Ist ein Testament vorhanden? Ja Nein (wenn ja wo ist es hinterlegt?)

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1 Vorsorgevertrag Bitte überprüfen Sie alle Angaben und senden Sie danach den unterschriebenen Vertrag per Fax oder an uns zurück. Fax / Abschied-Bestattungen@t-online.de Angaben zum Vorsorgeberechtigten Name: Straße: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ausgeübter Beruf : Krankenkasse: Rentenkasse: Vorname: PLZ, Ort: Ausweisnummer: Geburtsort: Konfession: Staatsangehörigkeit: Konfession: Krankenvers.-Nr.: Rentenvers.-Nr.: Anzahl der Kinder: davon minderjährig: Anschrift der Kinder: Hochzeitsdatum: Ort der Eheschließung: Name des Ehepartners: Pflichtangaben für das Nachlassgericht (bitte ankreuzen) Ist Grundbesitz vorhanden? Ja Nein Ist ein Testament vorhanden? Ja Nein (wenn ja wo ist es hinterlegt?) Sterbeurkunden: (eine Sterbeurkunde ist im Angebot enthalten) Anzahl der zusätzlich benötigten Sterbeurkunden:

2 Unterlagen: Für die Beurkundung des Sterbefalls durch das zuständige Standesamt werden folgende Originale benötigt: Gültiger Personalausweis/Reisepass Geburtsurkunde (bei Ledigen und Minderjährigen) Geburtsurkunde und Heiratsurkunde oder Stammbuch (bei Verheirateten) Geburtsurkunde, Heiratsurkunde und Scheidungsurteil oder Familienbuchauszug mit Scheidungsvermerk (bei Geschiedenen) Lebens-, Sterbegeld- oder ggf. Unfallversicherungspolice mit den letzten Beitragsquittungen (falls vorhanden) Testament oder Hinterlegungsschein für Amtsgericht oder Notar Bestattungsvorsorgevertrag und Grabstellennachweis (falls vorhanden) Bitte stellen Sie die Dokumente zusammen und bewahren Sie sie mit diesem Vertrag auf. Willenserklärung: Es ist mein Wille, dass ich nach meinem Tode feuerbestattet werde. Ort, Datum Hiermit wird folgende Bestattung beauftragt: (bitte wählen Sie das entsprechende Angebot für das Bundesland aus, in dem sich Ihr Wohnort befindet) Bestattungsart: Preis: Anmerkungen: Die Bestattung soll, wie von mir beauftragt, von Bestattungshaus Abschied durchgeführt werden. Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen von Bestattungshaus Abschied gelesen und akzeptiert. Bei meinem Tod ist Bestattungshaus Abschied sofort zu verständigen. Ort, Datum

3 Vollmacht - BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN Ich, der/die Unterzeichner/in, habe Bestattungshaus Abschied mit der Durchführung meiner Bestattung beauftragt. Bestattungshaus Abschied ist bevollmächtigt, sämtliche für die Bestattung erforderlichen Formalitäten zu erledigen und für diesen Zweck Untervollmachten zu erteilen. Diese Vollmacht ist über meinen Tod hinaus gültig. Name / Vorname: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Tel.: Ausweis-Nr.: Ort/Datum:

4 Allgemeine Geschäftsbedingungen gültig ab Durch die allgemeinen Geschäftsbedingungen werden die Geschäftsbeziehungen zwischen dem Kunden und dem Bestattungshaus geregelt. Sie gelten für alle künftigen Aufträge des Auftraggebers. Abreden der vorliegenden AGB müssen in jeden Fall schriftlich erfolgen. Auftragsannahme Ein Auftrag kommt erst nach dem vollständigen Einreichen aller Vertragsunterlagen und ihre Annahme durch das Bestattungshaus zustande. Eine Auftragserteilung zur Kremation gilt aufgrund der unterschiedlichen Bestattungsgesetze der Länder, erst nach Ablauf von 48 Stunden als angenommen. Die Überführung des Verstorbenen in die notwendige Kühlung und die weiteren Abläufe sind davon nicht betroffen. Der Vertrag ist erst nach Unterzeichnung durch beide Vertragsparteien rechtskräftig. Gerichtsstand Erfüllungsort ist der Betriebssitz des Bestattungshauses in Seehausen. Gerichtsstand ist das Amtsgericht Stendal. Bezahlung 1. Die vereinbarte Vergütung ist mit Rechnungserstellung innerhalb von 7 Kalendertagen ohne Abzug zu begleichen 2. Sofern eine Einzugsermächtigung erteilt wurde, wird diese mit Rechnungsstellung wirksam und erlischt automatisch nach Bezahlung. 3. Bei Zahlungsverzug durch den Auftraggeber werden Verzugszinsen von 4% berechnet, ferner sind sämtliche Mahn und Inkassokosten zu ersetzen. Für jede Mahnung berechnet das Bestattungshaus 5,00 4. Die Nichteinhaltung der Zahlungsbedingungen oder Umstände, welche dem Bestattungshaus nach dem Vertragsabschluß bekannt werden und die begründete Zweifel an der Zahlungsfähigkeit des Auftraggebers aufkommen lassen, haben den sofortigen Rücktritt von Auftrag durch das Bestattungshaus bzw. die sofortige Fälligkeit der entstehenden Forderungen zur Folge

5 5. Beim Inkasso abgetretener Sterbegeld- oder sonstiger Ansprüche gegen Versicherungen, Krankenkassen und Dritte oder Unstimmigkeiten innerhalb einer Erben- oder sonstigen Gemeinschaft handelt das Bestattungshaus ausschließlich im Auftrag und auf Rechnung und Gefahr des Auftraggebers. Der Auftraggeber als Vertragspartner ist für eine reibungslose und vollständige Begleichung des vereinbarten Honorar verantwortlich. 6. Eine Aufrechnung und eine Geltendmachung von Versicherungssummen oder anderen Beträgen ganz oder teilweise nicht, so hat der Auftraggeber den fehlenden Betrag auf Anforderung von Bestattungshaus nachzuzahlen. Kündigung Die Kündigung des Vertrages durch den Auftraggeber bedarf der Zustimmung des Bestattungshauses, sofern das Gesetz nichts anderes vorsieht. Kündigt der Auftraggeber den Vertrag oder wird die Bestattung in Folge eines Umstandes, den das Bestattungshaus nicht zu vertreten hat, kann das Bestattungshaus eine Gebühr von 25% der vereinbarten Vergütung plus Kosten für Aufwendungen, die nach Vertragsbeginn entstanden sind, erheben. Sonstiges 1. Das Bestattungshaus ist befugt, Bonitätsauskünfte einzuholen. Es ist berechtigt entsprechende Zahlungsbedingungen festzulegen und zu jeder Zeit vom Auftrag zurückzutreten. 2. Das Bestattungshaus ist berechtigt mit der Durchführung der Bestattung und aller vereinbarten Nebenleistungen ein anderes Bestattungsunternehmen oder Erfüllungsgehilfen zu beauftragen.