Kosten-Nutzen-Bewertung Grundlage für Nachhaltigkeit und Beitragssatzstabilität?

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1 Kosten-Nutzen-Bewertung Grundlage für Nachhaltigkeit und Beitragssatzstabilität? Dr. Eva Susanne Dietrich Direktorin WINEG (Wissenschaftliches Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen) Symposium zur Kosten-Nutzen-Bewertung 17. Juni 2008, Berlin

2 Kosten-Nutzen-Bewertung ein Instrument mit internationaler Bedeutung Drummond-Guidelines Einführung KNB in Finnland und Frankreich Einführung KNB in England/Wales Einführung KNB in Schweden erste pharmakoökonomische Publikationen Einführung KNB in Niederlande Einführung KNB in Kanada Einführung KNB in Australien KNB in Deutschland Einführung KNB in Norwegen Einführung KNB in Neuseeland KNB=Kosten-Nutzen-Bewertung Quelle: Zentner A et al, Methoden zur vergleichenden Bewertung pharmazeutischer Produkte. Eine internationale Bestandsaufnahme, GMS Health Technol Assess 1 Doc09,

3 Nachhaltigkeit der Gesundheitsversorgung und Beitragssatzstabilität: Mögliche Effekte Stellenwert von Kosten-Nutzen-Bewertungen

5 Das Gebot der Beitragssatzstabilität nach 71 SGB V - und dennoch: kontinuierliche Beitragssatzerhöhungen in den letzten Jahren Beitragssatz in % 16 15,5 15,1* 15,5* Einheitlicher Beitragssatz ab , Höhe: offen 15 14, ,6 13,6 14,0 14,3 14,2 14,6 14,2 14,8* *geschätzter Wert ab : inkl. Zusatzbeitrag der Versicherten i.h.v. 0,9% 13, , BMG 2008; IfG Institut für Gesundheitsökonomie, Expertise Januar

6 Weiterhin steigende Arzneimittelausgaben Anstieg GKV-Ausgaben 1. Quartal 2008 Ärztliche Behandlung Krankenhausbehandlung Arzneimittel Gesamt + 3,9% + 2,8% + 5,2% + 4,3% Hier sind alle Akteure, von den Kassen bis zu den Ärzten, gefordert, ihre Verantwortung für wirtschaftliche Verordnungen stärker als bisher wahrzunehmen Ulla Schmidt in: Die Welt, Quelle: Ärzte Zeitung / BMG/KV46 6

7 Instrument einer nachhaltigen Versorgung: Wirtschaftlicher Einsatz der Mittel Beitragssatzstabilität nach 71 SGB V notwendige medizinische Versorgung muss gewährleistet sein Beitragssatzerhöhung erst nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven Maximaler Patientennutzen bei gegebenen Mitteln Gleichbleibender Patientennutzen mit weniger Mitteln Freie Ressourcen für erstmals behandelbare Erkrankungen Morbiditäts- /demographische Entwicklung 7

8 Welche Therapien sind im deutschen Gesundheitssystem finanzierbar? Nutzen Cost-effectiveness plane Besser und kostengünstiger Besser, aber teurer Standard Kosten 8

9 Beispiel 1: Intraabdominelle Infektionen A vs. B Inkrementelle Kosten und Nutzen von A Zusatzkosten (hier: Minderkosten) pro Patient Zusatznutzen pro Patient (durchschnittliche Erfolgsrate*) Minderkosten pro Jahr (Berechnung für Appendizitis und Cholezystitis**) ,24% -130,75 Mio. * Heilung bzw. verbesserter Gesundheitsstatus **Basis: Inzidenz für akute Appendizitis (Blinddarmentzündung) und akute Cholezystitis (Gallensteinentzündung) Quelle: Dietrich ES et al. In: Pharmacoeconomics 2001; 19:79 9

10 Finanzierung unstrittig: Dominante Strategie besser und kostengünstiger Nutzen (durchschnittliche Erfolgsrate in %) 94,94% B +12,24% 82,70% Standardtherapie A 3.825,70-990, ,26 Kosten/Patient ( ) Quelle: Dietrich ES et al. In: Pharmacoeconomics 2001; 19:79 10

11 Beispiel 2: Hepatitis C Therapie mit A vs. B Inkrementelle Kosten und Nutzen von A Zusatzkosten* Zusatznutzen pro Patient ICER per QALY Mehrkosten pro Jahr (bei infrage kommenden Personen**) ,69 QALYs / QALY 23,5 Mio. * diskontierte lebenslange Kosten, Berücksichtigung direkter und indirekter Kosten **Basis: RKI übermittelte Erstdiagnosen 2006=7.509, davon zur Behandlung verfügbar: 21,7% (Wasem et al 2006) Quelle: Wasem J et al in: Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2006; 1:57 11

12 Besser aber teurer: Rechtfertigt der Zusatznutzen die Mehrkosten? Nutzen (QALY) +0,69 13,98 13,29 A Vergleichstherapie B Kosten/Patient ( ) Quelle: Wasem J et al in: Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2006; 1:57 12

13 Kosten-Nutzen-Bewertungen sind mit einem hohen zeitlichen Aufwand verbunden Auswertung Therapiehinweise des GBA aus den Jahren Dauer von Beginn Anhörung bis Beschluss GBA 127 Tage Dauer von Beschluss GBA bis Nicht-Beanstandung BMG 75 Tage Dauer von der Nicht-Beanstandung bis Inkrafttreten 41 Tage durchschnittliche Dauer bis Inkrafttreten 35 Wochen Eigene Berechnungen 13

14 Dauer der IQWiG-Bewertungen G-BA G-BA Auftragsvergabe Abschlussbericht 1) Ø-Bearbeitungsdauer: 91 Wochen 2) IQWiG: Wissenschaftliche Evaluation (1) Datum der Veröffentlichung (2) Eigene Berechnung auf Grundlage der seit 2004 vom IQWiG abgeschlossenen Arzneimittelbewertungen (ohne Rapid Reports) Quelle: IQWiG 14

15 Verlauf von Arzneimittelbewertungen im Überblick Methodenentwicklung Auswahl Präparate Nutzenbewertung durch GBA (ggf. mit Unterstützung IQWiG) Bis zu 91 Wochen Abschluss -bericht Berichtsplan Stellungnahmen Vorbericht KNB 91 Wochen plus? Erarbeitung AMR Höchstpreis SpiBu Anhörung Beschluss 35 Wochen Nichtbeanstandung Überarbeitung Bundesanzeiger Rechtliche Auseinandersetzungen 15

16 Ansatzpunkte für Kosten-Nutzen-Bewertungen Produzierte Ressourcen... Bildung Gesundheit Innere Sicherheit... Prävention Diagnose Therapie Rehabilitation Andere Sprechende Medizin Medizintechnik Arzneimitteltherapie Operative Techniken Sonstige Therapien A B C D E Quelle: in Anlehnung an Schöffski O, Kremers Y in : Pharm. Unserer Zeit 2007; 36:464 16

17 Die zu erwartenden Auswirkungen auf die Arzneimittelausgaben sind gering. Wirkstoffe Verordnungszahlen 1) 2007 Umsatz 1) 2007 Anteil an GKV Arzneimittelausgaben ) Exenatid 3) ,02 % Sitagliptin 3) ,35 0,03 % Montelukast ,48 0,25 % Kumulierter Anteil an GKV-Arzneimittelausgaben 2007 < 0,5% (1) Insight Health (2) IGES 2008 (28 Mrd. ) (3) Auf deutschem Markt seit 2. Quartal

18 Begrenzte Effekte erfolgter Kosten-Nutzen- Bewertungen am Beispiel des britischen NICE Gesamtentwicklung ( ) der Verschreibungen von Arzneistoffen (n=21) in Großbritannien nach restriktiven Bewertungen durch NICE Kein statistisch signifikanter Rückgang WINEG-Studie: NICE Was können wir von Großbritannien lernen,

19 Nutzen von Kosten-Nutzen-Bewertungen: mehr Transparenz von Kosten und Nutzen Gesamttherapiekosten Kosten vs. Preis Direkte Kosten Indirekte Kosten Folgekosten, z.b. aufgrund von Compliance-Problemen Opportunitätskosten Nutzen Bewertung des Patientennutzens: Vergleich gegen Standardtherapie Morbidität Mortalität Lebensqualität Therapiefolgen Gesellschaftlich relevanter Nutzen Anstoß für valide Studien aus der Praxis 19

21 Nur eine adäquate Gesamttherapie gewährleistet eine nachhaltige medizinische Versorgung Wir werden an einer Kosten-Nutzen-Bewertung über das ganze Versorgungssystem nicht vorbei kommen Günter Neubauer, Gesundheitsökonom, 6. Juni 2008 (Hervorhebung durch Autor) 21

22 Aspekte einer optimalen Gesamttherapie Arztkontakt Andere Therapiemaßnahme Arztkontakt Verordnung Empfehlung zur Lebensführung Risiken Schnittstellenproblematik Diagnosestellung Leitliniengerechte Therapie Patientenverantwortung Umsetzung Einlösung Rezept Einnahme Arzneimittel Umsetzung Qualität Arzneimittel Compliance / Adherence Erneuter Arztkontakt Ärztliche Kontrolle Optimierung Maßnahmen Fortsetzung Maßnahmen Sehr wichtig Wichtig Weniger wichtig Arztwechsel Therapieabbruch Arztbindung Leitliniengerechte Therapie Compliance / Adherence 22

23 Medikamentennutzen ist abhängig von der Einbettung in eine rationale Arzneimitteltherapie Erhebliche Defizite bestehen hinsichtlich einer leitliniengerechten und evidenzbasierten Verordnung von Arzneimitteln. Nutzung von Leitlinien durch niedergelassene Ärzte Kenntnisse zur Bedeutung von EbM für niedergelassene Ärzte 5% 29% 66% 49% 51% Arbeite bereits mit Leitlinien Arbeite nur in Ausnahmefällen mit Leitlinien Keine Angabe Kennen korrekte Definition von EbM Haben unklare Vorstellungen der Bedeutung von EbM TNS Healthcare / TK, Befragung von niedergelassenen Haus- und Fachärzten, Dezember

24 Schnittstellenproblematik als Ursache für therapeutisch unnötige Arzneimittelumstellungen Studien an 130 chronisch kranken Patienten in Göttingen 420 Arzneimittel wurden von den Patienten vor Einweisung ins Krankenhaus eingenommen (14% davon Generika) Einweisung ins Krankenhaus 28% der AM vom Krankenhausarzt abgesetzt 6% der AM vom Krankenhausarzt durch andere AM (andere Wirkstoffe) ersetzt 11% der AM vom Krankenhausarzt durch andere Marke (gleicher Wirkstoff) ersetzt. Entlassung aus dem Krankenhaus 14% der AM vom Hausarzt abgesetzt 11% der AM vom Hausarzt durch andere AM (andere Wirkstoffe) ersetzt 10% der AM vom Hausarzt durch andere Marke (Generika) ersetzt. 50% der umgestellten Arzneimittel bei sektorenübergreifender Arzneimittelversorgung sind möglicherweise überflüssig Himmel et al. Eur J Clin Pharmacol 1996; 253:257 24

25 Mangelhafte Compliance Grund für suboptimalen Nutzen von Arzneimitteltherapien Auswirkung der Compliance auf die Mortalität bei Statin-Therapie nach akutem Herzinfarkt Geringe Compliance Hohe Compliance Anzahl Anwender (nach Compliance über 1 Jahr) Mortalität Beobachtungszeit (Median) Anteil der Todesfälle an Anwendergruppe ,1 J. 24,4 % ,4 J. 16,1 % Figure 1. Kaplan-Meier Estimates of Time to Death for Statin Users According to Adherence Level Rasmussen JN et al in: JAMA 2007; 297 (2):177 25

26 Nutzen weiterer medizinischer Behandlungsstrategien: Maßnahmen zur Lebensführung Evaluation der Effekte von Rückenschulprogrammen Kontrollierte Studie: Vergleich der Effekte einer Rückenschulteilnahme (Interventions-/ Kontrollgruppe) hinsichtlich Kurz- und langfristige Rückenschmerzstärke AU-Tage Ergebnisse Deutliche Verbesserung der physischen Lebensqualität Reduktion der AU-Tage um ca. 11 Tage je Kursteilnehmer innerhalb von 5 Quartalen Walter U et al in: Deutsches Ärzteblatt

27 Fazit

28 Welche Faktoren sind für eine kosteneffektive Versorgung ausschlaggebend? Transparenz hinsichtlich Kosten-Nutzen-Verhältnis einzelner Arzneimittel dauerhafte Versorgungsqualität Kontinuierliche Qualitätssicherung Rationale, evidenzbasierte Arzneimitteltherapie Eigenverantwortliche Patienten mit konstruktivem Gesundheitsverhalten und Therapietreue Reibungslose sektorenübergreifende Versorgung 28

29 Was braucht es ergänzend? Patient Arzt Beratungs- und Betreuungsangebote für gesündere Lebensführung und Management von Risikofaktoren Beispiel: TK-Gesundheitscoach Förderung eines konstruktiven Gesundheitsverhaltens, partnerschaftlicher Entscheidungsfindung und Patientenautonomie Coaching Ärzteinfo PC-gestützte Maßnahmen Strukturen Integrierte Versorgung Förderung einer sektorenübergreifenden Arzneimittelversorgung Leitlinien Qualitätskontrollen 29

30 Nachhaltigkeit ist der Kompass eines verantwortungsvollen Fortschritts. Ranga Yogushwar (Mitglied des Rates für Nachhaltige Entwicklung) 30