Beitragsunterschiede und Subventionen zwischen GKV und PKV *

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1 Prof. Dr. Ulrich Meyer, Universität Bamberg Konstanz, 17. Oktober 1997 Beitragsunterschiede und Subventionen zwischen GKV und PKV * Gliederung: 1. Einleitung 2. Die Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland 3. Grundlegendes zum Beitragsvergleich 4. Die Ursachen für Beitragsunterschiede im Überblick 5. Quantifizierung der Unterschiede und der Subventionen 6. Zusammenfassung und wirtschaftspolitische Folgerungen 1. Einleitung In der privaten Krankenversicherung (PKV) müssen die Versicherten für dieselben Leistungen (z.b. Arztbesuch, Krankenhausaufenthalt) deutlich mehr zahlen, als für die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherten von ihrer Krankenkasse für diese Leistung zu entrichten ist. Dennoch werben die privaten Krankenversicherungsunternehmen damit, daß man als Privatversicherter sogar für einen 1. Klasse- Krankenversicherungsschutz geringere Beiträge zu zahlen habe als in der GKV. Stimmt das? Woran liegt das? In dieser Arbeit wird der Frage nachgegangen, aus welchen Gründen die beiden Krankenversicherungssysteme der Bundesrepublik Deutschland unterschiedliche Beitragshöhen aufweisen. Dabei erweist sich die Frage der gegenseitigen Subventionierung der Systeme als zentral. Nach einer kurzen, insbesondere auch quantitative Angaben enthaltenden Einführung in die Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland wird in Abschnitt 3 präzisiert, welche Art Beitragsvergleiche in diesem Aufsatz vorgenommen werden sollen und was in diesem Zusammenhang unter Subventionen verstanden werden soll. Abschnitt 4 enthält in der zentralen Tabelle 6 einen Überblick über die empirischen Ergebnisse, deren Ableitung in Abschnitt 5 im einzelnen erläutert wird. Im abschließenden Abschnitt 6 werden einige wirtschaftspolitische Folgerungen angesprochen. Den empirischen Ermittlungen wird die Situation von 1994 zugrunde gelegt. Seitdem haben sich eine Reihe von institutionellen Änderungen ergeben, die im folgenden nicht immer ausdrücklich erwähnt werden. 2. Die Krankenversicherung in der BRD Krankenversicherungsschutz wird in der BRD im wesentlichen von der GKV und der PKV bereitgestellt, vgl. Tab. 1. Ein geringer Teil der Bevölkerung (z. B. Polizeibeamte) genießt freie Heilfürsorge oder hat Anspruch auf kostenlose Krankenversorgung (z. B Sozialhilfeempfänger). Ein verschwindend geringer Teil der Bevölkerung besitzt keinen Krankenversicherungsschutz. Vortrag auf der Tagung des Gesundheitsökonomischen Ausschusses des Vereins für Socialpolitik am ,

2 2 Tab. 1: Krankenversicherungsschutz in der BRD 1994 Absicherung des Krankheitsrisikos durch Anzahl (Mio.) (Proz.) GKV 72,008 88,50% PKV 7,384 9,08% freie Heilfürsorge 0,621 0,76% Sozialhilfe u.ä. 1,249 1,53% kein Versicherungsschutz 0,107 0,13% Gesamtbevölkerung 81, ,00% Quelle: Eigene Zusammenstellung nach: Bundesminister für Gesundheit (1995), Verband der PKV (1995) Der größte Teil der Bevölkerung der BRD ist pflichtversichert in der GKV. Der Versicherungspflicht unterliegen gemäß 5 fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) insbesondere alle Angestellten und Arbeiter, deren Einkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze (BBG, DM je Monat) liegt, und diejenigen Rentner, die den überwiegenden Teil ihres Erwerbslebens pflichtversichert waren. Die einkommenslosen Familienangehörigen (Ehepartner und Kinder) eines GKV-Mitglieds sind beitragsfrei mitversichert. Die nicht pflichtversicherten Bevölkerungskreise haben teilweise das Recht, sich freiwillig in der GKV zu versichern (vgl. 9 SGB V). Grundlegend für die Beitragsbestimmung in der GKV ist das Solidarprinzip, die Finanzierung erfolgt im Umlageverfahren. Der Beitrag zur GKV bemißt sich grundsätzlich gemäß einem für alle Mitglieder einer Krankenkasse einheitlichen einkommensbezogenen Beitragssatz (bis zur BBG, vgl. auch Abb. 1, S. 8) 1. Der GKV-Beitrag hängt insbesondere nicht ab vom Geschlecht, vom Alter oder vom Gesundheitszustand des Mitglieds oder von der Anzahl der mitversicherten Familienangehörigen. In Tab. 2 sind die GKV-Versicherten gegliedert nach ihrem Versichertenstatus mit den ihnen 1994 zugeflossenen Versicherungsleistungen aufgelistet. Tab. 2: GKV 1994, Mitglieder, Versicherte, Leistungsausgaben Mitglieder/Versicherte Anzahl (Mio.) Leistung (Mrd. DM) Leistung je Mitglied/ je Versichertem (DM) Mitglieder insgesamt 1 Nicht-Rentner-Mitglieder 1 Pflicht-Mitglieder 1 freiwillige Mitglieder 1 Rentnermitglieder 1 50,607 35,945 30,386 5,559 14, , ,905 93, Versicherte insgesamt 2 Nicht-Rentner-Mitglieder 2 Nicht-Rentner-Mitversicherte 2 Rentner, Mitgl. u. Mitvers. 2 davon Mitversicherte 71,713 36,058 19,432 16,223 1, ,234 91,888 32,017 93, Jahresdurchschnitt Stand Quelle: Eigene Zusammenstellung nach: Bundesministerium für Gesundheit (1995) 1 Der Beitragssatz differiert zwischen den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen teilweise erheblich.

3 3 In der PKV (Vollversicherung) sind im wesentlichen drei Personengruppen versichert: Beamte, Selbständige und nicht versicherungspflichtige Angestellte und Arbeiter (bzw. Ruheständler dieser Berufsgruppen) sowie gegebenenfalls deren Familienangehörige, vgl. Tab. 3. Im Unterschied zur GKV ist in der PKV für jedes zu versichernde Familienmitglied ein eigener Beitrag zu zahlen. Die PKV-Beiträge hängen nicht vom Einkommen der zu versichernden Personen ab, sondern werden für jede Person gemäß dem individuellen versicherungsmathematischen Äquivalenzprinzip kalkuliert, wobei die Kriterien Geschlecht, (Eintritts-)Alter und Gesundheitszustand bei Eintritt in die Versicherung berücksichtigt werden. 2 Tab. 3: PKV-Versicherte 1994 nach Erwerbsstatus Erwerbsstatus Anzahl (Mio.) Anteil Nicht erwerbstätig 3,397 46,0 % Erwerbstätig 3,987 54,0 % davon: Beamte Selbständige 1,778 1,240 Angestellte und 0,969 Arbeiter 44,6 % 31,1 % 24,3 % Summe 7,384 3, ,0 % 100,0 % davon: Versicherte Familienangehörige 1,411 19,1 % Quelle: Eigene Zusammenstellung nach: Verband der Privaten Krankenversicherungsunternehmen (1995), Bundesminister für Gesundheit (1995) In der PKV werden neben der Vollversicherung ( substitutive Krankenversicherung nach 12 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)) auch verschiedene Zusatzversicherungsprodukte angeboten. Mit den Tarifen der Zusatzversicherung können GKV-Versicherte zusätzlich zu ihrem von der GKV gewährten Versicherungsschutz weitere Leistungen wie Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Zahnersatz u. ä. absichern. Im Rahmen dieser Arbeit interessiert primär die Vollversicherung. Die Statistiken über die Ausgaben der PKV unterscheiden aber leider nicht zwischen den Ausgaben der PKV für Vollversicherung und Zusatzversicherung. Bei Bedarf muß diese Aufteilung daher selbst anhand weiterer Informationen (z. B. Anzahlen von Versicherten und Versicherungsverträgen) vorgenommen werden. Tab. 4 enthält eine solche Aufschlüsselung der Ausgaben der PKV. 2 Vgl. dazu beispielsweise ausführlich Bohn (1980) oder kurz Meyer (1994).

4 4 Tab. 4: Leistungsausgaben der PKV für Gesundheit 1994 Leistungsart Ausgaben insgesamt (Mrd. DM) 1 Ambulante Behandlung 4,158 2 Stationäre Behandlung Pflege Wahlleistung 7,521 3 Zahnbehandlung 1,514 Ausgaben für Vollversicherte (Mrd. DM) 1) 1) 4,711 Ausgaben für Zusatzversicherte (Mrd. DM) 4,236 1,965 1,320 1,715 4 Zahnersatz 1,632 1,399 0,233 5 Arzneien u. Hilfsmittel 2,576 1) 2,335 0,515 6 Krankentagegeld 1,044 0,783 0,261 7 Krankenhaustagegeld 1,101 0,551 0,551 8 Beitragsrückerstattungen 2,063 1) 9 Sonstiges , Summe 21,757 17,843 2,880 1) Beitragsrückerstattungen (BRE) werden in der PKV gewährt, wenn ein Versicherungsnehmer in einer Versicherungsperiode keine Leistungen des Versicherungsunternehmens in Anspruch nimmt. Es kann davon ausgegangen werden, daß diese BRE von den Versicherungsnehmern zum Teil dazu verwendet werden, um geringfügige Rechnungsbeträge selbst zu finanzieren, anstatt sie von den Versicherungsunternehmen erstatten zu lassen. Die BRE wurden daher zu 50% als Gesundheitsleistungen angesehen und auf die Positionen Ambulante Behandlung, Zahnbehandlung und Arzneien und Hilfsmittel der Vollversicherten aufgeteilt. Quelle: Zusammengestellt und eigene Berechnungen nach GDV (1996a), GDV (1996b) 3. Grundlegendes zum Beitragsvergleich Wegen der in GKV und PKV unterschiedlichen Anknüpfungspunkte der Beitragsermittlung hängt der Unterschied zwischen den Beitragshöhen in GKV und PKV (direkt) von den vier in Tab. 5 angegebenen Merkmalen ab. Tab. 5: Bestimmungsgründe für den Krankenversicherungsbeitrag Merkmal... (1) Geschlecht (2) Alter (3) Gesundheitszustand... wird angewandt in PKV (4) Einkommen GKV Dabei ist ein (für einen betroffenen Haushalt entscheidungsrelevanter) Vergleich der Beiträge wegen der kostenlosen Familienmitversicherung in der GKV immer nur sinnvoll für den Haushalt als Ganzes anzustellen. 3 Weiterhin muß ein Vergleich sich immer auf die ganze Lebenszeit eines Versicherten beziehen, da das Beitragszahlungsprofil der beiden Versicherungssysteme über die Lebenszeit hinweg ganz unterschiedlich ist und insoweit eine Zeitpunktbetrachtung (z.b. Beitragsvergleich für einen 35jährigen Arbeitnehmer) nicht aussagekräftig ist. 3 Auch in der PKV wird die Krankenversicherung für einen Haushalt meist über einen gemeinsamen Versicherungsvertrag abgewickelt: Es gibt einen Versicherungsnehmer (z.b. den Haushaltsvorstand) als Vertragspartner des Versicherungsunternehmens; innerhalb des Vertrags sind die Familienmitglieder versicherte Personen.

5 5 Beitragsvergleiche (gewissermaßen als Entscheidungshilfe für einen betroffenen Haushalt, dessen Haushaltsvorstand aufgrund gestiegenen Einkommens aus der Versicherungspflicht herausgewachsen ist) sind sehr komplex und basieren jeweils auf einer Fülle von zu treffenden Annahmen über die individuelle (auch zukünftige) Lebenssituation des zugrunde gelegten Haushalts und die gesamtwirtschaftliche und gesamtgesellschaftliche zukünftige Entwicklung. Um solche Beitragsvergleiche soll es hier nicht gehen. 4 Daß die Beiträge für konkrete Haushalte/Haushaltstypen zu GKV und PKV in Abhängigkeit von den obigen Bestimmungsgründen (1) - (4) unterschiedlich sind, sehen wir hier als politisch gewollt an und werden es nicht weiter hinterfragen. Soweit also ein bestimmter Haushalt (z.b. ein Single oder eine Familie mit einem Erwerbstätigen und zwei Kindern) im einen Krankenversicherungssystem mehr oder weniger Beiträge zahlt als im anderen aufgrund der Merkmale (1) - (4), sehen wir diese Unterschiede als für die Analyse exogen gegeben an. Hier sollen vielmehr (nur) die Unterschiede in der Prämienhöhe analysiert werden, die nicht (direkt) auf diese Merkmale zurückzuführen sind. Gegeben also die Beitragsunterschiede, die durch die Merkmale (1) - (4) resultieren, soll hier danach gefragt werden, durch welche weiteren Einflüsse/Ursachen es zu Beitragshöhendifferenzen zwischen GKV und PKV kommt. Diese Unterschiede liegen in unterschiedlichen Kosten (zu denen wir hier auch die Gewinne der privaten Versicherungsunternehmen zählen wollen) der Systeme begründet. Diese Kostenunterschiede führen, wie in den folgenden Abschnitten gezeigt werden soll, zu erheblichen Verzerrungen des Wettbewerbs zwischen den beiden Krankenversicherungssystemen und zu unerwünschten Verteilungswirkungen, so daß die Feststellung von Forster/Vaassen (1990, S. 47): Bei durchschnittlichem Lebenslauf gleichen sich die Vor- und Nachteile beider Systeme aus, so daß erhebliche Beitragsvorteile auf die Gesamtversicherungszeit umgerechnet nur bei einem Abweichen vom Durchschnitt möglich sind als völlig unzutreffend bezeichnet werden muß. Kostenunterschiede zwischen den beiden Krankenversicherungssystemen haben unterschiedliche Ursachen; wir wollen hier zwei Arten voneinander unterscheiden: (1) Ein Teil der Kostenunterschiede hängt damit zusammen, daß ein System Kosten trägt, die ökonomisch eigentlich dem anderen System zuzurechnen wären. Ich werde in diesem Zusammenhang davon sprechen, daß Subventionen von einem zum anderen System fließen. Beispielsweise fließen Subventionen von der GKV zur PKV insofern, als die PKV wegen fehlenden Kontrahierungszwangs (sehr) schlechte Risiken nicht versichert. Diese Risiken müssen von der GKV mitgetragen werden. Andererseits subventioniert die PKV die GKV insofern, als die Privatversicherten höhere Preise (für gleiche) Gesundheitsleistungen zahlen. Die Subventionierung besteht hier darin, daß davon auszugehen ist, daß die GKV höhere Preise an die Leistungserbringer im Gesundheitswesen zahlen müßte, wenn es die hohen Zahlungen der PKV- Versicherten nicht gäbe. (2) Andere Kostenunterschiede beruhen auf Unterschieden in den Systemen, die nicht (mehr oder weniger unmittelbar) zu Subventionen zwischen den Systemen führen. Z. B. steht den Abschlußkosten (Vertriebskosten) im Bereich der PKV kein entsprechender Kostenblock in der GKV gegenüber; 5 insoweit (partiell) sind die Kosten in der PKV höher. Andererseits verfügt die PKV über mehr und bessere 4 Derartige Beitragsvergleiche werden gelegentlich in der Presse versucht, allerdings sind sie meist höchst fragwürdig. So warb der PKV-Verband im Frühsommer 1996 in Zeitschriften und Zeitungen mit mehreren doppelseitigen Anzeigen, die u.a. einen prognostizierten Verlauf der Beiträge in GKV und PKV für die nächsten Jahre enthielten. Diese Werbung wurde dem Verband wegen nichtfundierter die PKV stark begünstigender Modellannahmen durch einstweilige Verfügung (beantragt vom Bund der Versicherten) gerichtlich untersagt. Auch im redaktionellen Teil der Wirtschaftspresse finden sich unseriöse Beitragsvergleiche. Im April 1997 erschien unter dem Thema Das beste System innerhalb der Titelgeschichte der Zeitschrift CAPITAL eine zukunftsbezogene (bis 52 Jahre) Vergleichsrechnung, in der für zwei unterschiedliche Haushalte die lebenslangen Beiträge zu GKV und PKV miteinander verglichen wurden (vgl. Bank/Kahlen/Stoll, 1997, S. 210 f.). Dieser Artikel macht mehrere unhaltbare Annahmen bezüglich der zukünftigen Entwicklung (verzerrend zugunsten der PKV). Er entlarvt sich insbesondere dadurch selbst als unseriös, daß die der Vergleichsrechnung zugrunde gelegten Tarife der Deutschen Krankenversicherung (DKV) deutlich günstiger sind als diejenigen Tarife, die in derselben Titelgeschichte unter dem Thema Das beste Angebot (Bank/Kahlen/Stoll, 1997, S. 224) als günstigste Tarife der DKV aufgeführt sind. 5 Allerdings fallen insbesondere durch die in der GKV inzwischen eingeführte Wahlfreiheit zwischen den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen und dem damit verbundenen stärkeren Wettbewerb der Kassen untereinander auch in der GKV Mitgliederwerbungskosten an.

6 6 Instrumente, der kostentreibenden stärkeren Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wegen des Bestehens von Versicherungsschutz (moralisches Risiko) entgegenzuwirken; insoweit (partiell) sind die Kosten in der PKV niedriger. 6 Der Begriff der Subventionierung, wie er hier verwendet werden soll, sei zunächst am Beispiel des schon erwähnten Selektionseffekts bezüglich der Gesundheitsrisiken erläutert. Der Gesetzgeber hat die Aufgabe der Krankenversicherung (bis auf wenige Ausnahmen, vgl. Tab. 1 in Abschnitt 2) der GKV und der PKV zugewiesen. Als Abgrenzungskriterien bezüglich der von beiden Systemen zu versichernden Personenkreise hat er Berufstätigkeit und Einkommenshöhe festgelegt. Er hat sicherlich nicht bezweckt, daß - sozialstaatlichen Prinzipien zuwiderlaufend - die im Mittel sozial schwächere Gruppe der GKV-Versicherten durch Finanzierung gerade der gesundheitlich besonders schlecht gestellten (= kostenträchtigen) Personenkreise stärker belastet wird als die Gruppe der (aus der Versicherungspflicht entlassenen, besser verdienenden) PKV-Versicherten. Nun ergibt sich im Verhältnis zwischen GKV und PKV wegen der Tatsache, daß ein (den Privatversicherungen wesensfremder) Kontrahierungszwang in der PKV nicht gegeben ist, zwangsläufig ein Selektionseffekt bezüglich der Gesundheitsrisiken, da die privaten Versicherungsunternehmen ihre potentiellen Neukunden einer Gesundheitsprüfung unterwerfen und schlechte Risiken nicht in ihren Bestand übernehmen. 7 Das bedeutet praktisch immer, daß diese schlechten Risiken von der GKV übernommen werden müssen. Die im Durchschnitt höheren Krankheitskosten dieser schlechten Risiken müssen von den GKV-Versicherten mit aufgebracht werden, während das Kollektiv der PKV-Versicherten von diesen Kosten entlastet ist. Die GKV-Versicherten finanzieren mit ihren Beiträgen also Kosten, die - gäbe es den beschriebenen Selektionseffekt nicht - von den PKV-Versicherten zu entrichten wären; insoweit fließen Subventionen von der GKV zur PKV. Die Höhe dieser Subventionen wird hier dadurch quantifiziert (vgl. Abschnitt 5.1), daß nach der Ausgabenersparnis der GKV gefragt wird, die sich ergäbe, wenn ihre Leistungsausgaben für einen durchschnittlichen Versichertenbestand erfolgen würden und nicht für einen Bestand, der gemessen am Bestand der PKV systematisch schlechtere Risiken enthält. Ähnlich hat der Gesetzgeber bestimmt, daß innerhalb der GKV ein sozialer Ausgleich zwischen verschiedenen Einkommensgruppen vorgenommen wird. Dadurch daß - bei prinzipiell gleichem Leistungsanspruch 8 - die Höhe des Krankenversicherungsbeitrags vom Einkommen abhängt, findet eine Umverteilung von den Beziehern höherer Einkommen zu den Beziehern niedriger Einkommen statt. Gäbe es keine GKV-Mitglieder aus den höheren Einkommensgruppen, so könnte diese politisch gewollte Umverteilung nicht stattfinden, es könnte vielmehr höchstens von den Armen zu den ganz Armen umverteilt werden. Sobald das monatliche Einkommen der versicherten Angestellten und Arbeiter die BBG (gleichzeitig Versicherungspflichtgrenze) überschreitet, sind diese Personen nicht mehr versicherungspflichtig und haben die Möglichkeit, entweder als freiwillig Versicherte in der GKV zu bleiben oder statt dessen einen privaten Krankenversicherungsvertrag abzuschließen. Diese Situation ist in Abb. 1 dargestellt, in der für einen bestimmten Haushalt der Beitrag, den er in der GKV und der PKV zu zahlen hätte, in Abhängigkeit von seinem Einkommen abgetragen ist. Grundsätzlich kann der PKV-Beitrag für den Haushalt höher oder niedriger sein als der GKV-Höchstbeitrag. In der Abbildung ist der Fall zugrunde gelegt, daß der PKV-Beitrag geringer ist als der GKV-Höchstbeitrag. Das dürfte für die überwiegende Zahl der Übertritte von der GKV zur PKV wegen Überschreitens der BBG der Fall sein. Zum Vergleich ist in der Abbildung auch der Beitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) abgetragen, in der im Gegensatz zur Situation in der GKV auch oberhalb der BBG die Versicherungspflicht bestehen bleibt. 6 Allerdings hat die GKV einen politischen Kostenvorteil insofern, als ihre Kosten durch gesetzgeberische Maßnahmen z. B. zur Einschränkung des Leistungsumfangs gesenkt werden können, während die PKV- Unternehmen in der gesamten Laufzeit die zu Vertragsbeginn vereinbarten Leistungen erbringen müssen. 7 In Ausnahmefällen (Geburt und Adoption von Kindern bei privat versicherten Eltern) ist auch in der PKV Kontrahierungszwang gegeben ( 178d VVG). Auch der 1994 eingeführte 178f Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält einen gewissen Kontrahierungszwang für die PKV-Unternehmen, da er die Unternehmen verpflichtet, einen unternehmensinternen Wechsel ihrer Versicherungsnehmer in einen anderen Tarif ähnlichen Versicherungsschutzes unter Mitgabe der Alterrungsrückstellung zuzulassen (Umtarifierungsanspruch). 8 Eine Ausnahme von gleichem Leistungsanspruch unterschiedlicher Einkommensgruppen ist nur beim Anspruch auf Krankengeld gegeben. (Der Anteil des Krankengeldes an den Gesamtleistungen der GKV beträgt (1994) allerdings nur 7,3%, vgl. Bundesministerium für Gesundheit (1995, S. 303).)

7 7 Abb. 1: Der Beitrag zu GKV, PKV und GRV in Abhängigkeit vom Einkommen Jeder GKV-Versicherte, der von der Möglichkeit des Wechsels in die PKV Gebrauch macht, entzieht sich dadurch der innerhalb der GKV vorgesehenen Einkommensumverteilung. Die nach seinem Weggang verbleibenden GKV-Versicherten müssen mit ihren Beiträgen dadurch insgesamt so viel mehr aufbringen, wie vor seinem Weggang durch seinen GKV-Beitrag zur Umverteilung zur Verfügung stand. Die Abwanderung von Mitgliedern oberhalb der BBG führt also zu einer stärkeren Belastung der (aller) verbleibenden GKV- Mitglieder. Insoweit subventionieren die (verbleibenden) GKV-Versicherten die PKV. Zwar tragen sowohl GKV als auch PKV die Krankheitskosten jeweils ihrer Versicherten selbst. Dadurch daß die PKV der GKV gut verdienende Mitglieder entzieht, entzieht sie der GKV aber überproportionale Beitragsvolumen. Ein ähnlicher Effekt resultiert aus der beitragsfreien Mitversicherung von Familienmitgliedern. Die dadurch bewirkte als Teil des Familienlastenausgleichs staatlich gewollte Umverteilung 9 setzt voraus, daß es in der GKV hinreichend viele Versicherungsnehmer ohne oder mit nur wenigen beitragsfrei Mitversicherten gibt. Stellt sich nun aufgrund von Selektionseffekten zwischen GKV und PKV innerhalb der GKV eine höhere Zahl von beitragsfrei mitzuversichernden Personen ein als es dem Durchschnitt der Bevölkerung entspricht, so ist zwar innerhalb der GKV noch eine Umverteilung möglich; die von der Umverteilung belasteten Haushalte sind aber durch den Selektionseffekt stärker belastet (als es ohne die Selektion der Fall wäre). Nutznießer sind diejenigen Haushalte (mit keinem oder wenigen Mitversicherten), die sich durch Wechsel von der GKV in die PKV der innerhalb der GKV stattfindenden Umverteilung entziehen. Durch ihren Wechsel können sie für sich in der PKV eine günstigere Situation realisieren, während die in der GKV verbliebenen Versicherten in der Summe um die vorher von den Wechslern bewirkte Umverteilung schlechter gestellt sind. Die hier vorgenommene Interpretation des Begriffs Subvention ist von der (sozialpolitischen Wert-) Vorstellung geprägt, daß der gesellschaftlich erwünschte Solidarausgleich von allen Gesellschaftsmitgliedern zu tragen ist, also in einem möglichst großen Rahmen stattzufinden hat. Als richtig oder unverzerrt wird daher 9 Hier soll nicht die Frage diskutiert werden, ob diese Form des Familienlastenausgleichs sinnvoll ist. Hier soll nur aufgezeigt werden, daß sich durch (gewollte) Umverteilung innerhalb der GKV über beitragsfreie Mitversicherung (ungewollte) Subventionen zwischen GKV und PKV ergeben.

8 8 eine Situation angesehen, in der zwischen den Systemen keine dem Solidarausgleich zuwiderlaufenden Selektionsprozesse stattfinden. Subventionen in diesem Sinne sind Zahlungsströme, die als Abweichungen von der angestrebten Beteiligung am Solidarausgleich zu quantifizieren sind. 4. Die Ursachen für Beitragsunterschiede im Überblick In Tab. 6 sind die Ursachen der Beitragsunterschiede übersichtsartig zusammengefaßt und das grob abgeschätzte quantitative Ausmaß angegeben. Die Zeilen 1 bis 5 enthalten Subventionen von der GKV zur PKV, die durch Selektionseffekte, Zinseffekte und Entsolidarisierungseffekte ausgelöst werden. Die Subventionen sind grundsätzlich quantifiziert durch die Überlegung: Wieviel würde die GKV einsparen (weniger als Beitrag von ihren Mitgliedern erheben müssen), wenn es die PKV nicht gäbe?, oder anders gesagt, wenn durch die Existenz der PKV kein Selektionseffekt zu ungunsten der GKV aufträte. Die Zeilen 7 bis 9 enthalten umgekehrt Subventionen, die von der PKV zur GKV fließen. Sie beruhen auf höheren von der PKV zu entrichtenden Preisen für Gesundheitsleistungen, soweit der Preisunterschied über einen ggfs. bestehenden Leistungsunterschied hinausgeht. Die Subventionen sind in der Richtung von GKV zu PKV angegeben. Negative Werte in der Spalte Subventionen sind also Subventionen, die von der PKV zur GKV fließen. Die Prozentspalten geben den absoluten Betrag als Anteil an den gesamten Beitragseinnahmen des jeweiligen Systems an. Diese Anteile sind für die GKV bei gleichem absolutem Betrag natürlich wesentlich kleiner als für die PKV (ca. um den Faktor 10). Lesebeispiel für Zeile 1: Durch die Selektion bzl. der Gesundheitsrisiken ist die Belastung der GKV um 1,173 Mrd. DM höher. Dadurch müssen die Prämien um ca. 0,52 % höher sein als ohne Selektion, das entspricht 0,07 (= 0,52 * 0,13) Beitragssatzprozentpunkten. Umgekehrt ist die PKV um denselben Betrag entlastet. Ohne den Selektionseffekt müßten die Beiträge um ca. 5,26 % höher sein. Der größte Posten bei den Subventionen steht in Zeile 5: Durch den Entsolidarisierungseffekt der PKVversicherten Angestellten und Arbeiter stehen der GKV 5,4 Mrd. DM weniger für interne Umverteilung zur Verfügung. Insoweit fällt der GKV-Beitrag um 2,41 % höher aus. Diese Erhöhung trifft alle (verbleibenden) GKV-Mitglieder. Dem steht der Vorteil der PKV-Versicherten gegenüber, die in der PKV gezahlten Beiträge grundsätzlich nur für sich selbst aufbringen zu müssen.

9 9 Tab. 6: Die Ursachen der Beitragsunterschiede zwischen GKV und PKV Nr. Ursache 1 Selektion bzl. der Gesundheitsrisiken 2 Selektion bzl. der beitragsfreien Mitversicherung Belastung der GKV (Mrd. DM) (% 1 ) Belastung der PKV (Mrd. DM) (% 2 ) Subvention GKV PKV (Mrd. DM) Einzel heiten in + 1, ,52 1,173 5,26 + 1, , ,80 1,807 8,11 + 1, Selektion bzl. der Altersstruktur + 1, ,48 1,089 4,88 + 1, Zinseffekte (Umlage vs. Kapitaldeckung) 5 Fehlende Einkommensumverteilung + 1, ,65 1,465 6,57 + 1, , ,41 5,414 24,29 + 5, Zwischensumme , ,87-10,948 49, ,948 7 Höhere Preise für die PKV für ambulante Leistungen 8 Höhere Preise für die PKV für Krankenhausleistungen 9 Höhere Preise für die PKV für Medikamente 1,747 0,78 + 4, ,60 1, ,034 0,46 + 2, ,27 1, , , Zwischensumme 7-9 2,781 1,24 + 6, ,40 2, Versicherungsfremde Leistungen in der GKV + 3, , Verwaltungskosten [je Versichertem in DM] 13 Abschlußkosten [je Versichertem in DM] 14 Steuern und Gewinne [je Versichertem in DM] 15 Unterschiede in der Lebenserwartung 16 Überschüsse der PKV aus dem Zusatzversicherungsgeschäft + 11,724 [163] + 5,22 + 0,819 [111] 0 +2,063 [279] 0 + 0,607 [82] + 3,67? , , ? 0 5.9? Risikozuschläge in der PKV 0? Angaben in % der Beitragseinnahmen der GKV insgesamt (=224,599 Mrd. DM) 1% dieser Spalte entspricht etwa 0,13 Beitragsprozentpunkten bzl. des durchschnittlichen Beitragssatzes zur GKV 2 Angaben in % der Beitragseinnahmen der PKV (Vollversicherung) insgesamt (=22,293 Mrd. DM) In den Zeilen 11 bis 17 sind eine Reihe von weiteren Einflüssen aufgelistet, die für Unterschiede in den Beitragshöhen verantwortlich sind, ohne daß damit eine gegenseitige Subventionierung der Systeme verbunden wäre.

10 10 5. Quantifizierung der Unterschiede und der Subventionen In diesem Abschnitt werden die überblicksartig in Tab. 6 in Abschnitt 4 angegebenen Wirkungen quantifiziert. Das Vorgehen ist durch Einsatz verfeinerter Methoden und genauerer Daten sicherlich verbesserungsfähig. Die Berechnungen können aber die Größenordnungen der einzelnen Effekte sichtbar machen. 5.1 Selektion bzl. der Gesundheitsrisiken Um abzuschätzen, welche Zusatzlasten der GKV durch Selektion bzl. der Gesundheitsrisiken entstehen, müßten (1) das zahlenmäßige Verhältnis A Risiko derjenigen Versicherten, die (nur) wegen ihres schlechten Gesundheitsrisikos in der GKV und nicht in der PKV versichert sind, zu allen PKV-Versicherten und (2) die durchschnittlichen Zusatzlasten Z Risiko als (Leistung Beitrag) je Versicherten für diese Personen bekannt sein. Ad (1): Für den Anteil A Risiko könnte der Prozentsatz der von den Unternehmen der PKV wegen ihres Gesundheitsrisikos abgelehnten Anträge auf Krankenversicherung als Anhaltspunkt dienen. Dieser Prozentsatz, der einen wesentlichen Aspekt der unternehmerischen Risikopolitik widerspiegelt, wird von den Unternehmen allerdings nicht veröffentlicht. Zudem würde bei Verwendung dieser Größe (als Durchschnitt über alle PKV- Unternehmen ermittelt) einerseits der gesuchte Anteil A Risiko überschätzt werden (Krankenversicherungsanträge von Personen mit erhöhtem Krankheitsrisiko an mehrere Unternehmen), andererseits würde dieser Prozentsatz A Risiko unterschätzen ( aussichtslose Fälle stellen erst gar keinen Antrag auf private Krankenversicherung). Der Anteil A Risiko muß also geschätzt werden. Mangels näherer Informationen werden wir im folgenden von der plausibel erscheinenden Größe A Risiko = 0,05 ausgehen. Ad (2): Der höchste Risikozuschlag, der üblicherweise von Unternehmen der PKV erhoben wird, beträgt 100% (vom Bruttobeitrag). Falls die Unternehmen das Risiko der zusätzlichen Krankheitskosten eines potentiellen Kunden höher einschätzen als 100% des normalen Tarifbeitrags, verzichten sie lieber ganz auf einen Vertragsabschluß. Es kann also davon ausgegangen werden, daß wegen ihres Gesundheitsrisikos abgelehnte Personen ein Zusatzrisiko Z Risiko in Höhe von mindestens der tariflichen Bruttoprämie haben. Aus (1) und (2) ergibt sich, daß 1994 bei Bruttobeitragseinnahmen von 22,293 Mrd. DM in der PKV (aus der Krankheitskostenversicherung, vgl. Verband der PKV (1995, S. 23)) diejenigen Personen, die nur wegen der Risikoselektion nicht bei der PKV versichert sind, insgesamt eine Zusatzlast von mindestens für die GKV bedeuten. 1,173 Mrd. DM = 22,293 Mrd. DM * 0,05/(1-0,05) 5.2 Selektion bzl. der beitragsfreien Mitversicherung Tab. 7 gibt Auskunft über die Anzahl der Versicherten in GKV und PKV unter Berücksichtigung der Mitversicherung von Familienangehörigen. In der PKV gibt es keine beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen. Die Anzahl der hier aufgeführten (gegen Beitragszahlung) mitversicherten PKV- Angehörigen (1,411 Mio.) stammt aus dem Mikrozensus (April 1994) und steht für diejenigen PKV- Versicherten, die gegebenenfalls (wäre der Haushaltsvorstand GKV-versichert) beitragsfrei mitversichert wären. Entsprechend ist die Zahl der in der PKV Selbstversicherten ermittelt. Tab. 7: Versicherte und Mitversicherte in GKV und PKV (Stand April 1994) Versicherte bei: Anzahl insgesamt (Mio.) Selbstversichert (Mio.) (a) Beitragsfrei mitversichert (Mio.) (b) Mitversicherungsquote (b)/(a) GKV 72,008 49,943 22,065 0,4418 PKV 7,384 (5,973) (1,411) 0,2362 Zusammen 79,392 55,916 23,476 0,4198

11 11 Quelle: Statistisches Bundesamt (1996, Tab. 3.14) Der letzten Spalte von Tab. 7 entnimmt man, daß die Mitversicherungsquote (= Mitversicherte/Selbstversicherte) in der GKV mit 0,4418 wesentlich höher ist als in der PKV (0,2362). Es kann davon ausgegangen werden, daß es sich hierbei zum großen Teil um eine Folge von Selektion handelt, da der Beitragsvergleich GKV/PKV tendenziell für Haushalte mit vielen beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen einen Beitragsvorteil der GKV ergibt. Die zusätzliche Belastung der GKV (im gleichen Umfang Entlastung der PKV), die von diesem Struktureffekt ausgeht, läßt sich folgendermaßen abschätzen. Für die in der GKV beitragsfrei Mitversicherten setzen wir durchschnittlich DM Leistungsausgaben 10 an. Wäre die Mitversicherungsquote in der GKV nur so hoch, wie es dem Durchschnitt von GKV und PKV entspricht (0,42), so wären die Leistungsausgaben der GKV c. p. um geringer. 1,807 Mrd. DM = (0,4418-0,4198) * 49,943 Mio. * DM Selektion bzl. der Altersstruktur In den vergangenen Jahrzehnten hat ein nicht unbeträchtlicher Teil der PKV-Versicherten von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, beim Ruhestandseintritt wegen spürbar und teilweise sogar dramatisch steigender PKV- Beiträge in die GKV mit ihren im Vergleich zu PKV-Beiträgen für ältere Versicherte meist wesentlich geringeren Beiträgen (da das im Alter i. d. R. niedrigere Einkommen den Zahlbetrag bestimmt) zu wechseln. Wenn auch die inzwischen erlassenen Gesundheitsreformgesetze diese Möglichkeit weitgehend einschränken, so schlägt sich in den heutigen Altersstrukturen der Versicherten von GKV und PKV das frühere Wechselverhalten der älteren Privatversicherten noch deutlich nieder. So beträgt der Anteil der über 65-jährigen an den insgesamt privat Versicherten 10,43%, während der Bevölkerungsanteil der über 65-jährigen 16,15% beträgt. 12 Bei gleichem Anteil an über 65-jährigen in GKV und PKV 13 müßten in der PKV 0,422 Mio. = (0,1615 0,1043) * 7,384 Mio. mehr über 65-jährige versichert sein. Deren hohe Krankenkosten trägt jetzt die GKV als Zusatzbelastung. Setzen wir die durchschnittlichen Leistungsausgaben entsprechend der Tab. 2 in Abschnitt 2 mit DM je Rentnerversichertem an, so ergibt das Leistungsausgaben von 2,430 Mrd. DM= DM * 0,422 Mio. Dem stehen Beiträge von 0,383 Mio. = 0,422 Mio. * 0,906 Rentnermitgliedern 14 gegenüber, das sind bei angenommenen DM durchschnittlichem Jahresbeitrag je Rentenmitglied 15 1,341 Mrd. DM = 0,383 Mio. * 3500 DM. 10 Vgl. Tab. 2 in Abschnitt 2. Dieser Betrag gilt für die Mitversicherten der Nicht-Rentner-Mitglieder. Insofern werden die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Mitversicherten sicherlich unterschätzt, da die bei den Rentnern mitversicherten Personen höhere Leistungsausgaben verursachen dürften. (Daten über die Leistungsausgaben der Mitversicherten der Rentner-Mitglieder stehen leider nicht zur Verfügung. Die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versichertem würden den zu berechnenden Effekt auf der anderen Seite relativ stark überschätzen.) 11 Die in Tabellen und Zwischenrechnungen ausgewiesenen Zahlen sind zum Teil gerundet. Die Rechnungen sind, soweit möglich, mit ungerundeten Zahlen durchgeführt. Daraus können Rundungsdifferenzen entstehen. 12 Statistisches Bundesamt (1995) S. 23 f. 13 Wegen der höheren Lebenserwartung der PKV-Versicherten (vgl. Dinkel/Görtler (1994)) müßte eigentlich der Anteil der über 65-jährigen in der PKV größer sein als in der GKV. 14 Es muß zwischen (leistungsberechtigten) Rentnerversicherten und (beitragszahlenden) Rentnermitgliedern unterschieden werden. Gemäß Tab. 2 in Abschnitt 2 ist das zahlenmäßige Verhältnis zwischen ihnen 0,906 = (16,223 1,526) / 16, In der Rentenversicherung für Angestellte (Männer/Westdeutschland) betrug die durchschnittliche Rente im Jahr ,74 DM je Monat (Bundesminsterium für Arbeit und Sozialordnung, 1996). Der daraus zu zahlende GKV-Beitrag betrug 2.165,74 DM * 12 * 0,1326 = 3.446,13 DM DM. Unter Einschluß der Frauen und der Renten in Ostdeutschland wäre dieser Betrag deutlich niedriger, andererseits wären neben der gesetzlichen Rente noch weitere beitragspflichte Einkommensbestandteile zu berücksichtigen, und es kann davon ausgegangen werden, daß ehemals PKV-Versicherte im Durchschnitt eine höhere Rente erhalten.

12 12 Die Zusatzbelastung der GKV beträgt also 1,089 Mrd DM = 2,430 Mrd. DM 1,341 Mrd. DM. 5.4 Zinseffekte (Umlageverfahren vs. Kapitaldeckungsverfahren) Dem Umlageverfahren der GKV entsprechend tragen die Beitragszahlungen jedes GKV-Mitglieds in einem bestimmten Jahr zu den Ausgaben dieses Jahres bei. Die Krankenkassen legen ihren Beitragssatz so fest, daß Einnahmen und Ausgaben eines Jahres in Übereinstimmung gebracht werden, ein Kapitalstock wird nicht gebildet. Da die Krankheitskosten der älteren Mitglieder größer sind als die der jungen, dient ein Teil der Beiträge der jüngeren Mitglieder jeweils der Deckung der Krankheitskosten der jeweils gerade älteren. Anschaulich gesprochen kommt dabei jede von einem jungen Mitglied heute für diese Bestimmung gezahlte DM den älteren Mitgliedern heute in Höhe von 1 DM zugute. Im Kapitaldeckungsverfahren 16 der PKV dienen die Beiträge der Versicherten gemäß dem individuellen versicherungsmathematischen Äquivalenzprinzip ausschließlich zur Deckung der erwarteten eigenen Krankheitskosten. Wegen der mit dem Alter zunehmenden Krankheitskosten zahlt ein junger Versicherter ähnlich dem GKV-Versicherten mehr an Beitrag, als es den derzeitigen eigenen durchschnittlichen Krankheitskosten entspricht. Die Differenz wird in der PKV (anders als in der GKV) aber verzinslich für ein Versichertenkollektiv angelegt und kommt den entsprechenden Kollektivmitgliedern selbst im Alter zugute. Anschaulich gesprochen kommt dem PKV-Versicherten für jede heute gezahlte Mark im Alter 1 DM samt Zins und Zinseszins zugute. Dadurch daß der junge GKV-Versicherte mit seinem Beitrag die jeweils älteren Versicherten unterstützt (wobei kein Zinseszinseffekt wirksam ist), während der junge PKV-Versicherte mit seinem Beitrag sich selbst im Alter unterstützt (wobei ihm der Zinseszinseffekt hilft) kann c. p. der PKV-Beitrag geringer sein. Nun kommt auch dem GKV-Versicherten ein gewisser fiktiver Zins (einschließlich Zinseszins) zu Hilfe: Bei zunehmender Bevölkerung, bei steigender Erwerbsquote, bei zunehmendem Pro-Kopf-Einkommen der Versicherten und bei zunehmendem Beitragssatz erhält er im Alter mehr von den Jüngeren, als er in jungen Jahren für die Älteren gezahlt hat. Diese fiktive Verzinsung ergibt sich als Gesamtergebnis aus den (positiven oder negativen) vier einzelnen aufgezählten Effekten. 17 Der Vorteil des PKV-Versicherten, der sich durch seine Beitragszahlungen nicht an der Finanzierung der jeweils Älteren beteiligt, sondern seine Altersbeiträge für sich selbst anlegt, ist an der Differenz der Verzinsung der von den privaten Krankenversicherungsunternehmen angelegten Deckungsrückstellungen und der oben erläuterten fiktiven Verzinsung zu ermitteln, wobei zweckmäßigerweise auf die reale Verzinsung abgestellt wird. In der Literatur wird für diese Rendite-Differenz eine Größenordnung von 2% bis 4% genannt. 18 Wenn wir von einem vorsichtigen Wert von 2,5% ausgehen, lassen sich die Gesamtvorteile der PKV bei versicherungstechnischen Rückstellungen in Höhe von 58,588 Mrd. DM (vgl. Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen, 1996) als 1,465 Mrd.DM = 0,025 * 58,588 Mrd. DM beziffern. Durch die Beiträge der GKV-Versicherten muß ( pro Jahr ) in dieser Höhe mehr aufgebracht werden, weil die Beitragseinnahmen der PKV-Versicherten zur Abdeckung der Krankheitskosten der jeweils Älteren nicht zur Verfügung stehen. 16 In der PKV-Branche spricht man hierbei von Anwartschaftsdeckungsverfahren. 17 Vgl. dazu z. B. Homburg (1988). 18 Fickel/Reichel (1997) gehen für das Kapitaldeckungsverfahren in den nächsten Jahrzehnten von einem Renditevorteil von 4% aus. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (1996) nennt für die Zeit von 1970 bis 1994 einen empirisch ermittelten Wert von ca. 2%.

13 Fehlende Einkommensumverteilung In der PKV waren ,969 Mio. (berufstätige) Angestellte und Arbeiter versichert (vgl. Tab. 3 in Abschnitt 2). Wären sie in der GKV versichert gewesen, so hätten sie den Höchstbeitrag von DM 19 gezahlt und durchschnittlich DM an Leistungen (vgl. Tab. 2 in Abschnitt 2) in Anspruch genommen. Sie hätten also zur Einkommensumverteilung innerhalb der GKV beigetragen. 5.6 Höhere Preise für die PKV 5,414 Mrd. DM = 0,969 * (9.070 DM DM) PKV-Versicherte zahlen für Leistungen mehr, als für die GKV-Versicherten von ihrer Kasse für dieselben Leistungen zu entrichten ist. 20 In dem Umfang, wie im Hinblick auf diese Mehr- oder Zusatzzahlungen der PKV davon auszugehen ist, daß bei ihrem (fiktiven) Wegfall eine Kompensation der Leistungserbringer durch die GKV erfolgen müßte, sind diese Zahlungen als Subvention von der PKV an die GKV anzusehen. Im folgenden soll die Höhe dieser Mehrzahlungen und der entsprechenden Subventionen abgeschätzt werden. Die Vergütung für ambulante ärztliche Leistungen, die über die GKV abgerechnet werden, erfolgt im wesentlichen nach dem einheitlichen Bemessungsmaßstab für Ärzte (EBM). Der EBM legt für alle ärztlichen Leistungen je eine Punktzahl fest. In regionalen Vereinbarungen zwischen einzelnen Kassen und kassenärztlichen Vereinigungen werden diesen Punkten Punktwerte zugeordnet. Aus der Multiplikation der Punkte mit den Punktwerten ergibt sich das abzurechnende Entgelt für die jeweilige Leistung. Das System wird inzwischen ergänzt durch die verschiedensten Budgetierungen (Deckelungen). In der PKV werden die ärztlichen Leistungen gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) (bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)), die für die einzelnen ärztlichen Leistungen Gebührensätze enthalten, abgerechnet, wobei je nach Zeitaufwand und Umständen der Leistungserbringung das 1-fache bis 2,3-fache der Gebührensätze (im Einzelfall auch mehr) in Ansatz gebracht werden kann. EBM und GOÄ sind unterschiedlich aufgebaut. Anlage 1 und Anlage 3 enthalten zur Illustration die Abrechnungen (derselben) ärztlichen Leistungen für eine konkrete Patientin 21, wie sie innerhalb der GKV und innerhalb der PKV erfolgen. In einer Studie für den PKV-Verband hat die Beratungsgesellschaft für angewandte Systemforschung GmbH (1993) untersucht, wie sich die in der GKV und der PKV abgerechneten Beträge für gleiche Leistungen zueinander verhalten. Dazu wurde eine Stichprobe von über privatärztlichen Rechnungen (aus dem Jahr 1991) in EBM-Ziffern überführt und mit Punktwerten in Geldbeträge umgerechnet. Die Studie kam zum Ergebnis, daß im Mittel die Abrechnungsbeträge von Privatpatienten um 125,3% über denen von gesetzlich Versicherten lagen, in einigen Fällen sogar um 400%, für einzelne Leistungen sogar um über 900%. 22 Den folgenden Berechnungen der Mehraufwendungen den PKV wollen wir diesen Wert zugrunde legen. 23 Geht man von ambulanten Leistungen in der PKV in Höhe von 4,711 Mrd. DM aus (Tab. 4 in Abschnitt 2), so steckt darin ein Mehrbetrag im Vergleich zur Vergütung der GKV in Höhe von 2,620 Mrd. DM = 1,253/(1+1,253) * 4,711 Mrd. DM. Würde die Vergütung der Privatpatienten an die Ärzte um diesen Betrag geringer ausfallen, dann müßte die Vergütung, die die GKV den Ärzten für ambulante Leistungen gewährt, aber wohl nicht im selben Ausmaß 19 BBG in 1994: DM, durchschnittlicher Beitragssatz: 13,26% 20 Vgl. zu dieser Subvention auch Finsinger (1988). 21 Die Daten wurden freundlicherweise von einem Internisten zur Verfügung gestellt. 22 Die in den Anlagen 1 und 3 zugrunde liegende Situation zeigt ein vergleichbares Ergebnis: Die Privatrechnung liegt um 251% über dem Rechnungsbetrag für die GKV (438,78/124,29 1 = 2,51). 23 Es ist zu vermuten, daß der Wert in der Zwischenzeit (insbesondere durch Deckelungen und Punktabwertungen) gestiegen ist.

14 14 ansteigen. 24 Wir wollen daher den Anteil ½ an diesen Mehraufwendungen als Subvention der PKV an die GKV ansehen, also ein Betrag von 1,310 Mrd. DM. Für Zahnbehandlung und Zahnersatz leistete die PKV zusammen 3,144 Mrd. DM. Mit der entsprechenden Rechnung erhält man daraus einen Mehrbetrag der Vergütung der PKV in Höhe von 1,750 Mrd. DM. Wegen der in diesem Bereich höheren Gewinne der Leistungserbringer wollen wir hiervon aber nur ¼ als Subvention der PKV an die GKV ansehen, also 0,437 Mrd. DM. Die gesamte Mehrbelastung der PKV aus dem ambulanten Bereich beträgt dann Davon ist der Betrag als Subventionierung der PKV anzusehen. 4,370 Mrd. DM = 2,620 Mrd. DM + 1,750 Mrd. DM. 1,747 Mrd. DM = 1,310 Mrd. DM + 0,437 Mrd. DM Die Abrechnung der GKV mit den Krankenhäusern erfolgt, indem für jeden in Anspruch genommenen Berechnungstag der Pflegesatz des jeweiligen Krankenhauses abgerechnet wird. Damit sind alle durch das Krankenhaus erbrachten Leistungen (Unterbringung, Verpflegung, Pflege, medizinische Betreuung und Behandlung (einschließlich Operationen), Arznei und Hilfsmittel usw.) abgegolten. 25 PKV-Versicherten wird ebenfalls für jeden Krankenhaustag der Pflegesatz in Rechnung gestellt. Soweit die Versicherten die sog. Wahlleistungen (= 1- oder 2-Bettzimmer und Chefarztbehandlung) in Anspruch nehmen (was bei den meisten (mehr als 90%) der privat Versicherten der Fall ist), wird ein Abschlag von 5% auf den Pflegesatz gewährt; dafür ist zusätzlich ein 1- oder 2-Bettzimmer-Zuschlag zu entrichten und die chefärztliche Behandlung (einschließlich Operationen) wird zusätzlich privat abgerechnet. Tab. 8: Krankenhaussätze 1994 durchschnittlicher.... allgemeiner Pflegesatz 452, Bettzimmer-Zuschlag 166, Bettzimmer-Zuschlag 104,61 Betrag je Tag (DM) Quelle: Zusammengestellt aus Bundesminister für Gesundheit (1995), S. 259 Die höheren Preise für Krankenhausleistungen für PKV-Versicherte sind zum Teil gerechtfertigt durch mehr/bessere Leistungen. Allerdings dürfte der Aufpreis beim 1- und 2-Bettzimmer-Zuschlag weit größer als die damit verbundenen Mehrkosten sein. Der nicht durch Mehraufwand zu rechtfertigende Teil der Preisunterschiede stellt eine Subventionierung der GKV dar. Die private Abrechnung der ärztlichen Leistungen stellt wie im ambulanten Bereich eine Subventionierung dar. Liegt der Rechnungsbetrag der privat Versicherten um 50% über den von der GKV erstatteten Sätzen, so ist von den insgesamt von der PKV im Rahmen der Vollversicherung erbrachten Krankenhausleistungen (aus Tab. 4 in Abschnitt 2) ein Betrag in Höhe von 2,067 Mrd. DM = 6,201 Mrd. DM * 0,50/(1+0,50) als (teilweise qualitätsverursachte) Mehrbelastung der PKV anzusehen; ungefähr die Hälfte davon läßt sich wieder als Subvention ansehen, so daß diese für den Krankenhausbereich mit 1,034 Mrd. DM anzusetzen sind. Während PKV-Versicherte für Arzneien und Hilfsmittel den vollen Preis bezahlen, erhalten die gesetzlichen Krankenkassen einen Rabatt von 5% auf die gekauften Mittel. Bei Ausgaben von 2,335 Mrd. DM entspricht das einer Mehrbelastung der PKV in Höhe von 24 Es erscheint unwahrscheinlich, daß die Ärztelobby bei Wegfall der Mehrzahlung der PKV-Versicherten den vollen Betrag als höhere Bezahlung durch die GKV erreichen könnte. Außerdem ist ein Teil der höheren Vergütung sicherlich durch höhere Kosten der Privatpatienten, etwa beim Inkasso der Rechnungsbeträge, gerechtfertigt. 25 Neuerdings (seit 1995) sind andere Abrechnungssysteme z.b. Fallpauschalen, in der Erprobung.

15 15 0,117 Mrd. DM = 2,335 Mrd. DM * 0,05. Da nicht davon auszugehen ist, daß bei einem Wegfall dieser Mehrzahlung der PKV die Preise im Arznei- und Hilfsmittelbereich entsprechend angehoben werden, sollen diese Beträge nicht als Subventionen der PKV an die GKV angesehen werden. 5.7 Versicherungsfremde Leistungen in der GKV Versicherungsfremde Leistungen lassen sich verschieden weit abgrenzen. Versteht man unter Versicherungsleistung (nur) das, was sowohl dem Zweck des Versicherungszweigs entspricht als auch beitragsäquivalent ist 26, so erhält man eine sehr weite Definition von versicherungsfremden Leistungen, zu denen in der GKV neben Sterbegeld, Mutterschaftsgeld u.ä. auch der gesamte Bereich des sozialen Ausgleichs gehört, also etwa die beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern und die durch die einkommensabhängige Beitragszahlung gegebene Umverteilung. Entsprechend dem Ziel dieses Aufsatzes sollen hier die dem Solidarausgleich (der Umverteilung) innerhalb der GKV dienenden Leistungen nicht als versicherungsfremd angesehen werden. Wir verwenden also einen engeren Begriff, der nur die in Tab. 9 angegeben Positionen umfaßt. Diese Leistungen hat die Gesamtheit der GKV- Versicherten zu tragen, während in der PKV diese Leistungen nicht finanziert zu werden brauchen, weil sie im Leistungskatalog der PKV nicht enthalten sind. Tab. 9: Ausgaben der GKV für versicherungsfremde Leistungen 1994 Art der Leistung Betrag (Mrd. DM) Sonstige Hilfen 0,348 Betriebs- und Haushaltshilfe 0,467 Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes 0,277 Mutterschaftsgeld 1,199 Sterbegeld 1,637 Künstliche Befruchtung Hauswirtschaftliche Versorgung Entbindungsgeld keine Angaben keine Angaben keine Angaben Gesamt > 3,928 Quelle: Beske/Thiede/Hallauer (1996), S. 12 Beske/Thiede/Hallauer (1996) kommen zu einer Gesamtbelastung in Höhe von (mindestens) 3,928 Mrd. DM. Zu einem ähnlichen Resultat bei entsprechender Abgrenzung gelangt der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1994, S. 61), der für das Jahr 1993 einen Betrag von (mindestens) 3,891 Mrd. DM errechnet. 5.8 Unterschiede in den Verwaltungskosten, Abschlußkosten, Steuern und Gewinnen In der GKV betragen die Verwaltungskosten ,724 Mrd. DM (vgl. Bundesminister für Gesundheit (1995), S. 291). Das sind je Versichertem 163 DM. In der PKV werden die Aufwendungen für den Versicherungsbetrieb unterteilt in Abschlußaufwendungen (Vertriebsaufwendungen) und Verwaltungsaufwendungen. Die entsprechenden Beträge sind (lt. Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (1996)) 2,593 Mrd. DM bzw. 1,030 Mrd. DM. Von diesen 26 Vgl. etwa Hofmann (1997), S. 254

16 16 Beträgen sind der Vollkostenversicherung zuzurechnen 2,063 Mrd. DM bzw. 0,819 Mrd. DM. 27 Das sind je Versichertem 279 DM bzw. 111 DM. Danach sind die Verwaltungskosten je Versichertem in der GKV höher. Das kann ein Zeichen ineffizienterer Verwaltung sein (1994 gab es verschiedene Kassen innerhalb der GKV und ca. 60 Unternehmen innerhalb der PKV, vgl. die oben angegebenen Quellen). Es kann auch damit zusammenhängen, daß die Verwaltungsaufwendungen für den bei der GKV dem Gesundheitsrisiko nach schlechteren Bestand umfangreicher sind. Zudem fällt ein Teil der bei den privaten Unternehmen unter Abschlußkosten gebuchten Kosten (z. B. für Öffentlichkeitsarbeit) auch in der GKV an. Als Bestandteil der Verwaltungskosten trägt die GKV darüber hinaus Kosten der Verhandlungen mit den Krankenhausträgern, deren Ergebnisse auch für die PKV Gültigkeit haben. In der Summe ist die Belastung aus Verwaltungs- und Abschlußkosten je Versichertem in der GKV mit 163 DM wesentlich geringer als in der PKV mit 390 DM. Aus Tab. 10 ergibt sich der den Eigentümern der PKV-Unternehmen zuzurechnende Gewinn (Rücklagen + Bilanzgewinn) in einer Größenordnung von 0,351 Mrd. DM. Davon sind der Vollversicherung 0,279 Mrd. DM zuzurechnen. Dies stellt einen in den PKV-Beiträgen steckenden Betrag dar, der kein Äquivalent in der GKV hat. Ähnlich verhält es sich mit den Steuern, so daß die PKV insgesamt gegenüber der Situation der GKV mit 0,763 Mrd. DM (davon der Vollversicherung zurechenbar: 0,607 Mrd. DM) zusätzlich belastet ist. Tab. 10: Aufteilung des Rohüberschusses der PKV-Unternehmen 1994 Verwendung: Zuführung zur Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Steuern vom Einkommen, Ertrag und Vermögen; zusätzlicher Aufwand Betrag (Mrd. DM) 3,049 0,412 Zuführungen zu Rücklagen 0,267 Sonstige Verwendung (z. B. Bilanzgewinn) 0,084 Rohüberschuß insgesamt 3,811 Quelle: Eigene Berechnung nach Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen (1996) 5.9 Unterschiede in der Lebenserwartung PKV-Beiträge müßten c. p. höher sein als GKV-Beiträge, da die Lebenserwartung der privat Versicherten größer ist (vgl. Dinkel/Görtler (1994)) Überschüsse der PKV aus dem Zusatzversicherungsgeschäft Die PKV subventioniert mit Überschüssen aus dem Zusatzversicherungsgeschäft die PKV-Vollversicherten. Auch im Bereich der Zusatzversicherungen werden die Tarife grundsätzlich nach Art der Lebensversicherung kalkuliert, d.h. in jungen Jahren wird eine Alterungsrückstellung aufgebaut zur teilweisen Deckung der hohen Krankheitskosten im Alter, und es werden bei der Tarifermittlung sehr vorsichtig gewählte Rechnungsgrundlagen (z.b. ein Kalkulationszins von 3,5%) verwendet. Da die tatsächlichen Größen i.d.r. sehr viel günstiger sind (die Verzinsung der Alterungsrückstellungen lag in den letzten Jahrzehnten regelmäßig um mehrere Prozentpunkte über dem Kalkulationszins), entstehen erhebliche Überschüsse. 27 Die Aufteilung der Kosten auf Voll- und Zusatzversicherungen wurde anhand der Anteile der Bruttobeitragseinnahmen zu diesen Versicherungsarten an den Gesamtbruttobeitragseinnahmen (Verband der privaten Krankenversicherungen, 1995) vorgenommen. Für die Krankengeld- und die Krankenhaustagegeldversicherung mußten dabei die Anteile der Versicherten entsprechend dem Vorgehen bei Tab 4 geschätzt werden.

17 17 Gemäß 81d VAG (Mißstand, der die Belange der Versicherten gefährdet) und einer zugehörigen Rechtsverordnung müssen vom Rohüberschuß der PKV-Unternehmen (gebildet aus Überzinsen und anderen Überschußquellen der Unternehmen) mindestens 80% den Versicherten gutgebracht werden. Diese Vorschrift bezieht sich auf alle Tarife, die mit einer Altersrückstellung kalkuliert sind, und insoweit auch auf die meisten Zusatzversicherungen. 28 Allerdings sagt diese Bestimmung nichts über die Verteilung der Überschüsse auf die Versicherten der einzelnen Tarife aus, so daß eine Umverteilung zwischen den Tarifen möglich ist. Die PKV-Unternehmen orientieren sich bei der Überschußverteilung tendenziell aber weniger an Aspekten der Leistungsgerechtigkeit als am Unternehmensinteresse. Überschüsse werden daher dazu verwendet, sich eine bessere Wettbewerbsposition im Vollversicherungsmarkt zu verschaffen, indem höhere Beitragsrückerstattungen für jüngere Vollversicherte oder eine Begrenzung der Prämienerhöhungen für alte Vollversicherte vorgenommen wird Risikozuschläge in der PKV In der PKV werden für besondere gesundheitliche Risiken (bestehende Vorerkrankungen bei Vertragsabschluß) gegebenenfalls Risikozuschläge erhoben; die entsprechenden Versicherten zahlen also höhere (üblicherweise in grober Abstufung von 20%, 50% oder 100%) Beiträge als den Tarifbeitrag. In einer Größe wie durchschnittlicher Beitrag je versicherter Person in der PKV wird dieser Zusammenhang erfaßt und adäquat zum Ausdruck gebracht. Häufig werden aber die Beiträge zur GKV mit den Tarif-Beiträgen der PKV verglichen. In einem solchen Vergleich sind die PKV-Beiträge systematisch zu niedrig ausgewiesen. Anders ausgedrückt: Die Tarifbeiträge in der PKV können c. p. niedriger sein, weil den bei Vertragsabschluß schlechteren Risiken (soweit sie überhaupt in der PKV versichert werden) ein Risikozuschlag in Rechnung gestellt wird Sonstige Umverteilungswirkungen Privatversicherte erhalten c. p. geringere Arbeitgeberzuschüsse: In jungen Jahren (solange der Arbeitgeber sich an der Zahlung beteiligt) ist der Beitrag zur PKV tendenziell gering, meist unter dem GKV-Höchstbeitrag; in höherem Alter, besonders ab dem Rentenalter, sind höhere Beiträge fällig. Die GRV übernimmt ggfs. einen Anteil in Höhe von 50% des Beitrags, der bei GKV- Versicherung von der gesetzlichen Rente zu zahlen wäre. Fast immer ist dieser Zuschuß geringer als der halbe PKV-Beitrag, so daß der Versicherte selbst entsprechend mehr zahlen muß. Durch die PKV-Versicherung anstelle einer GKV-Versicherung findet also c. p. eine Umverteilung vom Versicherten zum Arbeitgeber statt. 6. Zusammenfassung und wirtschaftspolitische Folgerungen Unterschiede zwischen Systemen, die sich in Qualitäts- oder Kostenunterschieden niederschlagen, sind treibende Kräfte des Wettbewerbs. Damit der Wettbewerb seine effizienzsteigernden Wirkungen entfalten kann, muß der Rahmen, innerhalb dessen sich der Wettbewerb abspielt, allerdings gewisse Mindestanforderungen erfüllen. Dazu gehört, daß zwischen den Systemen (möglichst) keine externen Effekte bestehen. Tabelle 6 zeigt, daß das in der Bundesrepublik auf dem Krankenversicherungsmarkt nicht der Fall ist. Es gibt vielmehr eine Reihe von Wirkungen, die eine wesentliche Verzerrung des Wettbewerbs darstellen. Es kann daher nicht erwartet werden, daß der Wettbewerb zwischen den Krankenversicherungssystemen zu einer effizienten Allokation führt. Zur Verbesserung dieser Situation gibt es prinzipiell drei Möglichkeiten: 28 Seit 1994 legt 12a Abs. 1 VAG für die Vollversicherung der PKV fest, daß von den auf die Alterungsrückstellungen erwirtschafteten Überzinsen mindestens 80 % den Versicherten direkt gutzuschreiben sind, und zwar denjenigen Versicherten, mit deren Alterungsrückstellungen die Überzinsen erwirtschaftet worden sind. ( 12a Abs. 2 enthält dabei ein gewisses Umverteilungselement, das hier jedoch nicht interessiert.). Insoweit können diese Überzinsen nicht in andere Tarife umverteilt werden. 12a gilt allerdings nicht für die Zusatzversicherung.

18 18 Der Wettbewerb zwischen den Systemen kann ausgeschaltet werden. Das würde bedeuten, daß es nur ein System gibt, oder daß die Versicherten ohne Wahlmöglichkeiten den verschiedenen Systemen zugeordnet werden. Auf Wettbewerb wird verzichtet. Die den Wettbewerb verzerrenden Ursachen könnten kompensiert werden dadurch, daß Ausgleichszahlungen zwischen den verschiedenen Systemen eingeführt werden. Das würde also etwa bedeuten, daß Nicht-GKV-Mitglieder mit einem Beitrag an die GKV zu belasten wären, der der durchschnittlichen Subventionierung der PKV durch die GKV entsprechen würde. Es könnte ein völlig neues System ohne verzerrende Selektionsmechanismen installiert werden. Auf jeden Fall sollten den Wettbewerb verzerrende versicherungsfremde Leistungen aus dem Leistungskatalog der Systeme entfernt werden.

19 19 Anlage 1: Beispielabrechnung für eine GKV-Patientin Diagnosen: Migräne: Allergie: Ausschluß Schilddrüsenfunktionsstörung: UV-Dermatitis Patientin: Lisa Müller, geb Zeitraum: Datum EBM-Nr. Leistungsbezeichnung Punkte angenommener Punktwert DM Betrag DM Ordinationsgebühr, je Behandlungsfall 265 0,075 [19,88*] 60 Erhebung des Ganzkörperstatus 320 0,075 24, Best. der 30 0,075 2,25 Blutkörperchensenkungsgeschw. Basisuntersuchungen 3843 Blutst. (autom.) Ery, Leuko, HB, HK, 100 0,075 7,50 Thrombos, Neutros, Eosinop., Monos, Lymphos, Basop Naßchemie Glukose (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Naßchemie Cholesterin gesamt (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Naßchemie Triglyceride (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Naßchemie Kreatinin (Jaffe-Meth.: 25 0,075 1,88 quantitativ) Physikalische oder chemische Unters Naßchemie Harnsäure (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Naßchemie Gamma-GT (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Naßchemie GPT (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Naßchemie Eisen (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Naßchemie Kalium (quantitativ) 25 0,075 1,88 Physikalische oder chemische Unters Brustorgane-Übersicht 240 0,075 18, EKG mindestens 12 Ableitungen ggf ,075 18,75 einschl. Vektorkardiographie Konsultationsgebühr 50 0,075 3,75 10 Therap. hausärztl. Gespräch (10min.) zu 300 0,075 22,50 komplexen erkrankungsbed. Problemen Konsultationsgebühr 50 0,075 3, Konsultationsgebühr 50 0,075 3, Konsultationsgebühr 50 0,075 3,75 Rechnungsbetrag 124,92 * Dieser Betrag wird gestrichen, weil die Rechnung auch sogenannte K.O.-Ziffern (z.b. EBM-Ziffer 505, vgl ) enthält. Er ist daher im Rechnungsbetrag nicht enthalten.

20 20 Anlage 2: Beispiel einer Privatrechnung (GKV, Kostenerstattung) Frau Lisa Müller Altenburger Straße Neustadt Patientin: Lisa Müller, geb Für ärztliche Leistungen vom bis erlaube ich mir 252,28 DM zu berechnen. Diagnosen: Migräne; Allergie; Ausschluß Schilddrüsenfunktionsstörung: UV-Dermatitis Datum GOÄ-Nr. Leistungsbezeichnung Gebühr Faktor Betrag Beratung, auch telefonisch 9,12 1,0 9,12 8 Erhebung des Ganzkörperstatus 29,64 1,0 29, H Höchstwert H1 54,72 1,0 54, Calcium 4,56 1,0 4, Chlorid 3,42 1,0 3, Kalium 3,42 1,0 3, Natrium 3,42 1,0 3, Glukose 4,56 1,0 4, Eisen 4,56 1,0 4, Blutentnahme aus Vene 4,56 1,0 4, BKS, BSG 6,84 1,0 6, Blutbild,/Blutbildbestandteile 6,84 1,0 6, Differenzierung der Leukozyten 2,28 1,0 2, Brustorgane-Übersicht, 1 Ebene 31,92 1,0 31, EKG (mind. 9 Ableitungen) 28,84 1,0 28, Eingehende Beratung, auch tel. 17,10 1,0 17, Beratung auch telefonisch 9,12 1,0 9, Beratung auch telefonisch 9,12 1,0 9, Beratung auch telefonisch 9,12 1,0 9, Beratung auch telefonisch 9,12 1,0 9,12 Rechnungsbetrag 252,28