Zuständigkeit: Zentrum f. Arbeit Gemeinde/Stadt: Straße: PLZ und Ort: (Nachname) (Vorname) (Geburtsdatum)

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1 Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe nach dem SGB II/XII/BKGG/AsylbLG - S p r a c h f ö r d e r u n g - Füllen Sie diesen Antrag bitte (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Bitte beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe. Wer Wohngeld oder einen Kinderzuschlag erhält, hat den aktuellen Bescheid beizufügen! An das Zentrum für Arbeit Bavinkstr Leer Haben Sie Fragen zu den BuT-Leistungen? Wir helfen Ihnen gerne: 0491 / oder oder oder oder oder Zuständigkeit: Zentrum f. Arbeit Gemeinde/Stadt: Rechtskreis: SGB II WoGG AsylbLG SGB XII KIZ (BKGG) Angaben zur Bedarfsgemeinschaft/Antragstellerhaushalt: Vorname u. Name des Elternteils: Geburtsdatum: Straße: PLZ und Ort: Telefonnummer: A. Für folgende Person wird ergänzende angemessene Lernförderung Sprachförderung als Leistungen für Bildung und Teilhabe nach 28 SGB II / 34 SGB XII / 6b BKGG / AsylbLG beantragt: (Bitte machen Sie ergänzende Angaben und reichen die von der Schule vom Fachlehrer/-in -ausgefüllte Anlage C 1 Lernförderung zusammen mit dem letzten Zeugnis (sofern vorhanden) und dem Vordruck Angaben zu der Person, die die Lernförderung durchführen soll ein.) (Nachname) (Vorname) (Geburtsdatum) B. Die unter A. genannte Person besucht folgende allgemein- oder berufsbildende Schule: (Name und Anschrift der Schule) (Anschrift der Schule) Pflichtenbelehrung: Jede Veränderung in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen ist der antragsbearbeitenden Stelle unverzüglich mitzuteilen. Zuwiderhandlungen können im Rahmen eines Ordnungswidrigkeit- oder Strafverfahrens geahndet werden. Erklärung: Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und erkläre mich damit einverstanden, dass die erhobenen Daten zum Zwecke der Abrechnung an die beteiligten Stellen weitergeleitet werden. Weiter erkläre ich mich einverstanden, dass Daten, die zur Antragsbearbeitung notwendig sind, bei anderen Sozialleistungsträgern/-stellen oder beteiligten Stellen, wie Schulen, Kindergärten usw. angefordert und von dort auch heraus gegeben werden dürfen. Mit der Erhebung, Speicherung und Verarbeitung der für die Leistungsgewährung notwendigen Daten bin ich einverstanden. Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/ Antragsteller Unterschrift des gesetzlichen Vertreters der /des minderjährigen Antragstellerinnen/Antragstellers Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und des 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben und soweit notwendig gespeichert.

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3 Anlage C1 - Sprachförderung 1. Für das unter A. angegebene Kind besteht folgender Sprachförderbedarf: (kurze Beschreibung des Umfangs des Sprachdefizits durch den Fachlehrer/in) 2. Prognose des/der Lehrers/in: Das Lernziel kann objektiv nicht (mehr) erreicht werden. Nach den schulrechtlichen Bestimmungen ist ein Wechsel der Schulform oder eine Wiederholung der Klasse angezeigt. Die Leistungsschwäche ist nicht auf unentschuldigte Fehlzeiten oder anhaltendes Fehlverhalten oder Nichtteilnahme an außerunterrichtlichen Angeboten der Schule zurückzuführen. Mit einer gezielten Lernförderung (Sprachförderung) kann das Lernziel erreicht werden. Geeignete kostenfreie schulische Angebote hinsichtlich des festgestellten Lernförderbedarfs bestehen nicht. Das Kind ist Teilnehmer einer Sprachlernklasse. 3. Feststellung der Schule zum Förderumfang: (Vom Fachlehrer(in)/Klassenlehrer(in) auszufüllen!) Zur Behebung der Lernschwäche ist voraussichtlich eine Förderung im Umfang von Notwendige Förderstunden Ist Einzelförderung notwendig? Stunden (60 Min.) ja nein erforderlich. Zum Schutz des Kindeswohls sind die Nachhilfeanbieter aufgefordert, nicht mehr als insgesamt 20 Förderstunden pro Monat sowie maximal zwei Förderstunden am Tag durchzuführen. Die erforderlichen Förderstunden sollen in der Regel im laufenden Schulhalbjahr absolviert werden. 4. Bestätigung der Angaben der Schule zum Förderbedarf und Förderumfang (Von der Schule auszufüllen!) Hiermit werden die unter den Punkten 1. bis 3. gemachten Angaben bestätigt. Ansprechpartner/in (Fachlehrer/in) für Rückfragen ist Frau/ Herr Tel. (Ort, Datum) Unterschrift der Fachlehrerin/ des Fachlehrers (Stempel der Schule)

4 5. Name und Anschrift des ausgewählten Nachhilfeanbieters: (Vom Antragsteller auszufüllen) (Preis pro 60 Minuten Unterrichtsstunde aufführen) Hinweise zum Ausfüllen der Anlage C1 Die Punkte 1 bis 4 sind vom Klassenlehrer/in oder Fachlehrer/in und der Punkt 5 ist vom Schüler/Schülerin oder seinen Eltern auszufüllen. Allgemeines: Die Lernförderung soll dazu dienen, vorübergehende Lernschwächen zu beheben. Sie soll unmittelbare schulische Angebote lediglich ergänzen, d. h., die schulischen Angebote haben in jedem Fall Vorrang. Nur wenn diese nicht ausreichen, kommt eine außerschulische Förderung in Betracht. Eine Förderung ist dann notwendig, wenn trotz Einbeziehung der schulischen Angebote das wesentliche Lernziel gefährdet ist. Das wesentliche Lernziel ist hierbei regelmäßig die Versetzung in die nächste Klassenstufe bzw. ein ausreichendes Leistungsniveau. Beim Ausfüllen der Anlage ist von der Schule eine Prognose unter Einbeziehung der schulischen Förderangebote bzw. der Verpflichtung zur Einrichtung unmittelbarer schulischer Angebote zu stellen. Ist eine Lernförderung erforderlich, sollen zunächst schulnahe Strukturen hierfür genutzt werden. Zu solchen schulnahen Strukturen zählen Angebote wie z. B. Förderkurse, die die Schule in ihrer Eigenschaft als Bildungseinrichtung anbietet. Diese Angebote sind nur dann förderfähig, wenn die Schule sie als zusätzliches Angebot außerhalb Ihrer Verpflichtung als zuständige Bildungseinrichtung initiiert. Ist die Prognose negativ, besteht kein Anspruch auf Förderung. Verbesserungen zum Erreichen einer besseren Schulartenempfehlung stellen ebenso wenig einen Grund für die Lernförderung dar, wie der Umstand, dass das Lernziel objektiv nicht mehr erreicht werden kann. Dann sind ein Wechsel der Schulform oder die Wiederholung der Klasse angezeigt. Liegt die Ursache für eine vorübergehende Lernschwäche in unentschuldigten Fehlzeiten oder vergleichbaren Ursachen, ist eine Lernförderung ebenfalls nicht erforderlich. Bitte beachten Sie, dass Fahrkosten nicht erstattet und nur die tatsächlich besuchten Lernförderungsstunden vergütet werden. Fehltage werden nicht berücksichtigt. o o Für jedes/jeden Kind oder Jugendlichen oder jungen Erwachsenen ist ein eigener Antrag zu stellen. Wenn Sie Wohngeld oder einen Kinderzuschlag (Familienkasse) erhalten, ist unbedingt der aktuelle Leistungsbescheid beizufügen. Wer kann die Leistungen bekommen? Alle Kinder, Jugendlichen und jungen Erwachsene bis zum 25. Lebensjahr, die Leistungen nach dem SGB II oder XII bzw. Asylbewerberleistungsgesetz, dem Wohngeldgesetz oder Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz erhalten. eine allgemein- oder berufsbildende Schule besucht wird und keine Ausbildungsvergütung bezogen wird. Was muss man tun, um die Leistungen zu bekommen? Alle Leistungen müssen beantragt werden. Pro Kind ist ein gesonderter Antrag zu stellen! Es kann auch eine Vollmacht für den Leistungsanbieter ausgestellt werden. Der beantragt dann die Leistung für das Kind. Wo gibt es Anträge und wo werden sie abgegeben oder bearbeitet? Anträge gibt es in den Schulen, Rathäusern (Sozialämter), im Zentrum für Arbeit und in der Wohngeldstelle des Landkreises Leer. Auch auf der Internetseite des Landkreises Leer finden Sie einen entsprechenden Vordruck. Die Anträge können in den örtlichen Sozialämtern oder im Zentrum für Arbeit in Leer abgegeben werden. Ansprechpartner für Bildung und Teilhabeleistungen Wenn Sie noch Fragen haben, wenden Sie sich bitte an das Zentrum für Arbeit in Leer: Herr Griese Tel.: Mail: c.griese@lkleer.de Frau Sandersfeld Tel.: Mail: g.sandersfeld@lkleer.de Frau Karels Tel.: Mail: r.karels@lkleer.de Frau Prygoda Tel.: Mail: i.prygoda@lkleer.de Frau Stratmann Tel.: Mail: n.stratmann@lkleer.de Frau Vallan Tel.: Mail: t.vallan@lkleer.de Hinweise des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) finden Sie hier:

5 Angaben zu der Person, die die Lernförderung durchführen soll 1. Angaben zum/zur Antragssteller/in Name, Vorname: Anschrift: Name und Vorname des zu fördernden Kindes: Klasse/Jahrgangsstufe: 2. Angaben zu der Person, die die Lernförderung durchführen soll Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum: Bei Schülern: Angabe der Klasse/Jahrgangsstufe: Hinweis: folgende Unterlagen sind bei Antragstellung von jedem Privatanbieter zur Anlage C1 vorzulegen: Dieser Vordruck, aktuelles Zeugnis/ Immatrikulationsbescheinigung, akt. Lebenslauf, erweitertes Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate) nach 30a Bundeszentralregistergesetz. Angaben zum Beruf: Lehrer/in mit abgeschlossenem Studium bitte Nachweis vorlegen Schüler/in: Schüler höherer Jahrgänge mit guten Noten in den entsprechenden Fächern (Zeugnis vorlegen) die fachliche Eignung ist durch geeignete Unterlagen nachzuweisen Gemeinnütziger/gewerblicher Anbieter: die o.g. Unterlagen sind auf Nachfrage vorzulegen Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Datum Unterschrift des Nachhilfegebers/ der Nachhilfegeberin bzw. Stempel und Unterschrift des Nachhilfeinstitutes