Bekämpfung Versicherungsmissbrauch in der CSS Versicherung

Transkript

1 Bekämpfung Versicherungsmissbrauch in der CSS Versicherung Luzern, Dieter Siegrist, Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch CSS Versicherung - INTRAS - ARCOSANA

2 Krankenkassen-Missbrauch, ein Thema in der Schweiz und im Ausland / Dieter Siegrist, Leiter BVM 2

3 Umfrage der Aargauer Zeitung / Dieter Siegrist, Leiter BVM 3

4 Bericht der Aargauer Zeitung / Dieter Siegrist, Leiter BVM 4

5 Fälschung von Arztrezepten 5

6 Fälschung von Arztrezepten Interne Auswertungen der CSS ergaben sehr hohen Bezug eines überdurchschnittlich teuren Opiates während längerer Zeit! Das Medikament wurde vom Spital zur Schmerztherapie verordnet.»das Medikament enthält den Wirkstoff Fentanyl, ein starkes Schmerzmittel, das als Opioid bezeichnet wird und von welchem man schnell abhängig wird.» 6

7 Folge der ungenügend kontrollierten Verordnung von Opiaten in Schmerztherapie Der Patient wurde von diesem Medikament abhängig. Der verordnende Arzt habe nichts bemerkt!? Wegen des steigenden Bedarfs (Drogenabhängigkeit) begann der Patient viele Verordnungen zu fälschen (Unterschriften). Mit forensischer Unterschriftsprüfung konnten die Fälschungen bewiesen werden. 7

8 Fälschung von Unterschriften Erkenntnisse und Folgen Die versicherte Person ist selbst Arzt. Das Medikament wurde vom Spital für ca. CHF tatsächlich verordnet und zusätzlich für ca. CHF mit Fälschungen bezogen (total rund CHF ). Strafverfahren eingeleitet, Person wurde fristlos entlassen Urteil: Wegen Betrug, Urkundenfälschung und Widerhandlung Betäubungsmittelgesetz zu Geldstrafe (180 Tagessätze) bzw. CHF verurteilt 8

9 Datenschutz versus Überprüfbarkeit Bei verordneten Medikamenten sieht die Krankenversicherung keine Diagnosen! Trotz Verordnung dieses Medikaments hätte es nicht über die OKP (Ordentliche Krankenkassenprämie) entschädigt werden dürfen (bei «Opiat-Medikament» fehlende Diagnose Onkologie/Krebs = fehlende Zulassung für die Schmerztherapie). Versicherte Person will zurückzahlen Verfügung erlassen Mitverantwortung des verordnenden Spitales wird geprüft Prozessabläufe in der CSS werden überprüft und angepasst 9

10 Abklärungen in Russland Innerhalb von 5 Monaten gingen zwei Spitalrechnungen bei der CSS ein. Nebst den Rechnungen gingen auch detaillierte Arztberichte über längere Spitalaufenthalte ein. Die kyrillisch Schrift ist für uns schwierig zu lesen. Trotzdem ergaben sich Zweifel aus den Rechnungen. Die Übersetzung ergab weitere Differenzen. Abklärungen in einem staatlichen Spital in Russland brachten das Folgende zu Tage: 10

11 Abklärungen in Russland Echte Rechnungen waren um ein Vielfaches tiefer! Es waren nur ambulante Behandlungen. Kein Spitalaufenthalt, wie im ausführlichen Bericht festgehalten! Falsche Rechnungen RUB Echte Rechnungen: RUB (RUB ) Anstatt ca. CHF nur ca. CHF

12 Rückzahlung Spitalrechnungen aus Russland Der Kunde akzeptiert die Leistungsablehnung der zweiten Rechnung. Er bezahlt die erste Rechnung zurück. Kunde hat bereits CHF überwiesen. Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation wird der Rest in Raten zurück bezahlt. Vereinbarung unterzeichnet (nachdem er sich mit seinem Anwalt besprochen hatte). 12

13 Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage Einmannbetrieb: Der Inhaber war bereits bis 2013 ca. zwei Jahre lang arbeitsunfähig. Seit Februar 2015 bereits wieder % arbeitsunfähig (AUF). Monatliche Leistungen von CHF bei 100 % AUF, bis zum Ende der Taggeldleistungen noch ca. CHF IV-Anmeldung war bereits erfolgt Hinweise, dass der Betrieb trotz AUF weitergeführt wird Prüfung der medizinischen Unterlagen weitere Zweifel 13

14 Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage Option Observation gemäss BGE-Entscheid objektiv geboten Erneute Prüfung: Können wir die Abklärungen auch ohne diesen Eingriff in die Persönlichkeitsrechte durchführen? Entscheid: Kontrolle vor Ort und Gespräch mit Kunde 14

15 Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage Situation in der Garage: Oldtimerrestaurationen waren offensichtlich in Bearbeitung Versicherter würde nur administrative Arbeiten machen Kollege mache die mechanischen Arbeiten unter Anleitung an 2-3 Tagen jeweils während ca. 6 7 Stunden. Lohnbelege konnten keine vorgewiesen werden. Der Kollege bezieht zu 100% eine Arbeitslosenentschädigung. Der Kollege gab schliesslich zu, dass er dem Versicherungsnehmer nur ab und zu helfe, wenn dieser eine dritte oder vierte Hand benötige. 15

16 Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage Damit konfrontiert ging der Versicherte zu seinem Arzt und vereinbarte mit diesem, dass er wieder zu 100 % mit der Arbeit beginnen werde. Einsichtiger Kunde: Die Leistungen wurden im Einverständnis mit dem Kunden rückwirkend eingestellt. Der Vertrag wurde aufgrund betrügerischer Anspruchsbegründung gekündigt. (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Art. VVG 40) 16

17 Wie viel Missbrauch gibt es? Schweizerischer Versicherungsverband schätzt ca. 10 % Sozialversicherungen haben schon 1 % % genannt Studie der Munich Re über Deutsche Krankenkassen schätzt ca. 10 % der Versicherungsleistungen (Es handelt sich aber immer nur um Schätzungen!) Insgesamt gehen wir davon aus, dass die grosse Mehrheit der Versicherten und Leistungserbringer ehrlich und korrekt sind. Genau dieser grossen Mehrheit der ehrlichen Menschen in der Schweiz sind wir es schuldig gegen Versicherungsmissbrauch vorzugehen. 17

18 Datenschutz versus Aufdeckung von Missbrauch oder sogar Betrug Ein Alternativ-Therapeut und seine Partnerin rechnen regelmässig dieselben Leistungen bei verschiedenen Versicherungen doppelt oder sogar dreifach ab (VVG): Wie kann das ohne Austausch der Daten abgeklärt werden? Einige Kunden einer Krankenversicherung reklamieren, weil der neue Hausarzt für dieselben Leistungen (OKP) viel teurere Rechnungen ausstellt! Mit dem gleichen Kundenstamm pro Jahr ca. drei Mal mehr als sein Vorgänger (Umsatz 0.5 bzw. 1.5 Mio.) Macht er das nicht auch noch bei anderen Krankenversicherungen? Wer bezahlt die Zeche, wenn man diese Leistungserbringer einzig bei einer Krankenversicherung stoppt, sie aber bei den anderen weitermachen können (Risikoausgleich, zahlbare Prämien)? 18

19 CSS - Statistik Einsparungen CSS 3'000'000 3'670' CHF pro Jahr 19

20 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit Dieter Siegrist, Leiter BVM