Langzeitpflege im KVG Wir stark sind die Krankenversicherer betroffen?

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1 Langzeitpflege im KVG Wir stark sind die Krankenversicherer betroffen? Zürich, 11. Dezember 2018 Dr. med. Luca Emmanuele EMBA UZH Leiter Einkaufsmanagement Leistungen CSS Versicherung CSS Versicherung - INTRAS - ARCOSANA

2 CSS und Pflegebereich Grundversicherung Gemäss KVG- und KLV-Bestimmungen Zusatzversicherung Ergänzung zu OKP- Leistungen Hilfsmittel (z.b. Badelift, Gehhilfen, Antidekubitusmatratze) Hilfe und Pflege zu Hause Unterstützung der Pflege zu Hause durch Familienangehörige Angebote und Dienstleistungen Persönliche Patientenbegleitung Unterstützung nach einem Spitalaufenthalt Abstimmung mit involvierten Ärzten und Institutionen 1:1-Begleitung durch Fachpersonal (ehem. Pflegefachkräfte) kostenlos und freiwillig OKP Beteiligung Versicherte, Restfinanzierung Kantone Deckung gem. VVG- Produkte VVG 2

3 CSS-Leistungsdaten Pflegeheim 15'000 14'500 Bruttoleistungen Pflege CSS-Versicherte '000 Anzahl CSS- Patienten 14' ' '500 13'000 12'500 12' '000 11' ' '500 10' ' '000 Bruttoleistungen pro CSS-Patient Bruttoleistungen absolut (in Mio.) 3

4 CSS-Leistungsdaten Spitex 4'600 Bruttoleistungen Spitex CSS-Versicherte '000 Anzahl CSS- Patienten 4' '000 4' '000 4' '000 3' '000 3' '000 3' '000 Bruttoleistungen pro CSS-Patient Bruttoleistungen absolut (in Mio.) 4

5 Leistungsdaten CSS 2017 KVG-Bruttoleistungen CSS in Mio. (Total Mio.) Medikamente Arzt Labor Arznei Spital ambulant Physiotherapeut übrige Leistungen Arzt ambulant 1' Pflegeheim/Spitex Medikamente Apotheke Spital stationär 1' Spital ambulant

6 Leistungsprüfung und Leistungscontrolling Audit Pflege Leistungsprüfung Grundlagen KVG und Administrativverträge Interne Informationsaufbereitung Vorankündigung Leistungserbringer Überprüfung WZW vor Ort (Pflegedokumentation) Feedback-Gespräch Schriftliche Stellungnahme CSS Klärung offener Punkte und weiteres Vorgehen Reguläre Leistungsprüfung Prüfung Versicherten- und Rechnungsdetails Vergleich Verordnung Rechnung 6

7 Qualitätssicherung Assessments vor Ort Assessments Zielbild Qualitätssicherung im Namen und für CSS- Versicherte Inhaltlich weitergehend als Audit Pflege Hygiene Personal Infrastruktur Qualitätsindikator Beurteilung Zusammenarbeit Identifikation für weitergehende Partnerschaft / Vorhaben Transparenz Öffentliche Verfügbarkeit valabler Q-Informationen (CSS QualiCheck) Befähigung Patienten Selbstverantwortung stärken 7

8 Ambulant vor Stationär Erfahrungen aus der Akutsomatik Inhalte und Umsetzung Wirkung ( Herausforderungen) Kantonale «13-er Liste» Liste BAG (6 Gruppen von Eingriffen) Differenzierte Umsetzung bei Leistungserbringer Kunden (VVG-Bereich) Patienten Versicherer Leistungserbringer Kosten (ambulant und stationär) 8

9 Angebotsentwicklung (1/2) Attraktivität Für Kunden und Patienten Entlang von Bedürfnissen und nicht entlang von Strukturen Für Krankenversicherer Neue Inhalte bestehende Versicherungsprodukte Neue Versicherungsprodukte Für med. Fachpersonal und Institutionen Vernetzung Vernetzte Versorgungssysteme Vernetzung der Leistungserbringer und Dienstleister Vernetzung von Informationen und Leistungen 9

10 Angebotsentwicklung (2/2) Herausforderungen Konzeption Existierende Leistung muss versichert werden können Ambulante oder stationäre Angebote? Attraktivität am Markt VVG-Angebote Underwriting Gesund bei Abschluss vs. Zuschläge für Alter und Morbidität Ausarbeitung neuer Modelle Gemeinsame Entwicklung Leistungserbringer und Versicherer Neue Finanzierungsmodelle «Experimentierartikel» (Pauschalen, Pay4Performance, Outcome-based Pricing, weitere) 10

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