Repetition nach Prüfungsordnung 2006

Transkript

1 Prüfungsdauer 60 Minuten Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt) 16 Beilage(n) Keine Maximale Punktzahl 60 Erzielte Punkte Note Hinweise Schreiben Sie die auf sämtliche Blätter (Prüfung und allfällige Zusatzblätter). Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein offizielles Zusatzblatt, welches Ihnen auf Handzeichen zur Verfügung gestellt wird. Die blosse Nennung eines Gesetzes- oder Verordnungsartikels reicht nicht aus (ausser dies wird ausdrücklich erlaubt). Die Aufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Das Punktemaximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Teillösungen ergeben ebenfalls Punkte. Benutzen Sie Kugelschreiber, Filzstift oder Tinte (dokumentenecht, nicht radierbar, keine rote Farbe und kein Bleistift) zum Lösen der Prüfung. Die Experten/innen Datum Unterschriften Experte 1 Experte 2 Seite 1 (von 16)

2 Aufgabe 1: KVAG (4 Punkte) Kreuzen Sie die richtige(n) Antwort(en) an. Hinweis: pro Frage können mehrere Antworten zutreffend sein. Bei der Korrektur werden die korrekten Antworten pro Frage bewertet. 1.1 Wer genehmigt die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung? Die Finanzmarktaufsicht FINMA Das Bundesamt für Gesundheit BAG Die Aufsichtsbehörde Zuständige kantonale Stelle 1.2 Welche Aufgaben hat die Aufsichtsbehörde? Überwachung der Durchführung der sozialen Krankenversicherung Schützt die Versicherten vor Missbräuchen. Legt die Reserven der Krankenversicherer so fest, dass 15% der Einnahmen in die Reserven fliessen müssen. Überwacht die Einhaltung der Bestimmungen des KVAG, KVG und VVG. 1.3 Welche Voraussetzung muss eine Krankenversicherungsgesellschaft erfüllen, um eine Krankenversicherung betreiben zu können? Die Rechtsform einer Aktiengesellschaft, Genossenschaft, Verein oder Stiftung aufweisen. Über eine Organisation und Geschäftsführung verfügen. Den Sitz entweder in der Schweiz oder in einem EU-/EFTA-Staat haben. Die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG durchführen. 1.4 Was trifft auf das Finanzierungsverfahren der Krankenversicherer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu? Das Finanzierungsverfahren darf frei gewählt werden. Die Festlegung der Prämien erfolgt ausschliesslich durch die Versicherer. Die soziale Krankenversicherung muss nach dem Bedarfsdeckungsverfahren finanziert werden. Die soziale Krankenversicherung muss nach dem Umlageverfahren finanziert werden. Seite 2 (von 16)

3 : Hinweis zu den Korrekturen; pro richtiges Kreuz = 0.25 Punkte, alles korrekt = 1 Punkt, mehr wie gefragt oder alle angekreuzt = 0 Punkte 1.1 Wer genehmigt die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung? Die Finanzmarktaufsicht FINMA Das Bundesamt für Gesundheit BAG Die Aufsichtsbehörde Zuständige kantonale Stelle 1.2 Welche Aufgaben hat die Aufsichtsbehörde? Überwachung der Durchführung der sozialen Krankenversicherung Schützt die Versicherten vor Missbräuchen. Legt die Reserven der Krankenversicherer so fest, dass 15% der Einnahmen in die Reserven fliessen müssen. Überwacht die Einhaltung der Bestimmungen des KVAG, KVG und VVG. 1.3 Welche Voraussetzung muss eine Krankenversicherungsgesellschaft erfüllen, um eine Krankenversicherung betreiben zu können? Die Rechtsform einer Aktiengesellschaft, Genossenschaft, Verein oder Stiftung aufweisen. Über eine Organisation und Geschäftsführung verfügen. Den Sitz entweder in der Schweiz oder in einem EU-/EFTA-Staat haben. Die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG durchführen. 1.4 Was trifft auf das Finanzierungsverfahren der Krankenversicherer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu? Das Finanzierungsverfahren darf frei gewählt werden. Die Festlegung der Prämien erfolgt ausschliesslich durch die Versicherer. Die soziale Krankenversicherung muss nach dem Bedarfsdeckungsverfahren finanziert werden. Die soziale Krankenversicherung muss nach dem Umlageverfahren finanziert werden. Seite 3 (von 16)

4 Aufgabe 2: Kostenvergütungsprinzip (11 Punkte) Ausgangslage In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gibt es verschiedene Kostenvergütungsprinzipien. Aufgabe Welche Kostenvergütungsprinzipien gibt es? Nennen Sie diese sowie je ein Anwendungsbeispiel, und umschreiben Sie stichwortartig, wie diese funktionieren. tiers garant (Patient ist Schuldner) (1). Leistungserbringer schickt Rechnung an Patient, dieser zahlt sie an den Leistungserbringer und reicht sie zu Rückerstattung beim Krankenversicherer ein (1). Ambulante Arztbehandlung (1). tiers payant (Versicherer ist Schuldner) (1). Es ist möglich eine Vereinbarung zwischen Leistungserbringer und Versicherer abzuschliessen, die eine Direktzahlung vorsieht (1). Stationäre Leistungen sind immer tiers payant (1). tiers soldant (1); Patienten können ihren Anspruch gegenüber dem Versicherer dem Leistungserbringer abtreten (1). Sie müssen dazu eine Abtretungserklärung unterzeichnen (1). Die Vergütung erfolgt an den Leistungserbringer abzüglich KOBE (1). Überall möglich wo tiers garant gilt (1). Seite 4 (von 16)

5 Aufgabe 3: Prämie / Wechsel des Versicherers (14 Punkte) Aufgabe 3.1 (10 Punkte) Alois Peterhans, 47-jährig, bezahlt für seine Grundversicherung mit ordentlicher Franchise ohne Unfall monatlich CHF Er will nun Prämien sparen und will so schnell wie möglich seine Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung senken, indem er die zweithöchste Wahlfranchise in Kombination mit dem Hausarztmodell abschliessen möchte. Dies lässt er sich am von Ihnen berechnen. Nutzen Sie dazu die Tabelle auf der nächsten Seite. Angaben für Berechnung 47-jähriger Alois Peterhans, angestellt 100% Pensum, mit wählbarer Franchise CHF in Kombination mit einem Hausarztmodell Prämie ohne Unfall CHF Wählbare Franchise CHF Der Versicherer gewährt den maximal gesetzlich möglichen Rabatt. Rabatt für Hausarztmodell 12% Rabatt für Unfallsistierung Der Versicherer gewährt den maximal gesetzlich möglichen Rabatt. Seite 5 (von 16)

6 Tabelle für Berechnung Prämie (Aufgabe 3.1) Schritt Lösungsweg Seite 6 (von 16)

7 Zuerst muss die Ausgangsprämie mit Unfall berechnet werden: (CHF : 93) x 100 = CHF (2) Aus dieser Ausgangsprämie werden ihm die Rabatte berechnet CHF Rabatt wählbare Franchise 2' ( =1700x70%=1190:12=99.17) CHF (2) Rabatt Hausarztmodell (12% von = 46.45) CHF (2) Prämie mit Unfall CHF Rabatt Unfalldeckung (7% von = 16.91) CHF (2) Total Prämie ohne Unfall und mit WF 2' und Hausarztmodell = CHF (2) Aufgabe 3.2 (4 Punkte) Das Angebot überzeugt Alois Peterhans und er möchte so schnell wie möglich zu diesem Krankenversicherer wechseln. Zeigen Sie Alois Peterhans auf, wie er vorgehen muss, damit er beim Wechsel zu einem anderen Versicherer nahtlos versichert ist. Welche Termine und Fristen muss er einhalten? Kündigungsfrist drei Monate (1) auf Ende Dezember (1) möglich. Korrekturhinweis: Kalendersemester auch gelten lassen Sollte ihm die Prämie neu mitgeteilt werden (in der Regel erfolgt das bei Prämienerhöhungen), kürzere Frist von 1 Monat (1) auf das Ende des Monats, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht (1). Seite 7 (von 16)

8 Aufgabe 4: Versicherungspflicht bei Auslandaufenthalt (4 Punkte) Ausgangslage Die 28-jährige Paula Lindenhof ist im Kanton Glarus aufgewachsen. Sie macht gerade ein Zweitstudium an der ETH in Zürich und wohnt auch in Zürich. Sie will ihr Studium nun in Deutschland fortführen. Sie weiss noch nicht, wie lange das Studium dauert; sicher aber zwei Jahre. Nach dem Studium plant sie in die Schweiz zurückzukehren. Aufgabe Kann Paula Lindenhof die obligatorische Krankenpflegeversicherung in der Schweiz weiterführen? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. Ja (1). Es handelt sich um ein Studium (1), sie hat nicht die Absicht, sich dauernd in Deutschland aufzuhalten (1). Sie behält ihren Wohnsitz in der Schweiz (1). Seite 8 (von 16)

9 Aufgabe 5: Leistungsabrechnung (10 Punkte) Ausgangslage Walter Meier ist 40-jährig, alleinstehend und wohnt im Kanton Graubünden. Er hatte sowohl im 2015 wie auch im 2016 ausschliesslich die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) abgeschlossen. Da er der Ansicht war, mit der ordentlichen Franchise im 2015 zu viel Prämien zu zahlen, wechselte er für 2016 auf die Wahlfranchise von CH 1' Walter Meier ist mit einem 80%-Pensum bei einer Schreinerei angestellt. Sie erhalten von Walter Meier folgende Rechnungen zur Zahlung (chronologische Reihenfolge, Leistungen im Jahr der Rechnungsstellung). Rech.- Nr. Leistung Betrag in CHF : Chiropraktik (Rückenschmerzen, Krankheit) CHF : Apotheke (Krankheit; Medikamente der Spezialitätenliste) : Rettung mit Helikopter nach Skiunfall auf der Lenzerheide (Kanton Graubünden) CHF CHF : Kantonsspital Graubünden (Skiunfall, 4 Tage) CHF : Kantonsspital Graubünden (Skiunfall, 5 Tage) CHF : Arzt (Rückenschmerzen, Krankheit), CHF : Physiotherapie (Rückenschmerzen, Krankheit) : Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRI), Krankheit : Kantonsspital Graubünden (Rückenschmerzen, Krankheit, 12 Tage) CHF CHF CHF : Badekur (14 Tage, Krankheit) CHF Aufgabe Erstellen Sie die Leistungsabrechnungen, und füllen Sie die nachstehende Tabelle aus. Gehen Sie davon aus, dass sämtliche Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Hinweis In der Tabelle muss immer ein Frankenbetrag (auch wenn CHF 0.--) eingetragen werden. Felder ohne Frankenbeträge werden als falsch korrigiert. Bei der Korrektur werden die korrekten Angaben pro Zeile bewertet. Seite 9 (von 16)

10 2015 Nr. 1 Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Kosten zu Lasten Walter Meier Nr. 5 Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Kosten zu Lasten Walter Meier Seite 10 (von 16)

11 : 2015 Nr. Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Kosten zu Lasten Walter Meier (1) (1) (1) (1) 2016 Nr. Brutto Betrag (Rechnung) Franchise Selbstbehalt Spitalbeitrag Kosten zu Lasten Walter Meier 5 3' (1) (1) (1) 8 1' (1) 9 7' (1) 10 1' (1) Seite 11 (von 16)

12 Aufgabe 6: Versicherungspflicht (5 Punkte) Ausgangslage Gemäss KVG können sich einige Personen obligatorisch OKP versichern, weitere können sich von der Versicherungspflicht befreien, andere wiederum können sich auf Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellen und schliesslich gibt es Personen, die sich wegen unterschiedlicher Gründe nicht OKP versichern können. Aufgabe Wie sind die folgenden Personen dem KVG unterstellt? Kreuzen Sie die richtige Aussage an. obligatorisch auf Gesuch hin vers. auf Gesuch befreit nicht möglich 66-jähriger Schweizer hat 15 Jahre in Frankreich und 30 Jahre in der Schweiz gearbeitet. Nun lebt er als Pensionierter in Italien. Er bezieht auch eine Rente aus der Schweiz. In die Schweiz entsandter Amerikaner, arbeitet und wohnt in Basel. Schweizer, wohnt und arbeitet in Paris. Er erhält aus der Schweiz eine IV-Rente. Pensionierter Doppelbürger (Schweizer und Russe) mit dauerndem Wohnsitz in Moskau. Französischer Grenzgänger wohnt in Frankreich und arbeitet 100 % in Genf in einem amerikanischen Unternehmen. Asylsuchende und Personen, für welche die vorläufige Aufnahme verfügt worden ist. Ausländischer Diplomat arbeitet als Botschafter in Bern und wohnt im Berner Oberland. Bosnier, wohnt in Mailand und arbeitet als Grenzgänger in Lugano. Deutscher Student hält sich im Rahmen eines Aus- und Weiterbildungsprogramms in der Schweiz auf. Peter Meier wohnt und arbeitet in Luzern. Seite 12 (von 16)

13 : obligatorisch auf Gesuch hin vers. auf Gesuch befreit nicht möglich 66-jähriger Schweizer hat 15 Jahre in Frankreich und 30 Jahre in der Schweiz gearbeitet. Nun lebt er als Pensionierter in Italien. Er bezieht auch eine Rente aus der Schweiz. (X) X In die Schweiz entsandter Amerikaner, arbeitet und wohnt in Basel. (X) X Schweizer, wohnt und arbeitet in Paris. Er erhält aus der Schweiz eine IV-Rente. X Pensionierter Doppelbürger (Schweizer und Russe) mit dauerndem Wohnsitz in Moskau. X Französischer Grenzgänger wohnt in Frankreich und arbeitet 100 % in Genf in einem amerikanischen Unternehmen. (X) X Asylsuchende und Personen, für welche die vorläufige Aufnahme verfügt worden ist. X Ausländischer Diplomat arbeitet als Botschafter in Bern und wohnt im Berner Oberland. X Bosnier, wohnt in Mailand und arbeitet als Grenzgänger in Lugano. X Deutscher Student hält sich im Rahmen eines Aus- und Weiterbildungsprogramms in der Schweiz auf. (X) X Peter Meier wohnt und arbeitet in Luzern. X Seite 13 (von 16)

14 Aufgabe 7: Versicherungspflicht (6 Punkte) Ausgangslage Karin Kaiser reiste vor 8 Jahren aus der Schweiz aus, um in Australien zu wohnen und zu arbeiten. Am reiste sie wieder in die Schweiz zurück, beantragte und erhielt am gleichen Tag den Wohnsitz in Bern. Am wurde sie notfallmässig ins Kantonsspital überwiesen. Bei der Patientenanmeldung wurde festgestellt, dass Karin Kaiser nicht obligatorisch krankenpflegeversichert ist. Sie teilte mit, dass sie seinerzeit vollständig vergessen hatte, sich zu versichern. Sie kann sich noch gut erinnern, dass der Mitarbeiter der Einwohnerkontrolle ihr explizit sagte, sie solle sich noch in der gleichen Woche bei einem Krankenversicherer versichern. Sie versicherte sich am bei der regionalen Krankenkasse. Aufgabe 7.1 (1 Punkt) Ab wann ist Karin Kaiser obligatorisch krankenpflegeversichert, wenn die regionale Krankenkasse für ihren Beitritt sogar noch einen Prämienzuschlag in Rechnung gestellt hat? Wohnsitznahme, am Drei Monate nach Wohnsitznahme, am Ab Spitalaufenthalt, Ab Unterschrift beim Krankenversicherer, Wohnsitznahme, am Drei Monate nach Wohnsitznahme, am Ab Spitalaufenthalt, X Ab Unterschrift beim Krankenversicherer, Aufgabe 7.2 (3 Punkte) Wer bezahlt die Kosten der Behandlung vom 25. September 2017, wenn Karin Kaiser einen Prämienzuschlag für ihren Beitritt bezahlen muss? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. Sie selber (1). Der Prämienzuschlag garantiert ihr keine rückwirkende Deckung (1). Er gilt nur als Busse für den verspäteten Beitritt (1). Seite 14 (von 16)

15 Aufgabe 7.3 (2 Punkte) Ab wann bezahlt sie die Prämie? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. Ab dem (1). Seit 2015 sind die Prämien teilbar und sie werden auf den Tag genau in Rechnung gestellt (1). Seite 15 (von 16)

16 Aufgabe 8: zugelassene Leistungserbringer (6 Punkte) Aufgabe 8.1 (3 Punkte) Nennen Sie sechs verschiedene Leistungserbringer, die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbringen dürfen. Art. 35 Abs. 2 KVG Ärzte Apotheker Chiropraktoren Hebammen Laboratorien Spitäler Pro korrekt genanntem Leistungserbringer 0.5 Punkte Aufgabe 8.2 (3 Punkte) Es gibt Leistungserbringer, die ihre Leistungen nur aufgrund einer ärztlichen Verordnung oder Anordnung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausführen dürfen. Nennen Sie sechs solche Leistungserbringer. Apotheker Labor Physiotherapeut Ergotherapeut Logopäde Spitex Pro korrekt genanntem Leistungserbringer 0.5 Punkte Seite 16 (von 16)