Untersuchungen zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Lokalanästhetika für die Lokalanästhesie und Tumeszenzlokalanästhesie

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1 Aus der Universitätshautklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Ärztliche Direktorin: Professor Dr.med. L. Bruckner-Tuderman Untersuchungen zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Lokalanästhetika für die Lokalanästhesie und Tumeszenzlokalanästhesie INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2003 von Kristina Maier, geboren in Schwäbisch Hall

2 1 Dekan: Prof. Dr. med. Josef Zentner Erstgutachter: PD Dr. med. Matthias Augustin Zweitgutachter: PD Dr. med.christoph Andree Promotionsjahr: 2004

3 2 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG HINTERGRUND LOKALANÄSTHESIE DIE LOKALANÄSTHESIE HEUTE CHEMISCHE STRUKTUR VON LOKALANÄSTHETIKA PHYSIKALISCH-CHEMISCHE EIGENSCHAFTEN IN DER STUDIE VERWENDETE LOKALANÄSTHETIKA ZUSÄTZE ZU LOKALANÄSTHETIKA ÜBERSICHT ÜBER STUDIEN MIT SCANDICAIN UND MEPIVACAIN NEBENWIRKUNGEN LOKALANÄSTHESIE ALLERGISCHE REAKTIONEN TUMESZENZLOKALANÄSTHESIE (TLA) VORTEILE UND NACHTEILE DER TLA DIE METHODE DER FETTABSAUGUNG OPERATIONSVERFAHREN NEBENWIRKUNGEN DER LIPOSUKTION ZIELSETZUNG 24 2 METHODEN SCANDICAINSTUDIE HYPOTHESEN STUDIENDESIGN SCANDICAINSTUDIE PATIENTENKOLLEKTIV DURCHFÜHRUNG MESSINSTRUMENTE: MATERIALIEN DER SCANDICAINSTUDIE STATISTIK LIDOCAIN-PRILOCAINSTUDIE HYPOTHESEN STUDIENDESIGN PATIENTENKOLLEKTIV CHRONOLOGISCHE ABFOLGE 33

4 MEßINSTRUMENTE LOKALANÄSTHETIKA, ZUSÄTZE UND GERÄTE DER LIDCAIN-PRILOCAINSTUDIE STATISTIK 36 3 RESULTATE STUDIE SCANDICAIN PATIENTENKOLLEKTIV SOZIO-DEMOGRAPHISCHE DATEN LOKALANÄSTHETISCHE WIRKUNG HYPOTHESENPRÜFUNG STUDIE LIDOCAIN-PRILOCAIN PATIENTENKOLLEKTIV LOKALANÄSTHETISCHE WIRKUNG FRAGEBÖGEN 63 4 DISKUSSION SCANDICAIN-STUDIE LIDOCAIN UND PRILOCAIN STUDIE 71 5 ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS ABKÜRZUNGEN 79 8 ANHANG 79

5 4 1 Einleitung 1.1 Hintergrund Lokalanästhesie Geschichtlicher Rückblick Die Lokalanästhesie ist eine Form der Anästhesie, die eine zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung von ausgewählten Nerven bewirkt. Der Begriff stammt von dem griechischen Wort Wahrnehmung, an 'nicht' und lat. locus - Ort ab. Sie führt dabei zu Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit in Regionen des Körpers. Die Lokalanästhesie ermöglicht auf anderem Wege als die Narkose unangenehme (z.b. schmerzhafte) medizinische Prozeduren, wie Operationen und verschiedene Untersuchungen. Die Lokalanästhesie hat ihren Ursprung im Jahr 1884, als der Ophthalmologe Brettauer im Namen Carl Kollers ( ) vor dem Jahreskongress der Ophthalmologen einen Vortrag über die Anästhesie eines Auges mit einer Kokainlösung hielt. Später demonstrierte Brettauer diese Art der örtlichen Betäubung bei einer Staroperation. Ein Jahr später, 1885, wurde Kokain das erste Mal in die Haut injiziert. Andere Versuche, mit dem Ziel eine örtliche Schmerzausschaltung ohne Ausschaltung des Bewußtseins zu erreichen, sind schon vor Jahrtausenden zu finden. Beispiele hierfür sind ein von Gaius Plinius Secundus dem Älteren in seinen Schriften erwähnter Stein, dem in zerriebener Form eine betäubende Wirkung nachgesagt wurde und eine im klassischen Altertum beschriebene Methode, die bis in das 20. Jahrhundert diskutiert worden ist; durch sie wird eine Betäubung mittels Kompression von Nervenstämmen hervorgerufen (32). Lokal anästhesierende Medikamente sind Substanzen, die eine örtlich begrenzte, reversible, teilweise oder vollständige Blockade der Erregungsleitung in den Nervenfasern hervorrufen. Sie wirken an Nervenendigungen peripherer Nerven und Spinalnerven. In Abhängigkeit von der Konzentration wird zuerst die Sensibilität, später auch die Motorik ausgeschaltet. Lokalanästhetika sind bei Operationen oder bei diagnostischen Eingriffen in Gebrauch. Daneben verwendet man sie auch zur Therapie von Schmerzzuständen. Ein wesentlicher Vorteil der örtlichen Betäubungsmittel ist es, durch sie einen Eingriff ohne Ausschaltung des Bewußtseins durchführen zu können. Während der Operation besteht die Möglichkeit der Kommunikation mit dem Patienten womit der Behandelnde einen ständigen

6 5 Überblick über das Befinden des Patienten hat. Dies ist besonders bei Operationen in kritischen Gebieten, wie zum Beispiel in der Umgebung von Gesichts- und Extremitätennerven von Bedeutung, da nur der ansprechbare Patient eine aktive Funktionskontrolle durchführen kann. Eigenschaften, die ein gutes Lokalanästhetikum haben sollte, sind ein schneller Wirkungseintritt, eine lange Wirkdauer sowie geringe sensibilisierende und toxische Nebenwirkungen. Diesen Ansprüchen werden am ehesten Anästhetika vom Amidtyp wie Lidocain, Mepivacain und Prilocain gerecht. Wegen der besonders günstigen Relation zwischen Dosis und Wirkungsdauer werden sie in der operativen Dermatologie bevorzugt eingesetzt. Aber auch Ester wie Tetracain finden Verwendung Die Lokalanästhesie heute Einteilung der neuralen Blockade-Techniken Die Lokalanästhesie, ein Synonym für die Lokalanästhesie, läßt sich in intravenöse und extravasale Infiltrationsanästhesie, periphere Nervenblockaden einzelner Nerven oder Nervenstämme bzw. -plexus, Oberflächenanästhesie und zentrale Nervenblockaden (Peridural- und Spinalanästhesie) einteilen. Bei der Infiltrationssanästhesie injiziert man das Lokalanästhetikum intradermal, subkutan oder intramuskulär. Dort blockiert es die Erregung sensorischer Nervenendigungen. Die Konzentration des Lokalanästhetikums ist niedrig, während sich die Menge nach der Größe des zu anästhesierenden Bezirks richtet. Die Wirkungsdauer ist abhängig von der Substanz und vom Zusatz von Vasopressoren. Prilocain, Lidocain und Mepivacain sind in einer Konzentration von 0,5 1 % in der Wirkung praktisch äquivalent. Empfohlen für die Infiltrationsanästhesie sind Lidocain 1% und Mepivacain 1%, da sie sehr gute Ausbreitungseigenschaften besitzen. Für größere Volumina wird die 0,5 %ige Lidocainlösung verwendet. Ein schneller Wirkungseintritt und eine lange Wirkdauer ist bei der peripheren Nervenblockade einzelner Nerven gegeben, bei der eine geringe Menge des LA in die Nähe des Nerven gespritzt wird. Im Gegensatz dazu tritt die Wirkung bei der Nervenplexusblockade sehr langsam ein und hält lange an. Für Schleimhäute wie in Nase, Mund, Rachen, Tracheobronchialsystem und Ösophagus oder Urogenitaltrakt erreicht man eine Betäubung durch Aufsprühen oder Auftragen z. B. folgender LA: Xylocain Pumpspray (Lidocain), Meaverin Gel (Mepivacain) oder Anaesthesin N-Puder (Benzocain).

7 6 Eine Wirkung ist nach ungefähr 5 min zu erwarten und hält bei Lidocain circa min an. Die Plasmakonzentration steigt durch die hohe Resorptionsrate der Schleimhäute rasch an. Die EMLA -Creme enthält pro Gramm 25 mg Lidocain und 25 mg Prilocain und wird häufig bei Venenpunktionen oder kleineren Eingriffen an der Haut von Kleinkindern und Säuglingen, für das Debridement von Ulcera und vor einer Lasertherapie verwendet. Die Wirkung setzt nach ungefähr einer Stunde ein und hat eine Eindringtiefe von ca. 5 mm (entspricht ungefähr der Dicke der Epidermis) Chemische Struktur von Lokalanästhetika Durch ihre chemische Struktur, die einen hydrophilen Anteil, meist ein sekundäres oder tertiäres Amin und einen über eine Hydrogenkarbonatkette verbundenen lipohilen Anteil enthält, gehören Lokalanästhetika zu den aliphatischen Substanzen. Durch eine Ester -(-COO-) oder Amidbindung (-NHC-) sind beide Anteile miteinander verbunden. Anhand dieser strukturellen Unterschiede teilt man die LA je nach der Bindungsart in zwei Gruppen ein: Aminoester und Aminoamide Zwischenkette (Ester oder Amid) NH lipophiler Benzolring hydrophiles quartäres Amin Zu den Aminoestern gehören das natürliche Alkaloid Kokain, Benzocain, Procain, Amethocain, Chlorprocain und Tetracain. Im Handel sind jedoch nur Procain (Novocain ) das bereits 1905 synthetisiert wurde, Benzocain (Anästhesin ) und Tetracain (Herviros Lösung). Bekannt ist bei Aminoestern die Gefahr einer Typ-I-Allergie; aus diesem Grund werden sie heute nur noch selten verwendet. Die allergische Reaktion wird durch die beim Abbau in der Leber entstehende Paraaminobenzoesäure hervorgerufen (25). Aminoamide haben gegenüber den Estern weitere Vorteile. Sie sind stärker wirksam und besitzen eine längere Halbwertszeit. Zu ihnen gehören Lidocain, Prilocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain und Etidocain.

8 7 Wie oben erwähnt ist die Allergierate durch das Fehlen der Paraaminobenzoesäure niedriger. Allerdings können Allergien durch den manchmal zugesetzten Konservierungsstoff Methyl-4- Hydroxybenzoat hervorgerufen werden Physikalisch-chemische Eigenschaften Lipidlöslichkeit, Ionisationsgrad und Proteinbindung gehören zu den physikochemischen Eigenschaften, durch die Wirkstärke, Schnelligkeit des Wirkeintritts und Wirkdauer eines Lokalanästhetikums bestimmt werden. Zusätzlich bestimmen aber auch anatomische Strukturen die physikochemischen Eigenschaften. Die Wirkung der Lokalanästhetika wird hervorgerufen durch eine Hemmung des Einstroms von Natriumionen und dem Ausstrom von Kaliumionen, die für die Impulsleitung verantwortlich sind. Die Wirkungsdauer ist abhängig vom jeweiligen Loakalanästhetikum. Nur die undissoziierte (freie) lipidlösliche Base (N) kann zum Wirkort Nerv vordringen, während das dissoziierte wasserlösliche Kation (N + ) die aktive Form darstellt, die den Na + - Kanal blockiert; d.h. je höher die Lipidlöslichkeit eines Lokalanästhetikums, desto schneller ist der Wirkungseintritt. Durch Erhöhung des ph-wertes einer Anästhesielösung erhöhen sich auch der Anteil an freier Base und damit auch die Penetrationsgeschwindigkeit. Vermindert man den ph-wert der Lösung, so kann weniger Substanz in das Nervengewebe eindringen. Wenn die nicht-ionisierte Base die Nervenmembran durchdrungen hat, muss sie in die Kationenform überführt werden, um die Natriumkanäle der Membran zu blockieren. Bei normalem ph-wert des Gewebes enthält das Lokalanästhetikum mehr Kationen (N + ) als Base (N). Da entzündetes Gewebe einen sauren ph-wert besitzt, ist weniger freie Base vorhanden und die Penetration herabgesetzt. Dies kann auch Folge des Zusatzes von sauren Stabilisatoren sein. Im Plasma werden LA überwiegend durch Albumin und α-1-glykoproteine gebunden. Nur der nichtgebundene Anteil steht für eine biologische Wirkung zur Verfügung. Bei hohen Konzentrationen steigt der Anteil an freiem LA schnell an, da der gebundene Teil schnell wieder gelöst wird. So werden auch bei intravasalen Injektionen die Wirkungen durch die Bindung an Proteine kaum gemindert (55). Die Wirkung von Substanzen mit einer niedrigen Proteinbindung tritt schnell ein und bleibt nicht lange erhalten. Umgekehrt wirken Substanzen mit hoher Proteinbindung erst nach einer Verzögerung, dafür jedoch länger.

9 In der Studie verwendete Lokalanästhetika Gädecke isoliert 1855 das Alkaloid Kokainhydrochlorid als erster aus dem in Peru und Bolivien einheimischen Kokastrauch. Vier Jahre später gelang es Niemann, das Alkaloid in der reinen Form darzustellen und nannte es Kokain. Es ist das älteste Lokalanästhetikum (32). Um 1900 führte man die ersten synthetisch hergestellten Lokalanästhetika ein, und 1948 wurde Lidocain als erstes LA vom Amidtyp vorgestellt. Auch die nach 1963 auf den Markt gebrachten LA Prilocain, Mepivacain, Bupivacain, Etidocain und Ropivacain besitzen eine Amidbindung und gehören somit zu den Aminoamiden. Die in den Studien verwendeten Lokalanästhetika Mepivacain, Lidocain und Prilocain sollen nun hinsichtlich ihrer jeweiligen Anwendungsmöglichkeit noch näher charakterisiert werden. Lidocain In der Klinik kommt Lidocain mit dem Handelsnamen Xylocain für sämtliche Blockadetechniken in Betracht. Die maximale Einzeldosis ohne Adrenalin beträgt 200 mg (20 ml 1% Lösung). Die Wirkdauer beträgt ca Min. Nach Injektion einer maximalen Dosis darf eine zweite Injektion nach etwa 90 Min höchstens mit der Hälfte der Initialdosis erfolgen. Strukturformel: CH3 - NH-COCH 2 -N C 2 H 5 CH3 C 2 H 5 Aromatischer Zwischenkette Aminogruppe Rest Der ph-wert der wässrigen Lösung des Hydrochlorid-Salzes von Lidocain liegt bei 6,5 und der pka-wert liegt bei 7,9. Im Plasma wird Lidocain zu % an Protein gebunden. Durch die gute Ausbreitung der Substanz im Gewebe ist sie für die Infiltrationsanästhesie in einer Konzentration von 0,5-1% geeignet. Lidocain wird fast ausschließlich in der Leber abgebaut. Nur ca. 3 % werden unverändert über die Niere ausgeschieden (30).

10 9 Mepivacain Mepivacain ist unter dem Handelsnamen Scandcain oder Meaverin erhältlich. Die Injektionslösung von Scandicain (50 ml) enthält 10,0 mg Mepivacainhydrochlorid und zusätzlich Methyl-4-hydroxybenzoat (1 mg/ml). Die klinische Anwendung ist der von Lidocain sehr ähnlich. Auch die anästhetische Wirksamkeit und Toxizität sind ähnlich. Scandicain mit dem Wirkstoff Mepivacainhydrochlorid wird aufgrund der guten Ausbreitungseigenschaften zur Infiltrationanästhesie verwendet. Weiter wird es bei Leitungsanästhesien für Sympathikusblockaden, therapeutische und diagnostische Blockaden und zur Neuraltherapie eingesetzt. Bei der Infiltration liegt die Konzentration bei 0,5-1 %, die Wirkung hält für Min an, falls kein Adrenalin enthalten ist, und Mimit Adrenalin. Die maximale Einzeldosis darf, ohne Adrenalinzusatz 300 mg (30 ml 1 % Lösung) betragen. Der Abbau erfolgt wie ebenfalls überwiegend in der Leber und nur ein geringer Teil wird unverändert renal ausgeschieden. Strukturformel: CH 3 - NHCO - CH 3 Mepivacain N CH 3 Der ph-wert der wässrigen Lösung des Hydrochlorid-Salzes von Mepivacain liegt bei 6,5 und der pka-wert liegt bei 7,6. Im Plasma wird Mepivacain zu 64 und 84 % an Protein gebunden. Die Halbwertszeit liegt bei 3h (31). Prilocain Auch Prilocain (Handelsname Xylonest ) wird zur Infiltrationsanästhesie, für große Nervenblockaden und zur Periduralanästhesie verwendet. Der Vorteil gegenüber den beiden vorhergehenden Anästhetika ist die schwächere Toxizität. Die anästhetische Wirkung ist jedoch ähnlich. Bei der Infiltration ist die Konzentration 0,5-1%, die Wirkungsdauer mit Adrenalin Min und ohne Adrenalin nur Min. Die maximale Einzeldosis liegt bei 600 mg (60 ml 1% Lösung) ohne Adrenalin.

11 10 Der Nachteil von Prilocain ist die bei verabreichten Dosen von mehr als 8-10 mg/kg KG eventuell auftretende Methämoglobinämie. Die Höhe ist direkt abhängig von der Prilocaindosis. Methämoglobin entsteht durch das Abbauprodukt von Prilocain o-toluidin und kann mit 1-5 mg/kg Methylenblau therapiert werden. Symptome einer Methämoglobinämie sind eine Zyanose und Allgemeinsymptome wie Unruhe, Kopfschmerzen, Übelkeit, Tachykardie, Atemnot. Prilocain sollte nicht in der Schwangerschaft verabreicht werden. Außerdem sollte man sich vergewissern, ob ein Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel vorliegt, da bei diesen Patienten eine erhöhte Gefahr einer Methämoglobinämie besteht. Strukturformel: CH 3 H - NHCOCH- N CH 3 C 3 H 7 Prilocain Die Proteinbindung liegt bei Prilocain bei 55 %. Der ph-wert der wässrigen Lösung des Hydrochlorid-Salzes von Mepivacain liegt bei 4,6 und der pka-wert liegt bei 7,9 (31). Die Auswahl der Substanzen erfolgt nach den Kriterien wie Anästhesieverfahren, Art und Dauer der Operation, Art der gewünschten Blockade und systemische Toxizität. Zu beachten sind bei den genannten Lokalanästhetika folgende in der Roten Liste aufgeführten Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gegenanzeigen und Zusatzstoffe. Nebenwirkungen Wechselwirkungen und Gegenanzeigen von Lidocain, Prilocain und Mepivacain Nebenwirkungen: Schwindel, Erbrechen, Benommenheit, Krämpfe, Bradykardie, Schock Rhythmusstörungen Wechselwirkungen: Sulfonamide (Wirkung der Sulfonamide vermindert), Schlaf-, Beruhigungs-, Narkose-, Betäubungsmittel, Antiarrhythmika, Cimetidin, Enzyminduktoren, Adrenalin, Noradrenalin Gegenanzeigen: schwere Überleitungsstörungen, akut dekompensierte Herzinsuffizienz Überempfindlichkeit

12 11 Zusatzstoffe: Sympathomimetika Para-Hydroxybenzoesäureester Nebenwirkungen: Herzklopfen, ventrikuläre Überempfindlichkeits- Herzrhythmusstörungen, reaktion bis zum Schock pektanginöse Beschwerden Wechselwirkungen: Tri- u. tetrazyklische Antidepressiva (verstärken sympathomimetische Wirkung) Gegenanzeigen: Engwinkelglaukom, paroxysmale Tachykardie, Tachyarrhythmia absoluta, Anästhesien im Endstrombereich (Finger, Zehen, Penis, Nasenspitze) Zusätze zu Lokalanästhetika Lokalanästhetika können unterschiedliche Substanzen zugegeben werden, die die Schmerzhaftigkeit der Infiltration, die Verweildauer der Lösung im betäubten Gebiet oder die Haltbarkeit des Medikamentes verändern. Adrenalin Heinrich Braun postulierte 1903 als erster die Idee, einem Lokalanästhetikum Adrenalin zuzusetzen, um die Resorption in den Kreislauf zu vermindern und das Auftreten höherer Konzentrationen an LA im Blut zu verhindern (38). Heute weiß man jedoch, dass Adrenalin weniger den Blutspiegel von Lokalanästhetika beeinflusst, als Wirkungsgrad und Wirkdauer. Durch den Zusatz von Adrenalin wird eine passagere Gefäßverengung induziert und so auch die intraoperative Blutungsneigung verringert. Weitere Vorteile, die durch die lokale Vasokonstriktion hervorgerufen werden, sind der beschleunigte Wirkungseintritt und die verlängerte Wirkungsdauer. Ferner können insgesamt höhere Dosen der LA appliziert werden, da es langsamer abtransportiert wird. Nachteilig ist allerdings, dass mit Abklingen der Adrenalinwirkung eine Vasodilatation mit der Gefahr von Nachblutungen eintritt. Adrenalin wird heute in einer Verdünnung von 1: zugesetzt, bei Lidocain 1: oder 1: Um den Zerfall des Adrenalins durch Luft und Licht zu verhindern, setzt man einen Stabilisator als Antioxidans zu, wie z.b. Natriumdisulfit. LA-Lösungen ohne Adrenalinzusatz haben einen ph-wert von 6,5 bis 6,8, Lösungen mit Adrenalin einen ph von 3,5 4,5, da Adrenalin bei physiologischem ph-wert instabil ist (30).

13 12 Natriumbikarbonat 1911 berichtete ein Schüler von Heinrich Braun, Arthur Läwen über den Zusatz von Natriumbikarbonat zu Lokalanästhetika. Er fand nach intensiven Studien heraus, dass dieser Zusatz die Anschlagszeit bis zum Wirkungseintritt verkürzt und die Dauer der Schmerzausschaltung verlängert. Der ph-wert einer Anästhetikalösung hat die verschiedensten Auswirkungen auf Ausbreitung und Wirksamkeit der Betäubung. Je höher der ph-wert, desto geringer ist die zur Blockade notwendige, minimale blockierende Konzentration (32) veröffentlichte Korbon eine Studie ph-adjusted Lidocain does not sting, in der er berichtete, dass die Zugabe von Natriumbikarbonat durch Abpufferung der freien H + -Ionen eine weniger schmerzhafte Infiltration gewährleistet (29). Stewart stellte 1990 die Überlegung an, ob die Zugabe von Natriumbikarbonat nur durch die Erhöhung des ph-wertes zu weniger schmerzhaften Infiltrationen führt, da in diesem Fall auch andere alkalinisierende Substanzen einen schmerzlindernden Effekt auf die Injektion haben müßten. Er fand heraus, dass die Schmerzen, sowohl durch Zugabe von Natriumbikarbonat, als auch durch Zugabe von Natriumhydroxid vermindert werden können. Er konnte auch keinen Unterschied in der Anästhesiequalität zwischen der eine Woche gelagerten und der frischen gepufferten Lösung feststellen. Lediglich der Epinephringehalt der alten Lösung sank um ca. 25%, ohne jedoch eine nachweisbare Auswirkung auf die Anästhesiequalität zu haben (49) stellte Orlinsky fest, dass die Patienten seiner Studie die gepufferte Lidocainlösung bevorzugten, außerdem empfanden 71 % die erste von zwei injizierten Lösungen unabhängig vom Inhalt als schmerzärmer (40). Als erster kam Boggia 1967 auf die Idee die Infiltration von Lokalanästhetika für zahnmedizinische Eingriffe durch Erwärmen schmerzärmer zu gestalten (4). Später kam dann Mader bei der Untersuchung von Lidocain ebenfalls zu dem Ergebnis, dass gepufferte und erwärmte Lokalanästhetikalösungen die geringsten Schmerzen bei der Infiltration im Vergleich zu reinen, auschließlich gepufferten und zu ausschließlich erwärmten Lidoacinlösungen hervorriefen (34). Jones veröffentlichte eine Reduktion der Schmerzen durch Pufferung und Erwärmung bei Bupvacain (24). Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen auch Bainbridge 1991 mit unterschiedlichen Lokalanästhetika und Davidson 1992 mit Lignocain, die feststellten, dass erwärmtes Lokalanästhetikum signifikant weniger Schmerzen hervorruft (1, 9). Dass Puffern mit Natriumbikarbonat jedoch eine bessere Schmerzreduktion ermöglicht als Erwärmen, wurde von Bartfield 1995 beschrieben (3).

14 13 Auch eine Studie von Farrel zeigte 1995, dass der anfängliche Schmerz bei der Infiltration durch Zugabe von Bikarbonat zu Lidocain vermindert werden konnte. Er zeigte in seiner Arbeit jedoch auch, dass der Zusatz von Bikarbonat zu Lidocain die Dauer der Anästhesie signifikant verkürzt. Diesem negativen Effekt konnte er durch Zusatz von Epinephrin minimal entgegenwirken (10). Ebenso zeigte Brogan 1995, dass gepufferte Lidocainlösung im Vergleich zur erwärmten und ungepufferten Lösung die geringsten Schmerzen bei der Infiltration hervorruft (5). Mit seinem Experiment über die Anästhesie der großen Zehe mit gepuffertem und ungepuffertem Lidocain fand Friedmann 1997 heraus, dass 80 % seiner Patienten Lidocain mit Bikarbonat (VAS 1,4) als weniger schmerzhaft empfunden haben als ohne (VAS 3,0). Nur ein Proband fand beide Lösungen gleich schmerzhaft (15) Übersicht über Studien Mepivacain Cristoph untersuchte 1988 Mepivacain und Lidocain und zeigte die Verminderung der Infiltrationsschmerzen durch den jeweiligen Zusatz von Bikarbonat (8); Mittelviefhaus erreichte dies 1994 durch Zusatz von Kochsalzlösung (36). Tisner untersuchte 2%-iges Mepivacain bei Arthroskopien, die in Epiduralanästhesie durchgeführt wurden und stellte fest, dass die Alkalinisierung zu einer verbesserten Qualität der Blockade führte (54). Die Präzipitation (Ausfällung) bei der Zugabe von Natriumbikarbonat zu Mepivacain und Lidocain wurde 1996 untersucht. Hierbei stellte man fest, dass die Präzipitation bei Lidocain und Mepivacain umso häufiger auftritt, je höher die Temperatur der Anästhesielösung ist. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass die Löslichkeit des Präzipitats, hervorgerufen durch die Interaktion der Base des LA mit Bikarbonat durch die erhöhte Temperatur vermindert wurde (28). Bei Capogna konnte sogar gezeigt werden, dass die Analgesie des N. femoralis und N. ischiadicus mit gepuffertem LA früher eintritt als mit ungepuffertem LA (6). In einer Untersuchung der Anästhesie des N. medianus und N. ulnaris mit gepuffertem und ungepuffertem Mepivacain stellte Quinlan 1992 fest, dass keine Unterschiede bezüglich der Verteilung und des zeitlichen Einsetzens der Analgesie und der Parese besteht. Die alkalinisierte Lösung rief jedoch eine zeitlich früher einsetzende Anästhesie hervor. Die venöse Konzentration von gepuffertem und ungepuffertem Mepivacain unterschied sich nicht signifikant (43). In der Caudalanästhesie konnte durch Tetzlaff kein signifikant schnelleres Einsetzen der Anästhesie durch Verwendung von alkalinisiertem Mepivacain nachgewiesen

15 14 werden (51). Ein Vergleich der Wirkdauer an 220 Patienten ergab 1991 für Prilocain eine mittellange (ca. 1h), und für Mepivacain eine kurze Wirkdauer (47). Tetzlaff et al. zeigten bei der interscalenären Plexusblockade mit Mepivacain und Natriumbikarbonat, dass die Qualität der Plexusblockade durch Zugabe von Natriumbikarbonat verbessert wird (52). In einer Studie von Luchetti 2000 zeigte sich, dass Mepivacain im Vergleich zu Ropivacain bei der peribulbären Anästhesie (Blockade der Augen- und Augenmuskel-Nerven) zu einer höheren Schmerzhaftigkeit bei der Injektion führt (33) Nebenwirkungen Lokalanästhesie Systemische Nebenwirkungen werden eher durch den freien Anteil an Lokalanästhetikum als durch die Gesamtkonzentration im Blut hervorgerufen. Toxische Allgemeinreaktionen können sowohl bei versehentlicher intravasaler Injektion, bei Überschreiten der Maximaldosierung, als auch bei beschleunigter Resorption, verzögerter Metabolisierung am Injektionsort oder verzögerter Ausscheidung z.b. bei Leber- oder Nierenerkrankungen auftreten. Die intravenöse Injektion ist jedoch die häufigste Ursache toxischer Reaktionen. Je höher die Plasmakonzentration und je schneller der Anstieg, desto schwerer ist die Reaktion und die Gefahr zentraler Nebenwirkungen. Ausschlaggebend für die Spaltung im Plasma ist die Art des Lokalanästhetikums, Dosis, Injektionsort, Vasopressorenzusatz, Verteilung im Körper und Metabolismus. Schon bei wesentlich geringeren Dosen und Plasmakonzentrationen kommt es häufiger zu zerebralen Störungen als zu kardiovaskulären Störungen. Die kardiovaskulären Störungen sind aber bei Auftreten oft lebensbedrohlich und schwierig zu therapieren. Die Häufigkeit ist mit 0,09-1,5 % bei allen Lokalanästhesien selten. Als Folge zu hoher Plasmaspiegel kann es im zentralen Nervensystem zu Unruhe, Sprachstörungen, Desorientiertheit, Schwindel, Erbrechen, Muskelzittern (~5-9 µg/ml Plasmaspiegel), Krämpfen, kardialen Symptomen wie negativ inotrope Wirkung und Bradykardien, RR-Abfall, Arrythmien und Blockbildung (~8-12 µg/ml Plasmaspiegel). kommen. In steigender Dosierung kann es dann zum Koma, Atem- und Herzstillstand kommen (48). Die Ursache hierfür ist eine Dämpfung höherer kortikaler Zentren, die zu einer unkontrollierten Aktivität untergeordneter Zentren führt, die später dann in eine generalisierte Dämpfung der Hirnfunktion und zum Atemstillstand führen kann.

16 15 Alle Lokalanästhetika können bei entsprechender Plasmakonzentration zentrale Reaktionen auslösen: Je stärker die anästhetische Wirksamkeit eines Lokalanästhetikums, desto ausgeprägter sind die toxischen Wirkungen auf das Gehirn. Toxizität in absteigender Reihenfolge: Tetracain > Bupivacain > Lidocain >Mepivacain > Prilocain > Procain Schwellendosen für toxische Frühreaktionen nach Covino u. Vassallo, 1976 Lokal- Relative anästhetische Schwellendosis (mg/kg) anästhetikum Potenz in vivo für ZNS-Reaktionen Prilocain 2 6,0 Lidocain 2 6,4 Mepivacain 2 9,8 Tabelle 1 (30) Als typisches Zeichen für eine toxische Reaktion wird die Taubheit der Zunge und der perioralen Region angesehen (~3-6 µg/ml Plasmaspiegel). Als Prophylaxe vor zerebralen Reaktionen sollte der Blutspiegel des Lokalanästhetikums durch häufiges Aspirieren und langsame Injektion so niedrig wie möglich gehalten werden. Durch Prämedikation mit antikonvulsiv wirksamen Pharmaka wie Diazepam oder Clonazepam kann man bei Zufuhr größerer Mengen an Lokalanästhetikum einer zerebralen Reaktion durch Heraufsetzten der Krampfschwelle des Gehirns vorbeugen. Von Seiten des kardiovaskulären Systems kann ein erhöhter Plasmaspiegel zur Abnahme der Myokardkontraktilität, Verminderung der Automatie und zur Abnahme der Reizleitungsgeschwindigkeit führen. Außerdem wirken Lokalanästhetika auf Arteriolen in hohen Dosen direkt vasodilatierend, wohingegen niedrige Dosen von z. B. Lidocain konstringierend wirken (Tierexperiment)(30). Je höher die Potenz des Lokalanästhetikums ist, desto stärker sind die Auswirkungen auf die Inotropie. Prilocain hat im Vergleich zu anderen Lokalanästhetika die geringste Kardiotoxizität. Es kann jedoch zu hämatologische Reaktionen, wie die Bildung von o- Toluidin führen. o-toluidin hemmt die Reduktion von Methämoglobin zu Hämoglobin. Bei Patienten aus dem afrikanischen oder südeuropäischen Raum kann in 5-20 % der Fälle ein Mangel an Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase vorhanden sein. Dadurch kann Methämoglobin nicht reduziert werden was zur Hämolyse führen kann. Ab 3-5 g/dl Plasmaspiegel (15-20 %) kommt es zu einer zyanotischen Hautverfärbung.

17 16 Weitere unerwünschte Wirkungen bei Infiltrations - und Leitungsanästhesien sind Nervenläsionen (toxisch/ traumatisch), allergische Reaktionen, Gefäßläsionen, Nekrosen (bei Zusatz von Vasokontriktoren) Allergische Reaktionen Allergische Reaktionen auf LA werden seit Einführung der Substanzen vom Amid-Typ extrem selten beobachtet. Sie treten fast nur bei esterartigen Lokalanästhetika auf, wie Tetracain, Chlorprocain und Procain. Treten sie bei Verwendung von amidartigen LA trotzdem auf, dürfte es sich dabei in der Regel um eine Unverträglichkeit gegen das in den Durchstechflaschen enthaltene Konservierungsmittel Para-Hydroxybenzoesäuremethylester (Methylparaben) handeln. Reaktionen können sich dann in Form von allergischer Dermatitis, Asthmaanfällen oder anaphylaktischem Schock manifestieren. Bei entsprechendem Verdacht sollte auf die meist parabenfreien Ampullen ausgewichen werden.

18 Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) Die Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) entstand bei der Weiterentwicklung der Betäubungsmethoden für die Fettabsaugung. Tumeszenz leitet sich vom lateinischen Wort tumescere aufdehnen, aufblasen, anschwellen ab. Es ist ein Anästhesieverfahren, bei dem große Mengen einer verdünnten Lokalanästhesielösung ins Unterhautfettgewebe injiziert werden. Dies ist eine Möglichkeit die Liposuktion und andere kosmetische und nicht kosmetische Operationen an unterschiedlich großen Flächen ohne Vollnarkose durchzuführen. Illouz beschrieb 1983 die wet technique, bei der Kochsalzlösung mit Hyaluronidase vor der Operation in das Gewebe injiziert wird, um die Liposuktion zu erleichtern (22). Die eigentliche Methode der Tumeszenzlokalanästhesie wurde 1985 von Jeffrey Alan Klein entwickelt. Zum ersten Mal veröffentlichte er seine Ergebnisse 1987 im Journal of cosmetic surgery (26). Der aus San Juan Capistrano in Kalifornien stammende Dermatologe setzte einem Liter physiologischer Kochsalzlösung Lidocain zu und erhielt Konzentrationen zwischen 0,1-0,2 % je nach Behandlungsfall. Die anfängliche Lidocain- Konzentration wurde dann auf 0,05% verringert, ohne dass sich die Schmerzempfindung erhöhte. Weiterhin setzte er Adrenalin, Natriumbikarbonat und Triamcinolon- Kristallsuspension zu. Die komplette Lösung wurde dann in die zu behandelnden Areale injiziert. In der Hautklinik Darmstadt wird seit 1994 statt Lidocain Prilocain verwendet, da es eine geringere systemische Toxizität besitzt und die Blutspiegel um % unter den Spiegeln von Lidocain liegen. Ein Nachteil liegt in der möglichen Entstehung einer Methämoglobinämie (46a). Mit dieser Methode kann nun vielfach auf eine Allgemeinnarkose verzichtet werden, und die Operation wird durch den kooperativen, beweglichen Patienten einfacher und sicherer. Ebenfalls positiv zu bewerten sind die geringeren Kosten, da Operationen mit diesem Anästhesieverfahren ambulant durchgeführt werden können und nicht immer ein Klinikaufenthalt notwendig wird. Bei der TLA kann bis zu 18 h mit einer Analgesie gerechnet werden, abhängig von Lipidlöslichkeit, Proteinbindung und Verweildauer im Gewebe (27a). Durch die Infiltration der TLA-Flüssigkeit wird das Bindegewebe durch den Druck, den das Volumen auf das Gewebe ausübt, vor Scherkräften während der Liposuktion geschützt. Mit der Entwicklung automatischer Infiltrationspumpensysteme vereinfachte sich die Liposuktion noch weiter.

19 18 Zusammensetzung der TLA-Lösung Lidocain (nach Klein 1995) Prilocain (nach Sattler 1998) Lidocain 1% 40,0 Prilocain 1% 40,0 Suprarenin 1:1000 1,0 Suprarenin 1:1000 1,0 Bicarbonat 8,4% 6,0 Bicarbonat 8,4% 6,0 Triamcinolon 10 1,0 Triamcinolon 10 1,0 0,9% NaCl-Lösung 1000,0 0,9% NaCl-Lösung 1000,0 Tabelle 2 Nach Klein liegt eine sichere Dosis bei Verwendung von Lidocain bei 35 mg/kg Körpergewicht (27a). Studien von 1996 zeigen, dass auch Dosen bis 55 mg/kg Lidocain sicher appliziert werden können (41). Eine Untersuchung, die Sattler et al publizierten, zeigte, dass bei der Infiltration von 35 mg/kg KG Prilocain die Plasmaspiegel nach ca. 5-6 h durchschnittlich bei 0,91µg/ml lagen. Die Schwankungsbreite betrug 0,44-1,27 µg/ml (46a). Eine andere Studie, die die Pharmakokinetik von Lidocain untersucht, wurde 1997 von Zhao initiiert. Er verwendete 0,06%-ige Lidocainlösung und erhielt maximale Blutspiegel von 0,67 bis 2,84 µg/mg, durchschnittlich 1,16 µg/mg 4-13 h nach Verabreichen der Lösung (57). Mang infiltrierte zwischen 28,8 und 42,6 mg/kg KG Prilocain. Der Serum-Blutspiegel von Prilocain betrug im Median nach 7 h 0,9 µg/ml. Die maximale Konzentration, die in dieser Untersuchung beobachtet wurde, lag bei 1,3 µg/ml. Insgesamt wurde ein Volumen von 6300 ml 0,038%- iger Lösung verabreicht (35). Nach der klinischen Erfahrung von Sattler sind jedoch auch 50 mg/kg KG Prilocain sicher anzuwenden (46b). Je mehr Bindegewebe in dem zu behandelnden Gebiet ist, desto höher sollte die Konzentration sein, und je höher die Konzentration gewählt wurde, desto weniger Volumen sollte infiltriert werden. Der Zusatz von Suprarenin als Vasokonstriktor vermindert, durch den erschwerten Übertritt der LA in die Gefäße, Abtransport und Resorption des Lokalanästhetikums. Dies wird zum Teil im Fettgewebskompartiment gespeichert. Auch Hämatome treten seltener und weniger stark auf. Steroide werden der TLA-Lösung bei Liposuktionen wegen ihrer antiinflammatorischen, und nach Sommer (48), bei längeren Eingriffen wegen der psychisch euphorisierenden und kreislaufstabilisierenden Wirkung zugefügt.

20 19 Wirkungseintritt und Wirkdauer Je stärker die Lösung verdünnt ist, desto langsamer ist die Absorption. Weiterhin wird der Wirkungseintritt durch die Diffusionsstrecke, die Lipidlöslichkeit, den Zusatz von Vasokonstriktoren und Bikarbonat bestimmt. Die Diffusion wird bei der TLA durch das große infiltrierte Volumen und den dadurch entstehenden Gewebedruck unterstützt. Die Wirkung tritt bei einem niedrigen ph-wert und wenig freier Base langsamer ein (27b). Infiltrationsgeschwindigkeit Die Infiltration erfolgt im Falle der Liposuktion an Rumpf und Oberschenkenkel mit einer Geschwindigkeit von ca. 100 ml/min, und bestimmt zusammen mit dem Volumen die Ausbreitung des LA. Je geringer die Infiltrationsgeschwindigkeit, desto geringer ist auch die systemische Anflutung und die systemische Toxizität. Das große Volumen der Tumeszenzlösung wird langsam infiltriert, so dass das LA optimal verteilt wird. Temperatur der TLA-Lösung Die TLA-Lösung kann entweder bei Raumtemperatur, auf 4-8 Grad gekühlt oder auf 40 Grad angewärmt angewendet werden. Einfach ist es, die Lösung bei Raumtemperatur zu belassen, wie es auch bei dieser Untersuchung gehandhabt wurde. Jedoch zeigen, wie bereits erwähnt, mehrere Studien, dass die Schmerzempfindung durch Erwärmen der Anästhesielösung signifikant vermindert werden kann (1, 3, 4, 9). Nur bei größeren Eingriffen ist es sehr empfehlenswert die Lösung anzuwärmen, um eine Auskühlung des Patienten zu verhindern (17). Haltbarkeit Da Epinephrin bei physiologischem ph-wert instabil ist, hat die kommerzielle Lösung einen ph von 3,5. Vor der Anwendung der Anästhesielösung wird der ph mit Natriumbikarbonat erhöht, die Lösung ist dann gekühlt nur noch circa einen Tag haltbar. Die Dauer der Anästhesie von Lidocain mit Epinephrin und Bikarbonat ist signifikant verkürzt im Vergleich zu Lidocain mit Epinephrin ohne Bikarbonat (10, 30, 37).

21 20 Indikationen: Medizinische Indikationen: Phlebochirurgie Große Exzisionen (z.b.lipome), Hauttransplantationen (z.b. Spalthaut) Lappenmobilisierungen, Verschiebelappenplastik Acne inversa, Hyperhidrosis axillaris Pyodermia fistulans et sinifica Mammachirurgie, Gynäkomastie Arthroskopien Büffelnacken beim Cushing Syndrom Hypertrophische Insulin-Lipodstrophie Sentinel-Lymphknoten-Biopsie Debridement oder Shave-Therapie bei Ulcera Chirurgische Notfälle wie z.b. das Kompartmentsyndrom Kosmetische Indikationen: Liposuktion Dermabrasion Haartransplantation Abdominoplastik ästhetische Mammachirurgie Beinlifts Facelifts Laser Skin Resurfacing Haartransplantationen Tabelle: 3 (48) Vorteile und Nachteile der TLA Der Einsatz der TLA hat sich, wie folgende Studien beweisen, als sichere Alternative zu anderen Anästhesiemethoden herausgestellt. Eine retrospektive Studie über Liposuktionen, die Hanke 1994 an Patienten durchführte und 1995 veröffentlichte, erbrachte, dass bei keinem der Patienten schwere Komplikationen wie zum Beispiel Hospitalisierung auftraten oder Bluttransfusionen notwendig waren (18). Gegenüber der Allgemeinnarkose hat die TLA folgende Vorteile: Es ist weniger präoperative Diagnostik notwendig. Ausserdem können auch Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Intubationsnarkose operiert werden, da ein niedrigeres Anästhesierisiko besteht. Ein Anästhesist ist nur in Bereitschaft nötig. Bei dem Eingriff selbst besteht eine große intraoperative Sicherheit, und die Patienten können problemlos selbstständig die Lage wechseln. Es ist eine Anästhesie größerer Areale durch die starke

22 21 Verdünnung möglich und bei Lappenplastiken profitiert man von der Aufdehnung des Gewebes. Weniger Hämatome und Blutverlust entstehen durch den höheren Druck im Gewebe, der nach einer Studie von Rubin 1999 ca. 339 ± 63 mmhg mit der high-pressure technique und 27 ± 9 mmhg mit der low-pressure technique betrug. Auf die Lidocainabsorption hat der Gewebedruck jedoch nach Rubins Ergebnissen keinen Einfluß (45). Eine langanhaltende Schmerzfreiheit wird durch den langsamen Abbau und Abfluss der LA- Flüssigkeit über die Inzisionsstellen gewährleistet. Die TLA besitzt auch eine antibakterielle Wirkung durch den Auswascheffekt der TLA- Flüssigkeit. Thompson stellte 1993 eine Studie vor, in der er untersuchte, ob die durch die reine Lidocianlösung hervorgerufene antibakterielle Wirkung auch durch Lidocain gepuffert mit NaHCO3 erreicht wird. Er stellte fest, dass die antibakteriellen Eigenschaften durch die Zugabe von NaHCO3 sogar noch verstärkt wurden (53). Durch die TLA erreicht man eine bessere Löslichkeit des Fettes, und auch die kosmetischen Ergebnisse sind besser als mit trockener Liposuktion. Die intraoperativen Flüssigkeitsverluste können durch die große Menge an Kochsalzlösung ausgegleichen werden. Eine russische Studie durch Fedorov kam 1998 zu dem Ergebnis, dass es zu nicht unerheblichen postoperativen hyperkoagulatorischen Veränderungen mit gleichzeitiger Hemmung der antithrombotischen und fibrinolytischen Aktivitäten bei Liposuktion kommen kann. Er zeigte den Vorteil der hypervolämischen Blutverdünnung zur Prophylaxe von thromboembolischen Ereignissen auf (11). Nach der Operation besteht bei den Patienten eine sehr gute postoperative Mobilisationsmöglichkeit. Sie können aufstehen, sobald sie sich dazu imstande fühlen und ihr Alter oder Gesundheitszustand es zulässt. Der stationäre Aufenthalt verkürzt sich oder der Eingriff kann ambulant durchgeführt werden; auch dadurch fallen weniger Kosten an. Nachteile gegenüber der Allgemeinnarkose sind zum Beispiel, dass die Infiltration größerer Mengen an Lokalanästhetikum sehr viel Zeit benötigt. Ausserdem resultiert ein nasses OP- Gebiet, wodurch das Operationsgebiet schwerer beurteilbar ist und Blutungsquellen schwerer zu entdecken sind. Weiterhin muss darauf geachtet werden, dass durch die großen Volumina keine Kreislaufbelastung aufgrund einer Hypervolämie entsteht. Ausserdem ist während der Operation eine gute Patientenführung notwendig und eine gute Betreuung bei eventuell auftretenden Komplikationen oder entstehenden Schmerzen.

23 Die Methode der Fettabsaugung Operationsverfahren Bei der Liposuktion wird in örtlicher Betäubung oder in seltenen Fällen in Vollnarkose lokal störendes Fett bzw. Fettgewebsansammlungen im Bereich unterschiedlicher Körperstellen, wie zum Beispiel Bauch, Hüfte, Oberschenkel oder Knie entfernt. Die Ursprünge der Liposuktion liegen bei Schrudde, der 1960 die Lipoexhaeresis und 1964 die aspirative Lipoplastie entwickelte und Fett über kleine Stichinzisionen absaugte (7). Giorgio Fischer und sein Vater Arpad Fischer aus Rom kamen im Jahre 1976 auf die Idee unerwünschtes Fett durch eine Hohlnadel abzusaugen, indem sie Kanülen an eine selbst hergestellte Pumpe anschlossen (7). Diese Idee wurde von dem Chirurgen Yves-Gerard Illouz in Paris erlernt und weiterentwickelt. Er erfand 1977 spezielle Kanülen mit einer abgerundeten Spitze und basalen Öffnungen. Illouz infiltrierte vor der Absaugung bei jedem Patienten zwischen ml Flüsigkeit. Damit erreichte er einen auf % verminderten Anteil an Blut im Aspirationsvolumen (22). Pierre Fournier aus Paris trieb die schnelle Weiterentwicklung der Liposuktion voran. Er gilt als Vater der therapeutischen Megaliposuktion, eine operative Maßnahme bei Patienten mit Adipositas per magna. Er entwickelte die Methode der Fettabsaugung mit der Criss-cross Technik noch weiter und erzielte durch die überlappende Behandlung von mehreren Seiten gleichmäßigere Ergebnisse. Er erfand auch die Eigenfetttransplantation und autologe Kollagen -Transplantation (7, 13). Fournier und Otteni bevorzugten die Liposuktion zuerst ohne vorherige Infiltration einer bestimmten Flüssigkeit, wobei sie jedoch, in Abhängigkeit vom Aspirationsvolumen, mit Blutverlusten zwischen 5 und 54 % mussten (14). Die Liposuktion kommt als alleinige Therapie oder in Kombination mit chirurgischer Geweberesektion in Frage. Die Information über die Technik der Fettabsaugung wurde 1977 durch Dermatologen in die USA gebracht, woraufhin 1983 die Amerikanische Gesellschaft für Fettabsaugung gegründet wurde. Heute werden in den USA ca Liposuktionen pro Jahr durchgeführt; ein Drittel davon durch Dermatologen. Seit 1980 ist die Zahl um ca. 200 % gestiegen (7, American Academy of Dermatology 2000) setzte Hetter Illouz Lösung 1/ Epinephrin und 0,25 % Lidocain hinzu und konnte den Blutverlust weiter minimieren (20). Gesunde Patienten, mit normalen Gerinnungswerten, einer hohen Hautelastizität und einem normalen Körpergewicht können nach der Liposuktion bei sachgemäßer Durchführung sehr gute Ergebnisse erwarten.

24 23 Vor der Operation sollten eventuelle Wundheilungsstörungen in der Vorgeschichte abgeklärt werden. Optimale Ergebnisse erzielt man, wenn die Fettgewebspolster nur umschrieben sind. Durch die Tumeszenzanästhesie ergibt sich die Möglichkeit bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand Eingriffe bis ins hohe Alter vorzunehmen, wobei ein Alter unter 40 Jahren jedoch am günstigsten ist. Falls die Patienten sehr adipös sind, führt man die Liposuktion in mehreren Schritten durch, da sowohl eine Begrenzung durch die TLA-Flüsssigkeit gegeben ist, als auch um den Patienten die Gelegenheit zu geben, die Lebensgewohnheiten zu ändern (48). Prämedikation Eine Prämedikation wird selten verabreicht, da der nicht sedierte Patient die eventuell erforderlichen Wechsel der Lage während des Eingriffs, z. B. das Drehen auf die andere Seite oder Aufstehen am Ende problemloser bewältigen kann. Eine Sedierung ist bei Patienten empfohlen, die ängstlich sind und dadurch ein gesteigertes Schmerzempfinden haben. Aber auch die zu behandelnde Region, die mit einem erhöhten Schmerzempfinden verbunden sind, wie zum Beispiel der mediale Oberschenkel, das Knie periumbilikal und im Epigastrium können eine Prämedikation erforden. Durch die zusätzliche Sedierung kann auch die Geschwindigkeit der Infiltration heraufgesetzt werden, ohne dass die Patienten stärkere Schmerzen haben, was den Zeitraum der Liposuktion deutlich verkürzt (19). Die Gabe sollte aber sorgfältig abgewogen werden, da mit jeder zusätzlichen Medikation auch die Möglichkeit von Nebenwirkungen steigt. Hanke hält eine Sedierung ebenfalls nicht in jedem Fall für notwendig (18) Nebenwirkungen der Liposuktion Gewöhnliche Nebenwirkungen treten in Form von Ödemen, Dysästhesien, Ecchymosis, Narben an der Eintrittsstelle, kleineren Konturunregelmäßigkeiten oder Müdigkeit auf. Gelegentlich sind ein persistierendes Ödem oder Dysästhesien (gewöhnlich Hypästhesien), Hyperpigmentierungen, Asymmetrien, Hämatome, Serome, Konturunregelmäßigkeiten, Medikamentenreaktionen oder Pflasterreaktionen zu beobachten. Von den Komplikationen sind weniger als 0,54 % lebensbedrohlich und 77% Hautunregelmäßigkeiten (Plastic surgery information center 1998). Die Komplikationssrate steigt mit der abgesaugten Menge. Seltene schwerere Komplikationen sind Hautnekrosen (infektiös oder manuell verursacht), hypovolämischer Schock, inkomplette Flüssigkeitssubstitution, große Hämatome oder

25 24 Serome, Nervenverletzungen, größere Dysästhesien, Infektionen, intraperitoneale oder intrathorakale Perforation, Lungen- oder Fettembolie, Tod. Barillo berichtete 1998 von einer aufgetretenen nekrotisierenden Fasziitis (2). 1.3 Zielsetzung Die Studie beinhaltet die Untersuchungen der Anästhesiequalität und Verträglichkeit dreier heutzutage üblicher Lokalanästhetika. Die Lokalanästhesie mit Scandicain wurde an der gesunden Haut untersucht, um zu prüfen ob die Zugabe von Natriumbikarbonat die Schmerzempfindung und Verträglichkeit bei Infiltration mindert. Die Lokalanästhetika Lidocain und Prilocain sollen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit bei der Liposuktion in Tumeszenzlokalanästhesie verglichen werden. Anhand von Fragebögen wurden die Zustandsangst und die Zufriedenheit mit der Therapie untersucht.

26 25 2 Methoden 2.1 Scandicainstudie Hypothesen Ziel der vorliegenden Studie ist es folgende Fragen zu klären: 1) Ist die frisch gepufferte Scandicainlösung bei der Infiltration weniger schmerzhaft als die ungepufferte Scandicainlösung? Hypothese 1 (konfirmativ) Die frisch gepufferte Scandicainlösung ist bei der Infiltration weniger schmerzhaft als die ungepufferte Scandicainlösung. Methode: T-Test für abhängige Stichproben zwischen dem mittleren Schmerz-Score des Areals für frisch gepufferte Scandicainlösung und ungepufferte Scandicainlösung zum Zeitpunkt T0. Begründung: Die klinische Erfahrung zeigt, dass viele Patienten bei der Injektion mit Scandicain ohne Pufferung einen stärkeren, brennenden Schmerz angeben. 2) Ist die frisch gepufferte Scandicainlösung bei der Testung der anästhetischen Qualität nach 2 Min, 1, 2 und 3 h schlechter wirksam als die ungepufferte, 2 Wochen und 1 Woche alte gepufferte Scandicainlösung Lösung? Hypothese 2 explorativ Die frisch gepufferte Scandicainlösung ist genauso wirksam wie die ungepufferte, 1 Woche und 2 Wochen alten gepufferten Scandicainlösung Methode: T-Test für abhängige Stichproben zwischen dem mittleren Schmerz-Score des Areals für ungepuffertes Scandicain und dem für frisch gepuffertes Scandicain zu den Zeitpunkten t1 / t2 / t3 / t4.

27 26 Begründung: Die klinische Erfahrung zeigt, dass keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen der gepufferten und der ungepufferten Scandicainösung bestehen. 3) Ist die 1 Woche alte Scandicaninlösung schlechter verträglich als die frisch gepufferte Scandicainlösung? Hypothese 3 explorativ Die frisch gepufferte Scandicainlösung ist genauso verträglich gepufferte Scandicainlösung. wie die 1 Woche alte Methode: Erfragen der Nebenwirkungen zu den Zeitpunkten t1 / t2 / t3 / t4. Begründung: Innerhalb einer Woche ist keine chemische oder pharmakologische Veränderung zu erwarten. 4) Ist die 2 Wochen alte Scandicaninlösung schlechter verträglich als die frisch gepufferte Scandicainlösung? Hypothese 4 explorativ Die frisch gepufferte Scandicainlösung ist genauso verträglich gepufferte Scandicainlösung. wie die 2 Wochen alte Methode: Erfragen der Nebenwirkungen zu den Zeitpunkten t1 / t2 / t3 / t4. Begründung: Innerhalb von zwei Wochen ist keine chemische oder pharmakologische Veränderung zu erwarten.

28 Studiendesign Scandicainstudie Es wurde eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie an 16 Patienten durchgeführt Patientenkollektiv Einschlußkriterien: Alter Jahre Ausschlußkriterien: Unverträglichkeit von Lokalanästhetika, schwere körperliche oder geistige Gebrechen. Teilnehmer: 18 Frauen und Männer zwischen 20 und 40 Jahren Durchführung Um den geplanten Ablauf zu überprüfen, wurde zuerst ein Vorversuch mit einem Probanden unternommen, und danach die Prüfprotokolle und die Vorgehensweise festgelegt. Zwei Wochen vor Beginn der Versuchsreihe wurde die erste Gebrauchslösung hergestellt. Dazu wurde unter sterilen Bedingungen 5 ml Natriumhydrogenkarbonat in eine neu angebrochene Flasche Scandicain mit 50 ml injiziert. Die fertige Lösung wurde beschriftet und bis zum Versuchstag im Kühlschrank aufbewahrt. Eine Woche später wurde erneut eine Flasche Scandicain mit 5 ml Natriumhydrogenkarbonat angesetzt, welche ebenfalls gekühlt gelagert wurde. Am Versuchstag selbst wurden die beiden Lösungen eine Stunde vor Gebrauch dem Kühlschrank entnommen, und bei Raumtemperatur aufbewahrt, so dass alle Lösungen die gleiche Temperatur hatten. Zusätzlich wurde eine dritte frische Flasche Scandicain mit 5 ml Natriumhydrogenkarbonat verwendet. Die vierte Versuchslösung wurde aus einer Einmalpackung reines Scandicain 5 ml aufgezogen und ebenfalls bereitgestellt. Als fünfte Injektionslösung diente reine Kochsalzlösung mit Raumtemperatur. Zur Randomisierung wurden die fünf Spritzen mit den Buchstaben A, B, C, D und E gekennzeichnet, die den verschiedenen Lösungen zugeordnet waren und anschliessend die Reihenfolge ausgelost. Dazu wurden nacheinander mit den Buchstaben A-E beschriftete Karten gezogen, die dann jeweils die Reihenfolge ergaben. Die Zahlen wurden auf die Spritzen notiert.

29 28 Die Probanden wurden in einen ruhigen Raum gebeten und bekamen einen Aufklärungsbogen ausgehändigt. Zusätzlich bekamen Sie das Prüfprotokoll für ihre Schmerzangaben, das anschließend mit ihnen durchgesprochen wurde. Nach Klärung aller noch bestehenden Fragen und der schriftlichen Einwilligung begann der Versuch mit dem Aufzeichnen von sechs markstückgroßen Kreisen auf beiden Unterarmen mit einem Kugelschreiber. Der Abstand der jeweiligen Kreise betrug circa 1cm. Der 1., 3., und 5. Injektionsort lag auf dem rechten Unterarm, der 2., 4. und 6. auf dem Linken Im Anschluß erfolgte die Desinfektion der Haut mit Softasept. Nun wurde außerhalb der Kreise eine Stelle mit einer Lanzette punktiert, um einen Vergleichsschmerzempfindungswert für die folgenden Injektionen zu schaffen. Dieser Wert wird auf dem Prüfprotokoll als Probepunktion vermerkt (s. Anhang S.82). Nun folgte die intracutane Injektion der mit 1 und dem jeweiligen Buchstaben beschrifteten Spritze in den ersten Kreis. Sofort nach der Punktion gab dann der Proband auf der vorbereiteten Schmerzskala an, in welcher Stärke er, im Vergleich zu der Probepunktion, die Schmerzen empfunden hatte. Circa 15 Sekunden nach der ersten Injektion folgte die mit 2 und einem weiteren Buchstaben bezeichnete Lösung. Wieder wurde sofort nach der Injektion eine Schmerzangabe auf der Skala vermerkt. Auch die anderen Injektionen folgten jeweils mit einem zeitlichen Abstand von jeweils 15 Sekunden. Der zweite Abschnitt des Versuchs begann ca. 2 Minuten nachdem alle Lösungen infiltriert und die jeweilige Schmerzstärke angegeben war. Mittels Punktion durch Lanzetten, die schon für die Probepunktion verwendet wurden, prüfte man die zu diesem Zeitpunkt empfundenen Schmerzen. Die Lanzette wurde jeweils bis zum markierten Punkt eingestochen. Der Proband hielt die Schmerzstärke wiederum direkt nach der Punktion auf dem Prüfprotokoll fest. Nun wurde eine, zwei und drei Stunden abgewartet und jedes Areal nochmals mit Lanzetten auf die Schmerzempfindung getestet.