Größe des Unternehmens (Anzahl Mitarbeiter) FuE-Einrichtung des Landes Sachsen-Anhalt im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Tätigkeit

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1 Einzureichen an: Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt Referat 307 Ernst-Kamieth-Straße Halle/Saale Eingangsdatum bei der antragsannehmenden Stelle Antrag auf Gewährung einer Zuwendung/ Zuweisung zur Förderung von FuE-Einzel-, -Gemeinschafts- und - Verbundprojekten Entwicklung logistischer Schnittstellen und Umschlagtechniken für den kombinierten Verkehr aus Mitteln des Europäischen Fonds für regionale Entwicklung (EFRE) 1. Antragsteller/in Name des Unternehmens/ der Institution Ansprechpartner Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen! Straße, Hausnummer Telefon/ Telefax PLZ, Ort ggf. Ortsteil Größe des Unternehmens (Anzahl Mitarbeiter) Bankverbindung - Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN BIC Vorsteuerabzugsberechtigt Unternehmen der gewerblichen Wirtschaft Betreiber von Anlagen des kombinierten Verkehrs Logistikdienstleister FuE-Einrichtung des Landes Sachsen-Anhalt im Rahmen ihrer wirtschaftlichen Tätigkeit FuE-Einrichtung des Landes Sachsen-Anhalt im Rahmen ihrer nichtwirtschaftlichen Tätigkeit mit Grundfinanzierung ohne Grundfinanzierung staatliche Hochschule des Landes Sachsen-Anhalt (Antragstellung nur im Rahmen Verbundprojekt möglich) Sonstiges: KMU gemäß Formblatt KMU-Erklärung (gem. Anlage 7 zum Antrag)? Ja Nein Rechtsform OHG KG GmbH AG Körperschaft des öffentlichen Rechts Verein Seite 1 Stand:

2 2. Fördergegenstand Industrielle Forschung Experimentelle Entwicklung Einzelprojekt Gemeinschaftsprojekt in Kooperation mit: rechtlich selbstständigem/n Unternehmen FuE-Einrichtung/en des Landes Sachsen-Anhalt Körperschaft/en des öffentlichen Rechts Verbundprojekt in Kooperation mit: rechtlich selbstständigem/n Unternehmen staatlicher Hochschule des Landes Sachsen-Anhalt FuE-Einrichtung/en des Landes Sachsen-Anhalt Körperschaft/en des öffentlichen Rechts Beantragte Höhe der Zuwendung/ Zuweisung: 3. Angaben zum Vorhaben Vorhabenausführende Stelle (falls abweichend von 1.) Ansprechpartner Straße, Hausnummer Telefon/ Telefax PLZ, Ort ggf. Ortsteil Kooperationspartner (Unternehmen/ Institution) Ansprechpartner Straße, Hausnummer Telefon/ Telefax PLZ, Ort ggf. Ortsteil Vorhabenbezeichnung: Kurzbeschreibung des Vorhabens: Gesamtkosten des Vorhabens: Seite 2 Stand:

3 Erläuterung der Aufgabenverteilung unter den Kooperationspartnern: Passfähigkeit zur Regionalen Innovationsstrategie Sachsen-Anhalt (RIS), dort Ausrichtung auf den Leitmarkt Mobilität und Logistik, ist gegeben. (entsprechende Erläuterungen in der Vorhabenbeschreibung) (Link zur RIS: ) Das Vorhaben wird in Sachsen-Anhalt umgesetzt. Folgende Projektkriterien werden erfüllt: Innovationsgrad (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen) Projekt modifiziert den bestehenden Zustand oder entwickelt diesen durch FuE weiter Projekt entwickelt neue technische Verfahren bzw. Systeme und erfordert in hohem Maße FuE Verlagerungseffekte von der Straße auf Bahn oder Wasserstraße (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen) Verlagerung bis zu Tonnen pro Jahr und über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren Verlagerung ab bis zu Tonnen pro Jahr und über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren Verlagerung ab Tonnen pro Jahr und über einen Zeitraum von mindestens 5 Jahren Verringerung von CO2-Emissionen (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen) Verringerung um bis zu Tonnen pro Jahr Verringerung um bis zu Tonnen pro Jahr Verringerung um mehr als Tonnen pro Jahr Anwendungsorientierung bzw. Praxis-und Umsetzungsrelevanz (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen) Anwendungsreife ist unter Schaffung entsprechender Einsatzbedingungen gegeben Anwendungsreife des Projektergebnisses ist gegeben Vernetzungsgrad entlang der Wertschöpfungskette (entsprechende Nachweise sind als Anlage einzureichen) Antragsteller intensiviert bestehende Kooperation mit FuE-Einrichtung(en) Antragsteller kooperiert erstmalig mit FuE-Einrichtung(en) Seite 3 Stand:

4 4. Ausgaben- und Finanzierungsplan 4.1 Ausgaben und Finanzierung der einzelnen Jahre: Ausgaben für das Vorhaben im Jahr 20 A) Personalausgaben Anzahl w m Wissenschaftler/innen nach w m Wissenschaftliche Mitarbeitende nach w m Angestellte nach w m Beschäftigungsentgelte Gesamt Sachkosten Dienstreisen B) Instrumente und Ausrüstungen C) Dienstleistungen Dritter D) Mieten und Pachten E) Zusätzliche Ausgaben Material Lieferungen Sonstiges Gesamtausgaben (Summe A-E) davon zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben abzgl. zu erwartender Nettoeinnahmen (nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013) Summe zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben Seite 4 Stand:

5 Übersicht der Finanzierung über das Jahr 20 a) Zuwendungen/Zuweisungen aus EFRE b) Beiträge Dritter c) Eigenmittel des Antragstellers Investitionsrate(n) des ordentlichen Haushalts Entnahme aus Rücklagen Kredite Sonstige Finanzierungshilfen von: zur Verstärkung der Eigenmittel : Summe der Mittel: Seite 5 Stand:

6 Ausgaben für das Vorhaben im Jahr 20 A) Personalausgaben Anzahl w m Wissenschaftler/innen nach w m Wissenschaftliche Mitarbeitende nach w m Angestellte nach w m Beschäftigungsentgelte Gesamt Sachkosten Dienstreisen B) Instrumente und Ausrüstungen C) Dienstleistungen Dritter D) Mieten und Pachten E) Zusätzliche Ausgaben Material Lieferungen Sonstiges Gesamtausgaben (Summe A-E) davon zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben abzgl. erwartender Nettoeinnahmen (nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013) Summe zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben Seite 6 Stand:

8 Ausgaben für das Vorhaben im Jahr 20 A) Personalausgaben Anzahl w m Wissenschaftler/innen nach w m Wissenschaftliche Mitarbeitende nach w m Angestellte nach w m Beschäftigungsentgelte Gesamt Sachkosten Dienstreisen B) Instrumente und Ausrüstungen C) Dienstleistungen Dritter D) Mieten und Pachten E) Zusätzliche Ausgaben Material Lieferungen Sonstiges Gesamtausgaben (Summe A-E) davon zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben abzgl. zu erwartender Nettoeinnahmen (nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013) Summe zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben Seite 8 Stand:

10 4.2 Gesamtausgaben und -finanzierung für das Vorhaben Gesamtausgaben A) Personalausgaben Anzahl w m Wissenschaftler/innen nach w m Wissenschaftliche Mitarbeitende nach w m Angestellte nach w m Beschäftigungsentgelte Gesamt Sachkosten Dienstreisen B) Instrumente und Ausrüstungen C) Dienstleistungen Dritter D) Mieten und Pachten E) Zusätzliche Ausgaben Material Lieferungen Sonstiges Gesamtausgaben (Summe A-E) davon zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben abzgl. zu erwartender Nettoeinnahmen (nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013) Summe zuwendungs-/zuweisungsfähige Ausgaben Seite 10 Stand:

11 Gesamtfinanzierung d) Zuwendungen/Zuweisungen aus EFRE e) Beiträge Dritter f) Eigenmittel des Antragstellers Investitionsrate(n) des ordentlichen Haushalts Entnahme aus Rücklagen Kredite Sonstige Finanzierungshilfen von: zur Verstärkung der Eigenmittel : Summe der Mittel: Seite 11 Stand:

12 5. Abfrage Nettoeinnahmen Werden während der Durchführung des Vorhabens Nettoeinnahmen nach Art. 65 Abs. 8 VO (EU) Nr. 1303/2013 erwirtschaftet? nein ja, voraussichtliche Höhe der Einnahme in EUR: 6. Rückforderungsanforderungen/ -ansprüche Liegen gegen Ihr Unternehmen Rückforderungsanforderungen/ -ansprüche aufgrund von früheren und/ oder bestehenden Fördervorhaben auf EU-, Bundes- und/ oder Landesebene vor? nein ja, folgende Anforderungen liegen vor: Folgenden Rückforderungen wurde nachgekommen (Art und Höhe der Anforderung): Folgenden Rückforderungen wurde nicht nachgekommen (Art und Höhe der Anforderung): 7. Durchführungszeitraum Mit dem Vorhaben wurde noch nicht begonnen. Geplanter Beginn des Vorhabens: Geplantes Ende des Vorhabens: Seite 12 Stand:

13 8. Unterlagen und Erklärungen Erklärungen des Antragstellers Vorhabenbeschreibung (Gesamtziel des Vorhabens, konkrete Aufgabenschwerpunkte, zeitliche Abarbeitung, Definition von Teilabschnitten mit Rückschlüssen auf die Realisierbarkeit des Vorhabens, eigene Vorarbeiten, wissenschaftliche und technische Ziele, Nachhaltigkeit, Barrierefreiheit, Gleichstellung der Geschlechter) Verträge/ Vereinbarungen der Kooperationspartner Erläuterungen zu den einzelnen Positionen des Finanzierungsplanes Liste der Gegenstände und anderer Investitionen Zeichnungen, Skizzen und dergleichen Rechtsverbindliche Erklärung Unterschriftskarte (Anlage 1) Erklärung zur Umsatzsteuerpflicht (Anlage 2) Erklärung zur Anerkennung der Zweckbindung (Anlage 3) Erklärung zur Auftragsvergabe (Anlage 4) Erklärung subventionserheblicher Tatsachen i.s.d. Strafrechts (Anlage 5) Erklärung des Unternehmens zur Frage eines Unternehmens in Schwierigkeiten (Anlage 6) Formblatt KMU-Erklärung (Anlage 7) Erklärung zur Einhaltung der Regelung zur Umweltverträglichkeitsprüfung (Natura 2000) (Anlage 8) Auszug aus dem Haushaltsplan Der Gesamtfinanzierungsplan enthält keine Personalausgaben, die durch öffentliche Haushalte gedeckt sind. Ich/Wir werde(n) vom Zeitpunkt des Vorhabenbeginns die Arbeitsstunden auf dem vorgegebenen Stundennachweisformular (LVwA-Formblatt) erfassen. (Anlage 9) Gilt für juristische Personen des privaten und öffentlichen Rechts im Sinne des Abschnitts "Steuerbegünstigte Zwecke der Abgabenordnung: Der Körperschafts-Freistellungsbescheid des Vorjahres ist den Unterlagen beigefügt. Hinsichtlich Lieferungen und sonstiger Leistungen Dritter ist Antragsteller weder allgemein noch für das Vorhaben zum Vorsteuerabzug nach 15 UStG berechtigt. Hinsichtlich Lieferungen und sonstiger Leistungen Dritter ist Antragsteller zum Vorsteuerabzug berechtigt. Die Umsatzsteuer ist im Gesamtfinanzierungsplan nicht veranschlagt. Für das Vorhaben ist und wird keine finanzielle Förderung bei einer anderen Stelle beantragt. Für das Vorhaben ist oder wird eine finanzielle Förderung im Betrag von Bei beantragt. Durch geeignete Vereinbarungen ist sichergestellt, dass bei Arbeitnehmererfindungen, an denen der Antragsteller weder ein Schutzrecht noch ein übertragbares umfassendes Benutzungs- oder Nutzungsrecht erwirbt, die Verpflichtungen nach ANBest-P/GK erfüllt werden können. Seite 13 Stand:

14 Durch das Vorhaben entstehen keine Folgekosten. Durch das Vorhaben entstehen voraussichtlich nachstehende Folgekosten (bitte Art, Höhe, Träger angeben): Antragsteller unterhält keine eigene Prüfungseinrichtung. Antragsteller unterhält eine eigene Prüfungseinrichtung; Bezeichnung der Prüfungseinrichtung: Das Einverständnis zur Prüfung des Antrages durch Sachverständige/Gutachter wird erklärt. Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Ich/ Wir stelle(n) sicher, dass die Gleichstellung von Männern und Frauen und die Berücksichtigung des Gleichstellungsaspekts gemäß Artikel 7 der Verordnung (EU) Nr. 1303/2013 berücksichtigt werden. Jede Form der Diskriminierung aufgrund des Geschlechts, der Rasse oder ethnischen Herkunft, der Religion der Weltanschauung, einer Behinderung, des Alters oder der sexuellen Ausrichtung ist auszuschließen. Gemäß den strategischen Gleichstellungszielen des Landes werden Frauen jeweils stärker an der Förderung partizipiert. Die geltenden Richtlinien über die Gewährung von Zuwendungen und Grundsätze zur Gewährung von Zuweisungen zur Förderung von FuE-Einzel-, -Gemeinschafts- und -Verbundprojekten Entwicklung logistischer Schnittstellen und Umschlagtechniken für den kombinierten Verkehr (RdErl. des MLV vom ), veröffentlicht im MBl. LSA Nr. 7/2017 vom S 121, und die sich daraus im Falle einer Bewilligung für mich/ uns ergebenden Verpflichtungen, insbesondere aus den Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen zur Projektförderung (ANBest-P/Gk), sind mir/ uns bekannt. Ich/ Wir erkenne(n) diese an. Mir/ Uns ist bekannt, dass ein Rechtsanspruch auf Gewährung einer Zuwendung/Zuweisung nicht besteht. Ich/ wir verpflichte(n) mich/uns, dem Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Ernst-Kamieth-Straße 2, Halle (Saale) Änderungen zu Antragsangaben unverzüglich mitzuteilen. Mir/ Uns ist bekannt, dass das Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Ernst-Kamieth-Straße 2, Halle (Saale) berechtigt ist, weitere Angaben und Unterlagen anzufordern, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind. Ich/ Wir verpflichte(n) mich/ uns, alle noch zur Bearbeitung dieses Antrages erforderlichen Unterlagen/ Informationen/ Auskünfte zu erbringen/ zu erteilen. Sollten im Rahmen der Antragsbearbeitung Prüfungen an Ort und Stelle für notwendig gehalten werden, so erkläre(n) ich/ wir mich/ uns damit einverstanden. Ich/ wir erkläre(n), dass unter Einbeziehung der beantragten Zuwendung/ Zuweisung die Gesamtfinanzierung gesichert ist. Ich erkläre/ Wir erklären, dass gegen mich / uns kein Widereinziehungsverfahren gemäß Art. 71 der VO (EU) Nr. 1303/2013 (Regelungen zur Dauerhaftigkeit von Vorhaben) aufgrund einer Verlagerung der mit diesem Antrag im Zusammenhang stehenden Produktionstätigkeit eingeleitet wurde, und dass ein derartiges Verfahren nicht kurz bevorsteht. Ich bin/ Wir sind damit einverstanden, dass die im Antrag (einschließlich Anlagen) gemachten Angaben zur Abwicklung der Förderung beim Landesverwaltungsamt Sachsen-Anhalt, Ernst-Kamieth-Straße 2, Halle (Saale) erfasst, gespeichert und verarbeitet sowie an die mit der Durchführung der Förderung befassten Institutionen des Landes, des Bundes und der EU, an die für die Verwaltungs- und Kontrollsysteme zuständigen Dienststellen des Landes, des Bundes und der EU-Kommission übermittelt, von diesen erfasst, gespeichert und verarbeitet werden können. Seite 14 Stand:

15 Außerdem ist mir / uns bekannt, dass keine Verpflichtung aufgrund einer Rechtsvorschrift besteht, die im Antragsvordruck geforderten Angaben zu machen ( 4 Abs. 2 des Gesetzes zum Schutz personenbezogener Daten der Bürger im Land Sachsen-Anhalt), die Angaben jedoch für die Antragsbearbeitung erforderlich sind. Weiterhin ist mir / uns bekannt, dass ich / wir diese Einwilligung verweigern und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann / können, die Bearbeitung dieses Förderantrages dann allerdings nicht mehr möglich ist. Im Falle der Bewilligung erkläre(n) ich mich / wir uns damit einverstanden, dass mein / unser Vorhaben mit vorhabenrelevanten Daten gemäß Nr. 1 des Anhangs XII der Verordnung (EU) Nr. 1303/2013 vom Land Sachsen- Anhalt veröffentlicht werden... (Ort und Datum)... (rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers) Hinweis: Der Antrag ist in zweifacher Ausfertigung beim Landesverwaltungsamt des Landes Sachsen-Anhalt einzureichen! Seite 15 Stand: