SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Nullserie

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2012 Nullserie Soziale Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschläge : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 12 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte 1 Experte 2

2 Aufgabe 1: Leistungen Sachverhalt: 16 Hans Muster (ledig) hat einen BMI von 41. Er hat bereits mehrere Therapien zur Gewichtsreduzierung mit ärztlicher Begleitung hinter sich. Als letzte Möglichkeit entschliesst er sich für ein Magenbanding. Der Eingriff fand am statt. Die Tagespauschale betrug CHF und der Spitalaufenthalt war für 8 Tage geplant. Am Operationstag stürzte der Patient nach erfolgtem Eingriff vom Operationstisch. Dadurch verlängerte sich der Spitalaufenthalt in Folge der erlittenen Schulterverletzung um 6 Tage. Fragen: 1.1 Welche 3 Bedingungen müssen erfüllt sein, damit es sich um eine Pflichtbehandlung nach KVG handelt? 6 KLV Anhang 1 (Chirurgie), 1.1 [Korrekturhinweis: je zwei pro Bedingung, max. 6 ] 1.2 Welche Kostenbeteiligung hat der Patient zu übernehmen, unter der Voraussetzung, dass es sich um die erste Behandlung im Kalenderjahr handelt und unter Berücksichtigung einer wählbaren Franchise von CHF ? Lösungsweg vollständig aufzeigen. 6 8 Tage à = CHF CHF Franchise, 10% Selbstbehalt (CHF ) und 8 Tage à CHF Spitalbeitrag Kostenbeteiligung = CHF 1' [Korrekturhinweis: Korrekte Ausgangslage (8 Tage), korrekte Franchise und Selbstbehalt je 1 Punkt, 2 für Spitalbeitrag und 1 Punkt für korrektes Resultat.] Seite 2

3 Aufgabe 1: Leistungen (Fortsetzung) Erweiterter Sachverhalt: Hans Muster (derselbe Patient) war am bei seinem Hausarzt. Die enorme Gewichtsreduktion von 50 kg hat zu unschönen Hautfalten am Unterbauch geführt. Der Patient wünscht nun eine prophylaktische chirurgische Entfernung der Hautlappen. Der Arzt stellt ein entsprechendes Gesuch. Frage: 1.3 Mit welcher gesetzlichen Bestimmung argumentiert der Hausarzt den Eingriff für die vertrauensärztliche Beurteilung? Die Nennung des korrekten Artikels genügt. 4 Art. 26 KVG (4 ) Seite 3

4 Aufgabe 2: Leistungen Sachverhalt: 3 Ein Velofahrer erleidet auf einer Trainingsfahrt einen Herzinfarkt und stürzt. Er wird ins Spital überführt. Die Sturzverletzungen sind nicht behandlungswürdig. Der notwendige Transport kostet CHF Franchise CHF , Erstbehandlung im neuen Jahr. Frage: Wie hoch ist der Kostenanteil (in Franken) der Krankenversicherung an die Transportkosten? Nennen Sie den massgebenden Gesetzesartikel. Zeigen Sie den Lösungsweg auf. 3 Grundlage Art. 26 KLV (1 Punkt) Anteil 50% = CHF (1/2 ) - Franchise CHF (1/2 ) Zwischenresultat CHF Selbstbehalt 10% CHF (1/2 ) Total Anteil Krankenversicherer = CHF (1/2 ) [Korrekturhinweis: Grundlage 1 Punkt (mit effektiven Zahlen) Je fehlende Teilpunkte = minus 1 Punkt, minus 1/2 ] Seite 4

5 Aufgabe 3: Versicherte Personen Sachverhalt: 3 Fritz Manz übernimmt in Spanien eine Firmenvertretung als Geschäftsführer. Er zügelt mit seiner Ehefrau (nicht berufstätig) nach Spanien. Versicherungstechnisch gelten die beiden als entsandte Mitarbeiter. Frage: Was muss sich bei der Ehefrau verändern, damit sie nicht mehr als entsandte Familienangehörige gilt? Nennen Sie 3 Möglichkeiten Scheidung 2. Aufnahme einer Tätigkeit 3. Unterstellung unter spanisches Recht (Aufgabe Entsandtenstatus) [Korrekturhinweis: Je korrekte Angabe 1 Punkt, maximal 3 ] Seite 5

6 Aufgabe 4: Prämienverbilligung Sachverhalt: 4 Familie Niederberger (2 Erwachsene, 2 Kinder) hat ein steuerbares Einkommen von CHF Der Wohnkanton setzt den Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung (IPV) bei max. CHF fest. Die Jahresprämie für die Krankenversicherung beträgt CHF Frage: Wie hoch (in Franken) ist die IPV, wenn der Kanton für die Krankenversicherungsprämie max. 8% des steuerbaren Einkommens anrechnet? 4 Einkommen CHF % = CHF Effektive Prämie CHF Differenz zu Prämie = CHF [Korrekturhinweis: Je korrekte Angabe ein Punkt, je fehlende oder fehlerhafte Angabe minus 1 Punkt] Seite 6

7 Aufgabe 5: Gründung einer Krankenversicherung Sachverhalt: 16 Im Hinblick auf die zunehmenden Fusionierungen der Krankenversicherungen möchten Sie eine eigene Krankenversicherung gründen. Fragen: 5.1 Wie hoch müssen nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen Ihre Reserven sein? Nennen Sie den/die massgebenden Gesetzesartikel. 2 KVV Art. 12 Abs. 3 (2 ) 5.2 Wem müssen Sie die zur Gründung der neuen Krankenversicherung notwendigen Angaben/Unterlagen liefern? 2 BAG (2 ) 5.3 Wer erteilt die Bewilligung zur Durchführung der Krankenversicherung? 2 EDI (2 ) Seite 7

8 Aufgabe 5: Gründung einer Krankenversicherung (Fortsetzung) Erweiterter Sachverhalt: Ihre neu gegründete Krankenversicherung hat einen massiven Versichertenzuwachs zu verzeichnen. Aufgrund dieser Umstände empfiehlt Ihnen das BAG heute eine ausserordentliche Prämienerhöhung zur Sicherstellung der Reserven. Frage: 5.4 Auf welchen frühest möglichen Termin können Sie diese Prämienerhöhung durchsetzen? Wie gehen Sie vor? Was muss grundsätzlich beachtet werden? Zeigen Sie den vollständigen Prämienerhöhungsprozess auf, und nennen Sie die gesetzlichen Grundlagen. 6 Prozess BAG, KVV Art. 92 Abs. 1ff (max. 3 ) Prozess Mitteilung der Prämie an die Versicherten, Fristen. KVG Art. 7 Abs. 2 (max. 3 ) Seite 8

9 Aufgabe 5: Gründung einer Krankenversicherung (Fortsetzung) Erweiterter Sachverhalt: Die neue Krankenversicherung versichert unter anderem eine grosse Anzahl Arbeitnehmende, welche sich weniger als 3 Monate in der Schweiz aufhalten. Über einen speziellen Kollektivvertrag, welcher von der normalen Kostenbeteiligung abweicht, wäre die Handhabung/Bearbeitung der Leistungsabrechnungen wesentlich einfacher (Problematik: Leistungsabrechnungen treffen meist nach Abreise der Versicherten bei der Versicherung ein). Frage: 5.5 Welche Lösung nach KVG ist möglich? Nennen Sie die massgebende Gesetzesgrundlage, und was muss dabei beachtet werden? 4 KVV Art. 103 Abs. 5 (3 ), keine besonderen Versicherungsformen möglich (1 Punkt). Seite 9

10 Aufgabe 6: Vertrauensarzt Sachverhalt: 7 Sie suchen für die neu gegründete Krankenversicherung einen Vertrauensarzt. Fragen: 6.1 Nennen Sie drei Grundsätze, damit der Arzt nach KVG als Vertrauensarzt tätig sein darf. 3 - KVG Art. 57 (nur Angabe Gesetzesartikel = 1/2 ) - Zulassung als Arzt, Art. 36 KVG - 5 Jahre Berufspraxis - Empfehlung der Ärztegesellschaft [Korrekturhinweis: Je Grundsatzangabe 1 Punkt, maximal 3 ] 6.2 Nennen Sie zwei Hauptaufgaben, die ein Vertrauensarzt nach KVG auszuüben hat. 4 - Überprüfen der Leistungspflicht nach KVG, Art. 57 Abs. 4 KVG - Prüfen der besonders kostspieligen Behandlungen (Diagnose und Behandlungsverfahren) - Prüfung eines allfälligen Vorbehalts bei der Taggeldversicherung - Kostengutsprache prüfen bei Rehaaufenthalten. [Korrekturhinweis: Je vollständige Angabe 2, max. 4 ] Seite 10

11 Aufgabe 7: Verfahren 2 Nennen Sie 2 Fälle, in denen das Bundesverwaltungsgericht bei Streitfällen aus dem KVG-Bereich zuständig ist Streitsachen bei der Genehmigung von kantonalen Verträgen. 2. Einspruch gegen Entscheide des BAG, wenn dieses als Aufsichtsbehörde gegen Versicherer Sanktionen verhängt. 3. Kontrolle von Beschlüssen des Bundes bezüglich der Prämien in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG). 4. Zulassung oder Preisfestsetzung bei Medikamenten der Spezialitätenliste (SL). [Korrekturhinweis; Pro richtige Antwort 1 Punkt, maximal 2 ] Seite 11

12 Aufgabe 8: Diverses 9 Kreuzen Sie bei den nachstehenden Aussagen an, ob diese zutreffen (richtig) oder nicht (falsch). 9 Für Mittel- und Gegenstände besteht in der OKP kein Tarifschutz. An den Rettungskosten beteiligt sich die OKP weltweit mit 50%, max. CHF pro Kalenderjahr. Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen, sind die Prämien je Wohnsitzstaat zu berechnen. Bei Mutterschaft sind sämtliche Leistungen von der Kostenbeteiligung befreit, welche im Zusammenhang mit der Schwangerschaft stehen. Für podologische Behandlungen (Fusspflege) sieht die OKP keine Leistungen vor. Die Versicherer müssen die Prämien der OKP derjenigen Personen, die eine Abredeversicherung nach UVG abgeschlossen haben, nicht reduzieren. Für die regionale Abstufung der Prämien ist der Wohnkanton der versicherten Person zuständig. Bei Todesfällen im Spital gelten die Aufenthalte immer als ambulant, sofern der Aufenthalt weniger als 24 Stunden dauerte. Das EDI kann auch Leistungen als Pflichtleistungen bezeichnen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit noch nicht erwiesen ist. Richtig Falsch [Korrekturhinweis: Pro korrekte Antwort 1 Punkt, pro falsche Antwort 1 Punkt Abzug] Seite 12