerort Sozialversicherungs-Nr Letzter Beruf Seite 1 von 6

2 Wünsche / Vollmacht / Vorsorgeauftrag / Patientenverfügung / Beistand Möchten Sie Wünsche und persönliche Anliegen, die vom Hospiz zu berücksichtigen sind, schriftlich hinterlegen? ja folgende Haben Sie Vollmachten erteilt? ja Haben Sie einen Vorsorgeauftrag? ja Haben Sie eine Patientenverfügung? ja Haben Sie einen Beistand? ja Angaben zur bevollmächtigen Person oder Beistand Bezug zum Bewohner Seite 2 von 6

3 Zuständige Kontaktperson Sie sind unsere Ansprechperson für alle Anliegen (Gesundheit, Organisatorisches, etc.) Bezug zum Bewohner Kontaktieren bei bei Verschlechterung auch nachts wenn verstorben Weitere Bezugspersonen sind berechtigt, Auskunft über Allgemeinzustand zu erhalten - auch telefonisch Bezugsperson 1 Name Bezugsperson 2 Name Bezugsperson 3 Name Bezugsperson 4 Name Ärztliche Betreuung Medizinische Betreuung bis anhin Seite 3 von 6

4 Fax Andere wichtige Kontakte (Beratungsstellen, Anwälte, Sozial-Dienste, etc.) Funktion Fax Rechnungsadresse Die Rechnung geht an die des Bewohners Die Rechnung geht an die der zuständigen Kontaktperson Die Rechnung geht an die nachfolgende Fax Seite 4 von 6

5 Krankenkasse / Versicherung Die Pflegekosten während des Aufenthalts gehen zu Lasten der Krankenkasse Unfallversicherung Name Versicherten-Nummer Verfügen Sie über eine Zusatzversicherung für alternative Behandlungsmethoden? Verfügen Sie über eine der folgenden Renten, Entschädigungen, Leistungen oder Hilfen? ja AHV-Rente IV-Rente EL (Ergänzungsleistung) HL (Hilflosenentschädigung) Sozialhilfe Vereinbarungen zum Aufenthalt Wünschen Sie einen anschluss? ja Wünschen Sie einen TV-Anschluss? ja Wünschen Sie, dass Ihre persönliche Wäsche von uns gewaschen wird? Postnachsendung nach Todesfall erwünscht? (Post welche noch an die des Hospizes gelangt, wird für 3 Monate an die zuständigen Kontakts nachgesandt. Nach Ablauf dieser Frist, wird die noch eintreffende Post an den Absender retourniert.) Diese Leistung wird mit der Abschlussrechnung (CHF 30) einmalig verrechnet. ja ja Bankverbindung (für die Rückzahlung des Depots und der Restfinanzierung der Pflegekosten) Name der Bank Kontoinhaber IBAN / PC-Nummer Seite 5 von 6

6 Medikamenten-Bezug Bitte lassen Sie sich bei der St. Jakob Apotheke registrieren (Krankenkassen-Karte mitnehmen) St. Jakob Apotheke GaleniCare AG St. Jakob-Strasse St. Gallen Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie dass die Angaben in diesem Formular korrekt sind und Ihren Wünschen entsprechen zu wissen, dass dieses Dokument Bestandteil des Betreuungsvertrages ist und dass Sie die Regelungen zum Datenschutz gemäss Betreuungsvertrag akzeptieren Ihre persönlichen Sachen entsorgt werden, wenn keine Angehörige auffindbar sind Ort, Datum Bewohner Ort, Datum Vertreter Seite 6 von 6