Deutscher Caritasverband

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1 Verankerung des Rechtsinstituts Patientenverfügung im Dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts Zusammenfassung Am ersten September 2009 trat das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts in Kraft. Im Betreuungsrecht wurde das Rechtsinstitut der Patientenverfügung verankert, das erstmalig die Bindungswirkung und die Reichweite von Patientenverfügungen regelt. Der Begriff Patientenverfügung wird in 1901a Abs. 1 BGB abschließend definiert. 1901a Abs. 1 lautet wie folgt: (1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Feststellungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. Nach der Definition der Patientenverfügung in 1901a Abs. 1 BGB ist es erforderlich, dass die Willensbekundung von einem einwilligungsfähigen Volljährigen verfasst wurde, in schriftlicher Form vorliegt und eine Entscheidung über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in eine bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahme enthält. (BT-Drs. 16/8442, S. 13.) Damit kann weder ein Minderjähriger noch ein einwilligungsunfähiger Erwachsener eine Patientenverfügung verfassen. Erwachsene Menschen mit geistiger Behinderung können eine Patientenverfügung verfassen, sofern sie einwilligungsfähig sind. D.h., sie müssen Art, Wesen, Bedeutung und Tragweite und auch die Risiken der Deutscher e.v. Karlstraße Freiburg

2 ärztlichen Maßnahme erfassen können und den eigenen Willen hiernach zu bestimmen vermögen (s. S. 13 Gesetzesbegründung). Die Patientenverfügung ist eine fortgeltende Willenserklärung, die den Willen unmittelbar ausdrückt. Das Verhältnis von antizipativem (vorausverfügtem) und aktuellen Willen wird aufgehoben. Nach dem neuen Gesetz entfaltet eine valide (gültige) Patientenverfügung eine unmittelbare Bindungswirkung. Sie gilt wie die Einwilligungserklärung eines einwilligungsfähigen Patienten. Die gesetzlich verankerte PV enthält keine Reichweitenbegrenzung, d.h. 1901a Abs. 3 stellt klar, dass für die Beachtung und Durchsetzung des Patientenwillens nicht auf Art und Stadium der Erkrankung ankommt. Eine PV ist nach dieser Rechtslage unabhängig von Art und Phase der Krankheit gültig, sofern sie der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation entspricht. Die gesetzlich verankerte PV verändert die rechtliche Stellung des Betreuers bzw. des Bevollmächtigten. Liegt eine wirksame PV vor, ist die Einwilligung des Betreuers in die anstehende ärztliche Behandlung nicht erforderlich, da der Betreute diese Entscheidung bereits selbst getroffen hat und diese für den Betreuer bindend ist. (BT-Drs. 16/8442, S. 14.) Die neue reduziert den Genehmigungsvorbehalt des Betreuungsgerichts (vormals Vormundschaftsgericht). Sind sich Arzt und Betreuer einig, dann muss zukünftig das Betreuungsgericht nicht mehr angerufen werden. Hier muss beobachtet werden, welche Erfahrungen langfristig die Betreuungsvereine damit machen. Die PV nach der gesetzlichen Definition verlangt nur die Schriftform. Weitere Formerfordernisse, wie z.b. regelmäßige Aktualisierungspflicht der Patientenverfügung, ob der vorausverfügte Wille noch dem aktuellen entspricht oder die Inanspruchnahme einer Beratung als Voraussetzung für das Erstellen einer PV, werden nicht für notwendig erachtet. Das neue Gesetz sieht ein Kopplungsverbot für Einrichtungen vor. D.h. die Errichtung oder Vorlage einer Patientenverfügung darf nicht zur Bedingung eines Vertragsschlusses bei der Aufnahme in ein Heim / Einrichtung gemacht werden. Die kritischen Punkte aus der Sicht des Deutschen es 1. Verhältnis von antizipativen (vorausverfügtem) und aktuellem Willen wird aufgehoben 1901a Patientenverfügung sieht den bewusstlosen Patienten in den Fällen, in denen eine valide Patientenverfügung vorliegt, gewissermaßen als einwilligungsfähig an. Der Betreuer prüft nur noch, ob die Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen und hat dann dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Er hat nicht zu prüfen, ob der vorausverfügte Wille noch dem aktuellen entspricht. Seine in der Patientenverfügung getroffene Willenserklärung wird mit einer aktuellen Willenserklärung gleichgesetzt. In der Diskussion um die Bindungswirkung von Patientenverfügungen hat der DCV zu Recht darauf hingewiesen, dass die in der Patientenverfügung antizipativ geäußerte Willensbekundung nicht dem tatsächlichen Willen des Patienten zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Aufnahme oder den Abbruch einer medizinischen Behandlung entsprechen muss. 1 Entsprechend belegen Hinwei- 1 Stellungnahme des Deutschen es zum Referentenentwurf eines 3. Gesetzes zur Änderung des Betreuungsrechts vom , S. 2; Das Zentralkomitee der deutschen Katholiken hat dargelegt, dass der aktuelle Wille des Patienten mit der voraus verfügten Willenserklärung nicht automatisch identisch ist: Erklärung des Zentralkomitees der deutschen Katholiken zur rechtlichen Verbindlichkeit von Patientenverfügungen vom , S. 4. Seite: 2

3 se von Palliativmedizinern und wissenschaftlichen Studien die Wandelbarkeit des Patientenwillens im Krankheitsverlauf. Diese Unterschiede zwischen dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen und dem Willen des Patienten zum Behandlungszeitpunkt sprechen gegen ihre Gleichsetzung und machen die besondere Verantwortung der Bezugspersonen und Ärzte des Patienten und insbesondere seines Betreuers oder Bevollmächtigten als seine rechtlichen Vertreter deutlich. Hier muss zukünftig beobachtet werden, wie sich diese Situation im Betreuungswesen auswirkt. 2. Das Gesetz sieht keine Reichweitenbegrenzung vor. 1901a sieht eine Beachtung der Patientenverfügung in jedem Stadium eines Krankheitsverlaufs vor, lehnt eine so genannte Reichweitenbegrenzung von Patientenverfügungen mithin ab. 2 Dies wird damit begründet, dass es Ausdruck [des] verfassungsrechtlich verbürgten Selbstbestimmungsrechtes [ist], eine Entscheidung über ärztliche Maßnahmen auch im Voraus für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit zu treffen. 3 Der DCV hat sich eingesetzt, die Wirkung von Patientenverfügungen auf den Sterbeprozess zu begrenzen. Er begründet dies damit, dass aus christlicher Sicht über menschliches Leben nicht verfügt werden kann. Hieraus folgte für den DCV allerdings keine Pflicht zur Leidensverlängerung um jeden Preis. Bei sehr schweren, weit fortgeschrittenen Krankheitsverläufen kann es geboten sein, nicht mehr alle medizinisch verfügbaren Mittel der Lebensverlängerung einzusetzen 4. Auch der Bundesgerichtshof folgert in seinem Urteil vom aus der Stellung des Betreuers als Vertreter des Patienten eine so genannte Reichweitenbegrenzung von Patientenverfügungen. 5 Zwar habe der Arzt das Selbstbestimmungsrecht des einwilligungsfähigen Patienten zu achten und dürfe deshalb keine auch keine lebenserhaltenden Maßnahmen gegen dessen Willen vornehmen. Die Entscheidungsmacht des Betreuers sei mit derjenigen des einwilligungsfähigen Patienten nicht deckungsgleich, sondern als gesetzliche Vertretungsmacht an rechtliche Vorgaben gebunden. Die Einstellung oder Unterlassung lebenserhaltender Maßnahmen auf Grund einer entsprechenden Patientenverfügung sei deshalb erst dann zulässig, wenn das Grundleiden des Betroffenen einen irreversiblen, tödlichen Verlauf angenommen hat Die gesetzlich verankerte PV verändert die rechtliche Stellung des Betreuers / des Bevollmächtigten. 1 ( 1901a, Abs. 1) Befindet sich der Betroffene in einem Krankheitsstadium, indem er nicht mehr ansprechbar ist, prüft der Betreuer inwieweit die Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Liegen zu Untersuchungen, Heilbehandlungen Vorgaben vor, die auf die relevante Lebens- und Behandlungssituation zutreffen, wird eine stellvertretende Entscheidung des Betreuers nicht erforderlich. Der Betreute hat diese Entscheidung bereits selbst getroffen. Sie sind für den Betreuer bindend. ( 1901a, Abs. 1). Liegt diese Konstellation vor, dann ist die Einwilligung des Betreuers in die anstehende ärztliche Behandlung nicht erforderlich, da der Betreute diese Entscheidung bereits selbst getroffen hat. Sie sind für den Betreuer bindend. 2 Bundestagsdrucksache 16/8442, S. 16; Bundestagsdrucksache 16/11493, S Bundestagsdrucksache 16/8442, S Katholischer Erwachsenen-Katechismus, Zweiter Band Leben aus dem Glauben, 1995, S BGHZ 154, 205, BGHZ ebd. Seite: 3

4 In diesen Fällen ist der Betreuer/Bevollmächtigte nur noch Bote, der keine Entscheidungsbefugnis mehr hat. Er hat nur noch zu prüfen, ob die valide Patientenverfügung mit der gegenwärtigen Situation des Betreuten übereinstimmt, dann hat er diese umzusetzen, auch dann, wenn der Betreute nicht im Sterbevorgang liegt. 2 ( 1901Abs. 2; 1904 Abs.2; 1904 Abs. 4) Liegt keine PV vor oder treffen die Festlegungen einer PV nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen ( 1901a Abs. 2)und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in einer ärztliche Maßnahme nach 1901 Abs. 1 einwilligt oder sie untersagt. D.h.: Lässt sich der mutmaßliche Wille des Patienten ermitteln, darf der Patient - auch wenn er sich nicht im Sterbevorgang befindet - nicht gegen seinen Willen behandelt werden. Gibt es einen Dissens zwischen Betreuer und Arzt bezüglich ärztlicher Maßnahmen, dann bedarf es der Genehmigung des Betreuungsgerichts (s Abs. 2). Wenn es keinen Dissens zwischen Betreuer und Arzt bezüglich ärztlicher Maßnahmen gibt, dann bedarf es keiner Genehmigung des Betreuungsgerichts (s Abs. 4). Liegen diese Konstellationen vor, dann entscheidet der Betreuer stellvertretend für den Patienten. Betreuer und Bevollmächtigter sind rechtliche Vertreter des Patienten. Mit ihrer Bestellung ist die rechtliche Handlungsfähigkeit eines nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten wieder hergestellt. Als Vertreter des Patienten obliegt ihnen die Entscheidung über die Vornahme ärztlicher Maßnahmen Der DCV kritisiert, dass im neuen Gesetz der Betreuer/Bevollmächtigte bezogen auf die Einwilligung in die ärztliche Behandlung in 1901a Abs. 1 nur noch wie ein Bote fungiert, der die Willenserklärung des Betreuten übermittelt. Kehrseite dieser unmittelbaren Geltung der Patientenverfügung ist, dass zugleich der Schutz des Patienten, der mit der Entscheidungsmöglichkeit des Betreuers bzw. Bevollmächtigten verbunden ist, verloren geht. 7 Das neue Gesetz regelt, dass Betreuer bzw. Bevollmächtigter zu prüfen haben, ob die Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Es stellt sich hier nicht mehr die Frage, ob in dieser rechtlichen Konstruktion eine an und für sich notwendige ärztliche Aufklärung sinnvoll erfolgen kann. 8 Der Patient ist bewusstlos, und sein Betreuer bzw. Bevollmächtigter, gegenüber denen eine medizinische Aufklärung erfolgen könnte, hat im Hinblick auf die Einwilligung in die ärztliche Behandlung keine Entscheidungsbefugnis. 4. Zum Genehmigungsvorbehalt des Betreuungsgerichts (vormals Vormundschaftsgericht) 1904 Abs. 1 und 2 und Abs. 4 Mit der Reform der freiwilligen Gerichtsbarkeit ist für die Zeit ab dem ein Betreuungsgericht eingeführt worden, das zukünftig für diese Fragen zuständig ist regelt die Genehmigung des Betreuungsgerichts (vormals Vormundschaftsgericht genannt). In 1904 Abs. 1 und 2 wird geregelt, wenn es einen Dissens zwischen Betreuer und Arzt zu Behandlungsfragen gibt. Dann ist das Betreuungsgericht einzuschalten. In Abs. 4 wird geregelt, wenn zwischen Arzt und Betreuer Einvernehmen über ärztliche Maßnahmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung nach dem 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht, dann muss das Betreuungsgericht außen vor bleiben. 7 Thomas Wagenitz, Finale Selbstbestimmung? Zu den Möglichkeiten und Grenzen der Patientenverfügung im geltenden und künftigen Recht, FamRZ 2005, S. 669, Thomas Wagenitz, ebd. Seite: 4

5 Der DCV hatte schon in seiner Stellungnahme 2005 deutlich gemacht, dass er einen weitgehenden Genehmigungsvorbehalt des Vormundschaftsgerichts als neutraler Dritter für Entscheidungen über den Abbruch oder die Nichtaufnahme einer lebenserhaltenden Behandlung für sinnvoll erachtet. 9 Dieser Genehmigungsvorbehalt hatte eine zweifache Schutzfunktion: Zum einen galt der Schutz dem Patienten, dass er keiner Willkür ausgesetzt ist und zum anderen wurde gleichzeitig der Betreuer entlastet. Nach der Auffassung des BGH war diese Situation angesichts der Schwere der Entscheidung, die Betreuer und Bevollmächtigter zu treffen haben, geboten. Mit dem verabschiedeten Gesetz ändert sich diese Sachlage. Sind sich Arzt und Betreuer bei lebensbeendenden Maßnahmen einig, muss nach dem Gesetz kein neutraler Dritter (eben das Betreuungsgericht) eingeschaltet werden, der diese Sachlage noch einmal prüft. Die neue Situation muss sehr sorgfältig beobachtet und geprüft werden, wie Betreuungsvereine mit dieser neuen Sachlage umgehen, ob hier nicht schnell ein Überforderungssyndrom bei den Betreuungsvereinen einsetzt, weil ihnen mit der neuen gesetzlichen Lage eine Entscheidung gegen eine lebenserhaltende Behandlung abverlangt wird und ihnen eine Last aufgebürdet wird, die allein zu tragen den Betreuern / Bevollmächtigten nach Auffassung des DCV nicht zugemutet werden kann. Bisher musste diese Personengruppe in Bezug auf lebensbeendende Maßnahme diese Entscheidung nicht allein tragen, sondern konnte diese vom Vormundschaftsgericht überprüfen lassen. Der positive Aspekt aus der Sicht des Deutschen es 5. Einführung eines Koppelungsverbots 1901a Abs. 4 sieht vor, dass niemand zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden kann. Die Errichtung oder Vorlage einer Patientenverfügung darf nicht Bedingung eines Vertragsabschlusses gemacht werden. Der DCV hat von Anfang an empfohlen, ein Koppelungsverbot für Träger von sozialen Einrichtungen vorzusehen, das diesen untersagt, mit Abschluss von Heim- und Pflegeverträgen eine Patientenverfügung zu verlangen. Ein derartiges ausdrückliches Koppelungsverbot soll verdeutlichen, dass die Vorwegnahme einer höchstpersönlichen Entscheidung in keiner Weise erzwungen werden darf. Empfehlung des DCV Nach der vorliegenden empfiehlt der DCV auf jeden Fall eine Vorsorgevollmacht vorzusehen, auch wenn der Einzelne nicht die Absicht hat, eine Patientenverfügung zu erstellen. Diese bietet die Möglichkeit, eine Person des Vertrauens (wie z.b. Ehepartner, Kinder, Geschwister, Freund oder Freundin) zu benennen, die die Aufgabe eines/einer Bevollmächtigten in Gesundheitsfragen übernehmen kann. Mit dieser vertrauten Person kann der Einzelne am besten seine Vorstellungen besprechen und auch detaillierte Hinweise zu seinen christlichen Werteinstellungen geben, die für ihn in einer später eintretenden Situation wichtig sind, wenn er nicht mehr ansprechbar ist und der/die Bevollmächtigte mit dieser Situation umgehen muss. Wenn der Einzelne darüber hinaus auch noch eine PV erstellen möchte, sollte diese unbedingt zusammen mit einer Vorsorgevollmacht ausgestattet werden. Angelika Maier Arbeitsstelle Ethik 9 Stellungnahme des DCV a.a.o., S.5, Erklärung des ZdK a.a.o., S 8,9. Seite: 5